影響急診科膿毒癥患者預后的危險因素及其對策分析

鮑華玲 徐海燕 林儂姆 孫偉

[摘要] 目的 探討急診科膿毒癥患者的預后轉歸及其相關危險因素，并提出對策和措施。方法? 選取2017年1月至2020年8月浙江省臺州醫院急診科收治的277例膿毒癥患者進行回顧性分析，依據預后情況將其分為存活組203例和死亡組74例;分析急診科膿毒癥患者的病死率，采用單因素比較法和多因素逐步logistic回歸法分別篩選影響膿毒癥患者預后死亡的危險因素，篩選的因素主要包括性別、年齡、高血壓、糖尿病、心腦血管疾病、APACHEⅡ評分、SOFA評分、器官衰竭數、機械通氣、CRRT治療、中心靜脈置管、使用血管活性藥物、應用激素、C-反應蛋白、PCT、血肌酐等。 結果 急診科277例膿毒癥患者的病死率為26.71%（74/277）;多因素結果顯示，年齡（OR=2.983）、APACHEⅡ評分（OR=2.392）、器官衰竭數（OR=4.683）、CRRT治療（OR=3.557）、C-反應蛋白（OR=3.732）、PCT（OR=2.601）等均為急診科膿毒癥患者預后死亡的高危因素。結論? 急診科膿毒癥患者具有較高的預后病死率，而且影響其預后死亡的危險因素較多，根據預后特點及其高危因素，應早發現、早診斷、早治療膿毒癥，降低死亡率，改善預后。

[關鍵詞] 膿毒癥;急診科;預后;危險因素

[中圖分類號] R631? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2022）11-0001-04

[Abstract] Objective To explore the prognosis and related risk factors in patients with sepsis in the emergency department， and to propose countermeasures. Methods A total of 277 patients with sepsis admitted to the emergency department of our hospital from January 2017 to August 2020 were selected for retrospective investigation. They were divided into the survival group （n=203） and the death group （n=74） according to the prognosis. The mortality rate of patients with sepsis in the emergency department was analyzed. Single-factor comparison and multi-factor stepwise logistic regression were used to screen the risk factors influencing the prognosis of death in patients with sepsis. The screened factors mainly included gender， age， hypertension， diabetes， cardiocerebrovascular disease， APACHE II score， SOFA score， number of organ failure， septic shock， mechanical ventilation， CRRT treatment， central venous catheterization， use of vasoactive medications， application of hormones， C-reactive protein， PCT， blood creatinine and other factors. Results The mortality rate of 277 sepsis patients in the emergency department was 26.71% （74/277）. The multi-factor analysis showed that age （OR=2.983）， APACHE II score （OR=2.392）， number of organ failure（OR=4.683）， CRRT treatment （OR=3.557）， C-reactive protein （OR=3.732）， and PCT （OR=2.601） were all high-risk factors for the prognosis of death in patients with sepsis in the emergency department. Conclusion Patients with sepsis in the emergency department have a high prognostic mortality rate， and there are many risk factors influencing the prognosis of death. Considering the prognostic characteristics and high-risk factors， early detection， early diagnosis， and early treatment of sepsis should be implemented to reduce mortality and improve the prognosis.8F6B410A-37BC-4324-AF34-8648020BCCA8

[Key words] Sepsis; Emergency department; Prognosis; Risk factors

膿毒癥是由于感染所引起的全身性炎癥反應綜合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS），可引起人體生理、病理、生化異常等反應，嚴重者可發展為嚴重性膿毒癥、感染性休克等[1]，從而引起多器官功能障礙（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）和衰竭而誘發死亡，病死率高達28%～50%[2]，嚴重影響患者的預后和生命健康安全。膿毒癥是急診科重癥監護中心（intensive care unit，ICU）最為常見的疾病之一，也是引起急診科死亡的重要病因，感染多來自肺部、泌尿系統、腹腔、血液、皮膚黏膜組織等，由一種病原菌或混合菌所致的膿毒癥或感染性休克，而血流感染所引起的后果則更為嚴重，盡管廣泛使用呼吸機支持、血液凈化、膜肺氧合、強效抗菌藥物等技術支持[3]，但膿毒癥所引起的病死率仍居高不下。因此，有必要尋找簡單且有效的指標判斷患者的預后，對臨床提高膿毒癥的救治成功率具有重要的臨床意義。本研究對急診科277例膿毒癥患者的預后情況及其相關影響因素進行分析，并提出對策和措施，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

選取2017年1月至2020年8月浙江省臺州醫院急診科277例膿毒癥患者。納入標準[4]：①符合膿毒癥第3版的診斷標準[5];②年齡≥18周歲;③住院時間≥3 d;④調查資料完整。排除標準[6]：①有急性傳染性疾病、自身免疫性疾病、惡性腫瘤者等;②入院2 d內死亡者;③存在嚴重的心內分流者;④自動放棄治療出院者。277例膿毒癥患者中，男175例，女102例;年齡29～90歲，平均（65.71±9.64）歲;原發性疾病：肺部感染180例，泌尿系統感染34例，血液系統感染15例，術后感染10例，重癥胰腺炎8例，其他感染30例;基礎疾病：高血壓90例，糖尿病41例，心腦血管疾病45例，慢性阻塞性肺疾病26例;根據患者病情預后轉歸情況將其分為死亡組74例和存活組203例。

1.2方法

檢索國內外文獻期刊數據庫，篩選有關膿毒癥的預后轉歸及其相關影響因素密切相關的文獻[2，4，6]。根據文獻資料設計《影響膿毒癥患者預后轉歸及其危險因素調查表》，該調查表主要收集的資料包括患者的性別、年齡、文化程度、體質量指數（body mass index，BMI）、原發性疾病（肺部感染、泌尿系統感染、血液系統感染、術后感染、重癥胰腺炎、其他感染）、基礎疾病（高血壓、糖尿病、心腦血管疾病、慢性阻塞性肺疾病、其他）、急性生理與慢性健康評分（acute physiology and chronic health evaluation，APACHEⅡ）、序貫器官衰竭評分（sepsis-related organ failure，SOFA）、器官衰竭數、機械通氣、中心靜脈置管、連續性腎臟替代治療（continuous renal replacement therapy，CRRT）、使用血管活性藥物、應用激素、C-反應蛋白、降鈣素原（procalcitonin，PCT）、血肌酐、預后轉歸情況等。

1.3 統計學方法

應用SPSS 22.0統計學軟件進行數據分析，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗;計數資料以[n（%）] 表示，采用χ2檢驗;多因素篩選采用logistic回歸分析;P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 影響急診科膿毒癥患者預后單因素分析

277例膿毒癥患者進行回顧性分析，其預后死亡74例，預后死亡率為26.71%。兩組間年齡、心腦血管疾病、APACHEⅡ評分、SOFA評分、器官衰竭數、機械通氣、CRRT治療、使用血管活性藥物、應用激素、C-反應蛋白、PCT、血肌酐等因素比較，差異有統計學意義（P<0.05），而兩組間性別、高血壓、糖尿病、中心靜脈置管比較，差異無統計學意義（P>0.05）。見表1。

2.2 影響急診科膿毒癥患者預后的多因素分析

以患者是否發生預后死亡為應變量（Y存活組=0，Y死亡組=1），將表1單因素有統計學意義的12個因素作為自變量，進行多因素逐步logistic回歸模型篩選，納入、排除標準分別為0.05、0.10。最后進入多因素模型的因素有年齡、APACHEⅡ評分、器官衰竭數、CRRT治療、C-反應蛋白、PCT，均為急診科膿毒癥患者預后死亡的高危因素（P<0.05）。見表2。

3討論

本研究結果顯示，急診科膿毒癥患者的預后病死率高達26.71%，與王云利[7]報道的膿毒癥患者預后病死率26.42%較為接近，膿毒癥是由于感染所致的SIRS，多繼發于燒傷、創傷、大手術、感染性疾病、醫院感染等，若前期感染未控制，容易發展為感染性休克、MODS等[8]，超過1/4的膿毒癥患者預后死亡。本研究多因素結果顯示：①年齡。60歲以上的老年患者其風險系數高達2.983，老年患者由于機體功能衰退、基礎疾病多、代償能力差、免疫力低下等，感染往往難以控制發展為膿毒癥、感染性休克甚至MODS[9]。②APACHEⅡ評分。該評分表主要由年齡、急性生理學評分、慢性健康狀況評分組成，常用于急危重癥患者的病情評估，其分值越高表示病情越嚴重，患者的預后就越差[10]，尤其是評分超過20分應送ICU治療，便于早期采取控制感染、生命支持療法等。③器官衰竭。膿毒癥患者的器官衰竭數與預后病死率呈正相關，衰竭的器官數越多，炎癥介質和細胞因子造成的器官組織損傷就越多[6]，引起器官組織缺血缺氧、彌散性血管內凝血、感染性休克等，導致患者的預后死亡率明顯上升。④CRRT治療。CRRT是一種通過體外循環血液凈化技術的方式緩慢清除溶質和水分等治療方法，此類患者多發生MODS、急性腎損傷、SIRS等[11～12]，需要進行危重病搶救治療，這也反映此類患者病情較為危重，一般預后也較差。⑤C-反應蛋白。該蛋白是肝臟合成的一種急性期反應蛋白，其升高程度與膿毒癥患者的預后密切相關，具有較好的敏感度，但特異度較差。范泉等[13]研究證實，C-反應蛋白篩查膿毒癥預后的敏感度為98.28%，但特異度僅為42.17%，該指標可作為膿毒癥預后的篩查指標和隨訪監測指標。⑥PCT。PCT是一種反映人體全身炎癥反應嚴重程度的血清學指標，當機體發生嚴重細菌感染、膿毒癥時會引起PCT水平升高[14]，這可能與病原菌釋放的毒素發生誘導有關，PCT水平越高表明患者細菌感染越嚴重，發生感染性休克、MODS的可能性就越大，而這些病例的預后病死率極高。8F6B410A-37BC-4324-AF34-8648020BCCA8

膿毒癥患者由于其遠期病死率高、遠期生活質量差、并發癥和后遺癥多，會加重患者、家庭及社會的負擔[15]。因此，有必要根據急診科膿毒癥患者的預后特點及高危因素，制訂如下對策和措施：①加強原發性疾病的治療。根據原發性感染，如肺部感染、泌尿系統感染、血液系統感染、術后感染、重癥胰腺炎等，進行積極抗感染治療，最佳時間為確診為膿毒癥1 h內聯合使用強效抗菌藥物[17]，在病原學診斷及藥敏結果明確或臨床癥狀充分改善后推薦降階梯治療[17];在抗感染治療基礎上加用血必凈注射液，可降低過高體溫和白細胞計數，控制SIRS、感染性休克、MODS的發生和發展等，降低膿毒癥患者的病死率。②強化基礎疾病治療，提高老年患者免疫力。老年患者因機體功能退化、免疫力低下、基礎疾病較多等，使其對感染的免疫力下降，一旦發生感染易引起菌血癥、膿毒血癥，應加強營養，輸注免疫球蛋白，提高機體免疫力，避免病情惡化[18]。③定期進行病情評估。在治療前后進行APACHEⅡ評分，充分了解膿毒癥患者病情程度，對評分超過20分者應送入急診ICU治療，提供各種生命支持療法，預防病情發展和惡化;根據患者的高危因素如年齡、器官衰竭數、感染性休克、并發癥等進行綜合評估[4，19]，及時發現預后不良的高危人群，便于早期采取綜合療法，降低膿毒癥患者的預后病死率。④盡早進行液體復蘇。低于膿毒癥所引起的低灌注，建議在感染性休克起3 h內輸注≥30 ml/kg的晶體溶液進行初始復蘇，之后評估血流動力學狀態后指導下一步的液體使用，在血流動力學指標持續改善的情況下應謹慎補液;對于需使用血管活性藥物的感染性休克患者來說，推薦平均動脈壓達到65 mmHg作為初始復蘇目標;對于血乳酸升高者，建議將乳酸指標復蘇，直至乳酸恢復至正常水平;對于血小板計數<10×109/L且無顯著出血征象時，建議預防性給予血小板輸注。⑤積極預防感染性休克和MODS。通過抗炎、營養支持、免疫調節、血管活性藥物、糖皮質激素、抗凝、CRRT等治療，糾正患者的營養低下、免疫抑制、持續性炎癥等;推薦去甲腎上腺素作為首選血管加壓藥，有效改善感染性休克的低血壓狀態[20];液體經復蘇和血管活性藥物治療后，若血流動力學仍不穩定，建議靜脈給予氫化可的松（200 mg/d）[21];合并凝血功能障礙或彌散性血管內凝血時，不建議使用抗凝血酶治療膿毒癥和感染性休克，建議使用血必凈注射液治療;對膿毒癥合并急性腎損傷者，需進行CRRT、間歇性RRT治療，尤其是血流動力學不穩定者建議使用CRRT治療[22]。⑥定期進行血清學指標監測。除進行病情監測外，還應對患者的血清學指標如血糖、C-反應蛋白、降鈣素原、尿素氮、血肌酐等進行監測，評估患者的機體炎癥反應程度和腎功能等情況，以便采取進一步的治療措施，如強化抗炎治療、液體復蘇、CRRT治療、膜肺氧合等。

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（收稿日期：2021-07-30）8F6B410A-37BC-4324-AF34-8648020BCCA8