基于家庭醫生簽約的個性化護理服務在穩定期COPD患者中的應用

王燕霞

關鍵詞：慢性阻塞性肺疾病;家庭醫生;簽約

【中圖分類號】 R563【文獻標識碼】A 【文章編號】1673-9026（2022）16--02

一、立項依據

（一）研究背景

慢性阻塞性肺疾病（ Chronic Obstructive Pulmonary Disease，COPD） 簡稱慢阻肺，是一種以持續氣流受限為特征，呈進行性發展的疾病，臨床上表現為氣喘、呼吸困難、反復咳嗽咳痰等。慢阻肺可以引起多種嚴重并發癥，導致病人活動耐量嚴重下降，甚至需要長期臥床、氧療及使用無創呼吸機。慢阻肺患者病程長，恢復慢等特點決定了大多數穩定期COPD患者需長期的康復訓練和醫療照護，但由于醫療條件、經濟條件限制，傳統觀念影響，患者更傾向于家中接受治療和護理。因此，在其居家期間做好其護理工作，是提高患者生活質量以及降低住院率的關鍵[1]。

我中心于2018年開始開展家庭醫生簽約服務，并于2021年1月增加了糖尿病患者和中醫理療的個性化簽約服務。基于社區穩定期COPD患者較多，該病病程長，易反復發作，住院就醫增加較多經濟負擔等特點，研究將穩定期COPD患者納入家庭醫生個性化簽約服務管理，其意義顯著。

（二）國內外研究現狀

1、國外研究現狀

“家庭醫生簽約服務”的概念和形式，最早出現在英國，迄今為止已經在全球50多個國家中得以實施[2]。研究人員Rogers在1951年指出，社會的醫療衛生服務形式是隨著社會的需求而改變的，以往將大眾整體作為服務對象的醫療模式，不能完全適應新的社會需求，需要一種能夠針對個體的醫療服務模式，這種模式便是家庭醫生簽約服務，因為和普通的醫療衛生服務模式相比，家庭醫生簽約服務可以更好的服務于家庭中的個體，就醫生和患者的角度來講，醫生對患者的情況會更加的了解，服務也會更加的細致，技術水平、服務質量會更高。

2、國內研究現狀

家庭醫生簽約服務進入我國的時間相對較晚，80年代末，“家庭醫生”概念引入中國，進入21世紀后，我國人口老年化嚴重、慢性病患者增多、醫療費用高居不下、醫療資源分布失衡等一系列難題凸顯，開展家庭醫生服務并尋找更優的服務運行模式成為新時期衛生體制改革的必然趨勢。景日澤在《基于供需視角的中國家庭醫生簽約服務研究進展》中，認為當前我國隨著人口老齡化的增加，慢阻肺、高血壓、糖尿病等慢性疾病的增多，家庭醫生簽約服務的潛在需求大大增加。完善家庭醫生激勵機制和團隊構成、加強家庭醫生隊伍培養和教育等舉措對于進一步推動我國家庭醫生簽約服務尤為重要。

（三）發展趨勢

首先，從家庭醫生簽約服務來講，這種醫療衛生服務模式，不論是在我國，還是全球的其他國家，都在逐步的推廣，而且在將來肯定會成為一種常態化、普遍化的社會醫療衛生服務模式，因此有必要從當前開始，就加強相關的研究與實踐，使家庭醫生簽約服務能夠在我國得到更大范圍的推廣和應用。

其次，從COPD疾病的發展趨勢來講，其發病率目前呈現出了明顯的升高趨勢，已經成為了當前中老年人常見的呼吸內科疾病之一，發病率較高，患者群體龐大，據統計全球40歲以上發病率已高達9%～10%。但就我國來講，COPD疾病患者的人數也相當巨大，這嚴重的降低了國民健康素質水平，加重了我國的醫療衛生服務壓力。

（四）理論與實踐依據

1、以病人為中心

以病人為中心，是現代醫療衛生服務的核心理念，其不僅僅關注于某種疾病患者整體的治療，同時更加重視個體患者在治療過程當中的個性化需要，將患者個體完全擺放在核心位置，圍繞其治療、生活的一切需求，為其提供最優質的醫療衛生服務，這是醫學人文精神的重要體現。但是在實踐中，收治患者數量巨大的醫院等機構，并不能完全的實現這一理念。而家庭醫生簽約服務，則可以真正貫徹、落實以病人為中心的醫學人文精神。

2、健康中國戰略

在十九大會議上，習近平總書記提出了健康中國戰略。推行家庭醫生簽約服務，是完善醫療衛生服務體系的重要一環，其不僅僅能夠提高我國的醫療衛生服務水平，同時還更有利于患者的個體健康保障，能推動健康中國戰略的實現。

3、分級診療

英國、美國等，都將家庭醫生簽約服務作為了分級診療的一環，有助于降低醫院的資源、人才壓力。目前我國也在大力的改進分級診療，因此同樣可以將家庭醫生簽約服務作為分級診療的基礎環節，幫助進行有效的患者分流，降低醫院資源、人才壓力。

二、研究內容

（一）研究目標

本課題的研究目標，是通過家庭醫生簽約服務，為穩定期COPD患者提供更加優質和專業的居家護理服務，幫助穩定期COPD患者在家庭生活、治療中，可以取得更好的病情治療、控制效果，同時改善穩定期COPD患者的居家生活質量。

（二）關鍵技術

1、基本研究技術

研究將采用文獻研究、調查研究以及實驗研究技術，通過文獻研究掌握當前的國內外研究現狀，為研究提供指導、參考和啟示。調查研究是對穩定期COPD進行居家護理服務需求調查，以便針對性的對其實施家庭醫生簽約服務。實驗研究技術是通過設置不同的研究組別，實施不同的護理干預措施，驗證家庭醫生簽約服務的優勢。

2、家庭醫生居家護理技術

（1）一般性生活護理服務

由家庭醫生為穩定期COPD患者提供居家一般性生活護理服務，指導患者及其家屬定時進行清潔、打掃居家環境，保持室內良好的光照、通風，使空氣清新、流通，以患者感到舒適為宜控制好室內濕度、溫度，注意控制噪音，減少對患者的外在刺激，使患者保持充足的睡眠、休息。

（2）健康教育護理服務

采用平實、通俗的語言，向患者及其家屬講解COPD的基本概念、病因、發病機制、危害，以及應當如何預防、治療和控制病情的發展。

（3）心理健康護理服務

對患者進行心理干預，消除患者可能存在的抑郁、焦慮、指責的負面情緒。同時聯合患者家屬，對患者實施家庭心理干預，增加對患者的心理關懷。

（4）康復鍛煉護理服務

指導患者進行居家呼吸功能鍛煉，增強患者的呼吸功能，輔助患者進行運動鍛煉，增強整體健康素質，提高心肺能力。

（5）治療護理服務

根據患者的病情需要，予以用藥、氧療等方面的針對性居家治療護理服務。

3、療效評價技術

（1）通過心率、FEV1（第一秒用力呼氣容積）、肺動脈壓、LVEF（左心射血分數）、SpO2（血氧飽和度）等評價患者的心肺功能改善情況。

（2）通過6分鐘步行實驗距離評價患者的活動能力改善情況。

（3）通過CAT（慢阻肺患者自我評估測試問卷）及mMRC（呼吸困難評估量表）問卷調查情況，評價患者的病情改善及控制。

（4）運用“家庭氧療執行情況調查問卷”，了解患者家庭氧療依從性。

（三）應用前景

隨著COPD患者人數的增多，醫院壓力的增加，對穩定期COPD患者實施家庭醫生簽約服務已經越來越顯得迫切，可以預見在不久的將來，家庭醫生簽約服務不僅在穩定期COPD患者居家護理中可以得到應用，同時在長期臥床壓力性損傷、高血壓等其他疾病患者群體中，同樣可以得到廣泛的推廣，應用前景廣闊。

（四）預期達到的主要技術指標、學術水平

1、預期達到的主要技術指標

（1）全面改善患者心率、FEV1（第一秒用力呼氣容積）、肺動脈壓、LVEF（左心射血分數）、SpO2（血氧飽和度）等各項心肺功能指標。

（2）實施家庭醫生簽約服務后，提高患者的6分鐘步行實驗距離。

（3）從癥狀上來講，減少患者咳嗽次數、咳痰量，降低、稀釋患者痰液粘稠度，消除患者喘息、胸悶及肺部啰音，使患者呼吸和活動功能基本恢復正常。

（4）提高患者及其家屬對社區居家護理服務的滿意度。

2、預期達到的主要學術水平

從學術角度來講，預期能夠證明家庭醫生簽約服務在穩定期COPD患者居家護理中，具有高度的可行性、實用性，能夠提高患者的治療效果、健康水平、生活質量。

三、研究方法和技術路線

（一）研究工作總體思路

本課題研究的總體思路，分為以下幾個步驟：

第一，首先進行理論層面的研究，收集、研讀相關文獻和政策治療，獲取對本研究的啟示。

第二，通過問卷調查了解和分析社區家庭醫生簽約服務和居家護理服務現狀，以及COPD患者居家護理服務，擬定研究計劃。

第三，設計實驗過程。本研究為干預性研究，通過自身前后對照實驗的方式，于2021年3月開始選取本轄區內符合納排標準的36名穩定期慢性阻塞性肺疾病患者作為研究對象，入組后的前六個月為對照組，后六個月為研究組，對對照組患者不進行特殊的居家護理服務指導，對研究組患者提供家庭醫生簽約服務， 并收集患者入組時、入組三個月、六個月及干預后三個月、六個月各一次的資料，通過一般資料調查表收集患者的社會人口學資料，觀察、對比兩組患者的癥狀改善情況、活動能力改善情況以及心肺功能指標等改善情況。

第四，對實驗數據進行整理和統計學分析，證明家庭醫生簽約服務在穩定期COPD患者居家護理中的作用和優勢。

（二）研究內容

1.研究對象

本研究采用便利抽樣法，于2021年03月開始選取無錫安鎮社區衛生服務中心符合納入排除標準的穩定期COPD患者作為調查對象。

2.納排標準

2.1納入標準

①符合COPD診斷標準并處于穩定期的患者。

②患者神志清楚，具備溝通能力;

③患者及家屬均自愿參與研究，簽署知情同意書;

④在本地定居，或者預計在本地的居住時間不短于1年。

2.2排除標準

①排除合并精神疾病、惡性腫瘤和心肝脾腎伴有嚴重疾病的病例;

②排除合并認知障礙，依從性欠佳的病例，排除研究途中退出研究的病例;

③排除正在參加其他研究的病例。

3.分組方案

本研究為干預性研究，通過自身前后對照實驗的方式，于2021年3月開始選取本轄區內符合納排標準的36名穩定期慢性阻塞性肺疾病患者，按照是否進行社區家庭醫生簽約將其分為試驗組和對照組。

4.具體的干預措施

對照組：實施常規社區干預，主要進行病情觀察、必要用藥指導和健康教育。

出院一周內電話隨訪一次，出院一個月上門隨訪一次，隨訪內容包括：疾病教育、運動指導、用藥指導、氧療指導、呼吸功能鍛煉及飲食指導等，患者可提出存在的疑惑，護士給予解答。

試驗組：實施基于家庭醫生簽約服務的個性化居家護理模式，具體方法為：

4.1組建團隊。由全科醫生、呼吸科護士（三甲醫院）、社區護士、公衛醫生、社區志愿者、信息工程師組成，進行團隊培訓，制定計劃，并進行社會實踐。

4.2建立健康檔案：患者簽約家庭醫生服務團隊，采集信息并建立健康檔案。

4.3門診：體格檢查、建立檔案。與患者和家庭醫生商定開展個性化服務討論會，制定居家護理服務計劃。

4.4家訪：給予個性化指導，具體內容見表1。

4.6資料收集與評價：患者入組時、入組三個月、六個月及干預后三個月、六個月各一次的資料進行評價，針對問題制定下一輪居家護理需求。

（三）預試驗結果

目前選取了數例患者進行了短期家庭醫生簽約服務預試驗，結果顯示患者的整體健康狀態和家庭生活質量具有明顯的提高。

（四）數據處理

統計軟件選用SPSS 25.0，用均數±標準描述患者一般治療及6分鐘步行實驗距離、心肺功能指標，計量資料以平均數±標準差描述，組間比較采用方差分析。計數資料通過百分比描述，組間比較采用卡方檢驗，以P<0.05表示差異具有統計學意義。

四、完成預期目標效益分析

（一）經濟效益和社會效益：

從經濟效益角度來講，家庭簽約醫生服務雖然看似增加了患者的家庭支出，但是患者的病情可以得到更好的治療和控制，能夠減少其后期醫院治療的經濟成本，所以對患者而言經濟性更高。

從社會效益角度來講，家庭簽約醫生服務的實施，可以改進、完善我國的基層醫療衛生服務體系，促進分級診療，降低醫院的資源、人才壓力，推動健康中國戰略實現進程。

（二）應用趨向和推廣應用單位：

家庭簽約醫生服務不僅僅可以用于穩定期COPD患者的居家護理，在其他各種慢性病的居家護理中，其都具有高度的實用性，如面對社會中越來越多的高血壓、長期臥床患者，家庭簽約醫生服務的推廣已經顯得勢在必行，在所有的基層社區家庭中，都可以得到應用。

參考文獻：

Yang H， Wang H， Du L， et al. Disease knowledge and self-management be-havior of COPD patients in China[J].Medicine，2019，98（8）：e14460.

何志宏，王凌云.基于醫-護-助責任制的德勝家庭醫生簽約服務模式[J]. 中國全科醫學，2019，22（22）：2681-2687.

陳圣國，宦紅梅.”1+1+1”家庭醫生簽約服務模式對社區慢性病高危人群中的干預效果研究[J].世界最新醫學信息文摘（連續型電子期刊），2020，20（84）：93-94，102.