主動脈夾層患者術后并發肺部感染的危險因素分析

廖穎

【摘要】 目的：探討主動脈夾層（AD）患者術后并發肺部感染的危險因素。方法：采用便利抽樣方式選擇2020年1月-2021年7月在贛州市人民醫院行手術治療的86例AD患者為研究對象。分析AD患者術后并發肺部感染的危險因素。結果：86例AD患者中術后并發肺部感染27例（31.40%）;單因素分析顯示，并發肺部感染組與未并發肺部感染組在年齡、吸煙史、術前心功能分級、糖尿病、呼吸機使用時間、手術時間方面比較，差異均有統計學意義（P<0.05）;兩組在體重指數、飲酒史、性別、高血壓、冠心病、發病至手術時間方面比較，差異均無統計學意義（P>0.05）;多因素分析顯示，年齡≥60歲[OR=6.429，95%CI（2.365，17.475）]、吸煙史[OR=17.150，95%CI（5.518，53.298）]、術前心功能分級≥Ⅲ級[OR=3.076，95%CI（1.195，7.919）]、糖尿病[OR=9.406，95%CI（3.215，27.521）]、呼吸機使用時間≥5 h[OR=17.233，95%CI（5.404，54.953）]、手術時間≥3 h[OR=11.250，95%CI（3.791，33.381）]均為AD患者術后并發肺部感染的危險因素（P<0.05）。結論：AD患者術后并發肺部感染與年齡、吸煙史、術前心功能分級、糖尿病、呼吸機使用時間及手術時間有關。

【關鍵詞】 主動脈夾層 肺部感染 危險因素

Risk Factors of Postoperative Pulmonary Infection in Patients with Aortic Dissection/LIAO Ying. //Medical Innovation of China， 2022， 19（13）： 123-127

[Abstract] Objective： To explore the risk factors of postoperative pulmonary infection in patients with aortic dissection （AD）. Method： A total of 86 patients with AD who underwent surgery in Ganzhou People’s Hospital from January 2020 to July 2021 were selected by convenient sampling. The risk factors of postoperative pulmonary infection in patients with AD were analyzed. Result： Among 86 patients with AD， there were 27 patients （31.40%） complicated with lung infection after operation. Univariate analysis showed that there were significant differences in age， smoking history， preoperative cardiac function classification， diabetes， use time of ventilator and operation time between pulmonary infection group and non-pulmonary infection group （P<0.05）; there were no significant differences in body mass index， drinking history， gender， hypertension， coronary heart disease and the time from onset to operation between the two groups （P>0.05）; multivariate analysis showed that age ≥60 years old [OR=6.429， 95%CI （2.365， 17.475）]， smoking history [OR=17.150， 95%CI （5.518， 53.298）]， preoperative cardiac function classification ≥grade Ⅲ [OR=3.076， 95%CI （1.195， 7.919）]， diabetes [OR=9.406， 95%CI （3.215， 27.521）]， use time of ventilator ≥5 h [OR=17.233， 95%CI （5.404， 54.953）]， operation time ≥3 h [OR=11.250， 95%CI （3.791， 33.381）] were risk factors for postoperative pulmonary infection in patients with AD （P<0.05）. Conclusion： Postoperative pulmonary infection in patients with AD is related to age， smoking history， preoperative cardiac function classification， diabetes， use time of ventilator and operation time.

[Key words] Aortic dissection Pulmonary infection Risk factors

First-author’s address： Ganzhou People’s Hospital， Jiangxi Province， Ganzhou 341000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2022.13.030

主動脈夾層（AD）是因血液經主動脈內膜裂口進入主動脈壁，促使主動脈壁中膜與內膜分離所致，以主動脈中膜囊性壞死、黏液變性和內膜撕裂為基本病理特征[1]。雖AD發病率較低，但病情兇險、進展迅速，會影響主動脈及其分支的血流動力學，若夾層破裂，可致劇烈胸痛，若不及時予以手術治療，病死率高達68%[2-3]。對于Ⅱ型及以上的AD患者臨床多選擇主動脈支架植入術治療，具有創傷較小、安全性高等優點，療效肯定。但該術式術中操作相對復雜，手術時間長，術后易并發肺部感染，可致心臟負荷進一步加重，增加治療難度，影響患者康復和預后，甚至威脅生命安全[4-5]。本研究分析在贛州市人民醫院行手術治療的86例AD患者臨床資料，探討AD患者術后并發肺部感染的危險因素，旨在為今后護理措施的制訂提供依據。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用便利抽樣方式選擇2020年1月-2021年7月在本院行手術治療的86例AD患者為研究對象。納入標準：經64層螺旋CT血管成像（CTA）檢查確診為AD;接受主動脈支架植入術治療，手術成功;病歷資料完整。排除標準：合并嚴重心律失常;患有嚴重精神類疾病;患有全身感染性疾病;術前存在肺部感染;肝、腎等重要器官嚴重不全。本研究經醫學倫理委員會審核批準。患者對本研究知情同意。

1.2 方法 以調查問卷方式收集入組患者資料，如年齡、吸煙史、體重指數、飲酒史、術前心功能分級、性別、基礎病史（高血壓、糖尿病、冠心病）、呼吸機使用時間、手術時間、發病至手術時間、術后并發肺部感染等資料。參考《內科學》中相關標準判斷患者是否存在肺部感染[6]。

1.3 調查問卷的質量控制 （1）設計階段查閱國內外大量參考文獻并結合有關專家的意見，嚴格遵循問卷設計原則和方法設計、修改問卷。（2）為確保數據資料的科學性和真實性，研究者用統一指導語向患者講解調查目的、問卷填寫方式和注意事項等，由患者自行填寫，若患者因視力、書寫等因素填寫困難，則由研究者逐一閱讀問卷內容，按照患者回答代為填寫。問卷填寫完成后，當場回收，剔除重復或遺漏等不合格問卷，雙人核對后錄入Excel數據庫，匯總資料，實施整理。共發放問卷89份，有效回收86份，有效回收率為96.63%（86/89）。

1.4 觀察指標 分析AD患者術后并發肺部感染的危險因素。

1.5 統計學處理 應用SPSS 21.0軟件分析數據，以率（%）表示計數資料，用字2檢驗，多因素使用logistic回歸分析，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 AD患者術后并發肺部感染現狀 86例AD患者中術后并發肺部感染27例，發生率為31.40%。

2.2 AD患者術后并發肺部感染的單因素分析 單因素分析顯示：并發肺部感染組與未并發肺部感染組在年齡、吸煙史、術前心功能分級、糖尿病、呼吸機使用時間、手術時間方面比較，差異均有統計學意義（P<0.05）;兩組在體重指數、飲酒史、性別、高血壓、冠心病、發病至手術時間方面比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。見表1。

2.3 AD患者術后并發肺部感染的多因素分析 應變量：并發肺部感染（否=0;是=1）。自變量：年齡（<60歲=0;≥60歲=1）、吸煙史（無=0;有=1）、術前心功能分級（<Ⅲ級=0;≥Ⅲ級=1）、糖尿病（無=0;有=1）、呼吸機使用時間（<5 h=0;≥5 h=1）、手術時間（<3 h=0;≥3 h=1）。多因素分析顯示：年齡≥60歲、吸煙史、術前心功能分級≥Ⅲ級、糖尿病、呼吸機使用時間≥5 h、手術時間≥3 h均為AD患者術后并發肺部感染的危險因素（P<0.05）。見表2。

3 討論

AD屬于嚴重的心血管疾病，可累及消化道、心臟、腎臟等多個器官，病情進展迅速，病死風險較高[7]。主動脈支架植入術是治療AD的重要手段，可改善患者病情，但部分患者術后易并發肺部感染，會延長住院時間，影響預后，亦是造成患者死亡的重要因素之一[8-9]。分析AD患者術后并發肺部感染相關危險因素，予以針對性的預防措施干預，是降低術后并發肺部感染風險的重要手段，有助于改善患者預后。

本研究結果顯示，年齡≥60歲、吸煙史、術前心功能分級≥Ⅲ級、糖尿病、呼吸機使用時間≥5 h、手術時間≥3 h是AD患者術后并發肺部感染的危險因素。分析原因在于：（1）年齡≥60歲。機體氣管和器官組織會隨著年齡增長而逐漸老化，且機體免疫力明顯降低，患者伴有程度不一的肺功能障礙。同時手術創傷可引起強烈的應激反應，再加上老年患者對手術耐受性較差，術后極易發生肺部感染[10-11]。（2）吸煙史。煙草中含有大量焦油、尼古丁等有害成分，可促使細胞修復功能減弱，對肺泡的巨噬細胞功能造成不良影響，誘發炎癥反應，并可刺激中性粒細胞和巨噬細胞分泌抑制纖毛活動的物質，阻礙黏液排出，造成纖毛系統、肺上皮細胞損傷及黏液增加，為病原菌局部定植、生長提供良好的條件，增加肺部感染發生風險[12-13]。（3）術前心功能分級≥Ⅲ級。術前心功能分級越高者手術操作難度越高，術后出現肺部瘀血、臟器缺血缺氧等現象更嚴重，延長術后臥床時間，增加呼吸道內分泌物排出難度，肺部感染風險更高[14]。（4）糖尿病。高血糖環境會促使中性粒細胞吞噬、趨化、殺菌作用降低，病原菌易于呼吸道等位置定植，為感染形成提供有利條件，而手術為強烈應激源，會導致血液中胰島素抵抗和游離脂肪酸含量增高，拮抗體內胰島素分泌，對機體免疫調節造成不良影響，進而增加肺部感染發生風險[15-16]。另外，糖尿病患者機體體液免疫和細胞免疫功能低下，而術后血漿滲透壓的增加可致免疫功能和細胞防御功能進一步下降，抵抗病原菌侵襲能力明顯降低，易發生肺部感染[17]。（5）呼吸機使用時間≥3 h。呼吸機的使用可直接損壞呼吸道防御屏障，隨著呼吸機使用時間的延長會增加呼吸道黏膜受損可能性，且氣管插管可致口腔呈半開放狀態，病原菌易感染口咽部，患者發生肺部感染可能性較大[18-19]。（6）手術時間≥5 h。手術刺激和麻醉藥物的刺激會增加肺泡分泌，抑制纖毛運動，阻礙分泌物排出，而手術時間越長則肺組織和病灶暴露于空氣中的時間越長，會相應延長呼吸機使用時間，增高麻醉藥物用量，其中鎮靜藥物會抑制咳嗽反射、呼吸功能，造成痰液堆積，易并發肺部感染[20-21]。另外，手術時間越長者術中補液量明顯增加，對肺組織循環造成的壓力亦隨之升高，且術中長期純氧吸入會對肺部免疫功能造成影響，也會增加肺部感染發生可能性。

鑒于AD患者術后并發肺部感染的相關危險因素和危害性，可從以下幾點措施預防：（1）術前告知患者吸煙對手術治療的不良影響，叮囑患者戒煙，并加強基礎疾病治療，密切關注血糖變化，維持血糖至正常水平。（2）加強飲食干預，確保攝入足夠的營養成分，提高機體抵抗力。（3）術前指導患者實施有效咳嗽訓練，若患者出現呼吸道感染癥狀，可及時使用霧化吸入治療，以凈化呼吸道。（4）術前全面檢查，充分掌握患者病情，制訂適宜的手術方案，盡可能縮短手術時間，并將氣管內痰液和分泌物及時吸出，控制補液量。（5）對于使用呼吸機通氣患者，需做好吸痰和氣管插管護理，氣管導管妥善固定，確保頭頸肩處于一條直線，防止頭頸過屈過伸，減輕插管壓迫咽喉壁氣道黏膜;遵循無菌操作原則將口鼻腔和氣管內的分泌物清除，及時擦凈面頰部和口鼻周圍的痰液;密切觀察患者自主呼吸頻率，盡可能縮短呼吸機使用時間。（6）待患者病情穩定后可通過深呼吸、拍背等方式促進呼吸功能恢復，并保持患者處于半臥位，使肺順應性增加，預防肺部感染發生。

綜上所述，年齡≥60歲、吸煙史、術前心功能分級≥Ⅲ級、糖尿病、呼吸機使用時間≥5 h、手術時間≥3 h是AD患者術后并發肺部感染的危險因素。

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（收稿日期：2021-11-15） （本文編輯：占匯娟）