加速康復外科護理對腹腔鏡膽總管切開取石術聯合腹腔鏡膽囊切除術患者應激反應及康復進程的影響

丁敏，侯磊，牟寧

（1.日照市人民醫院普外科，山東日照 276800；2.日照市人民醫院急診科，山東日照 276800；3.日照市人民醫院神經內科，山東日照 276800）

膽囊結石合并膽總管結石屬臨床常見膽道系統疾病，隨著微創技術的發展，腹腔鏡膽總管切開取石術（LCBDE）聯合腹腔鏡膽囊切除術（LC）憑借微創性好、對機體干擾小等特點，已成為治療該病常用措施[1]。然而多數患者對手術、疾病缺乏正確認知，易出現焦慮、抑郁等不良情緒，加重機體應激反應，影響手術開展及術后恢復[2]。同時，手術仍為侵入性操作，術后難以避免出現多種并發癥，影響預后。而常規圍術期護理多圍繞手術、疾病展開干預，難以滿足患者心理、生理等方面的需求，且各項措施無據可循，致使護理效果不夠顯著[3]。加速康復外科（ERAS）以循證醫學為指導，通過優化圍術期各項干預措施，減少圍術期創傷應激，以加速患者康復[4]。基于此，本研究選取2019 年12 月—2021 年12 月該院收治的78 例LCBDE 聯合LC 手術患者為對象，通過隨機分組對照，探討ERAS護理對患者應激反應及康復進程的影響。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院收治的78 例LCBDE 聯合LC 手術患者為研究對象。納入標準：（1）符合LCBDE 聯合LC手術指征；（2）膽總管結石直徑≤1.5 cm；（3）精神良好，認知、語言功能無異常。排除標準：（1）合并急性膽管炎者；（2）伴有嚴重心肺疾病者；（3）近期接受過腹部相關手術者；（4）術前服用過抗抑郁藥物、影響胃腸動力藥物者；（5）術前服用糖皮質激素類藥物者；（6）存在血液系統嚴重障礙者；（7）存在肝硬化、慢性肝炎者；（8）合并其他消化道腫瘤疾病者。本研究獲該院醫學倫理委員會批準，患者知情且同意。按隨機數字表法分為對照組39 例與觀察組39 例。對照組中男23例，女16 例；年齡38～69 歲，平均年齡（51.78±4.32）歲；膽囊結石數目：單發11 例，多發28 例；膽總管結石數目：單發15 例，多發24 例；合并基礎疾病：高血壓7例，糖尿病2 例，高脂血癥1 例；體質量指數18～29 kg/m2，平均體質量（24.08±1.13）kg/m2。觀察組中男21例，女18 例；年齡37～68 歲，平均年齡 （51.69±4.28）歲；膽囊結石數目：單發12 例，多發27 例；膽總管結石數目：單發17 例，多發22 例；合并基礎疾病：高血壓5 例，糖尿病3 例，高脂血癥1 例；體質量指數19～28 kg/m2，平均體質量（24.01±1.16）kg/m2。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可對比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組

實施常規圍術期護理。（1）術前：術前采用集中宣教、發放宣傳單的方式向患者介紹手術流程、術前準備方法等；術前禁食12 h，禁水6 h，常規留置胃管和尿管。（2）術中：術中監測患者各項生命體征，未限制液體輸入量，并高度配合術者準確無誤傳遞手術器械。（3）術后：術后采用普通鎮痛泵鎮痛，早期拔除胃管，待肛門排氣后可進食少量流食，依據胃腸功能耐受性逐漸恢復正常飲食，患者可根據意愿下床活動，持續護理至患者出院。

1.2.2 觀察組

給予ERAS 護理。（1）術前：術前1 d，護理人員采用視頻、宣傳彩頁、動畫等方式向患者講解LCBDE 聯合LC 微創優勢、預期目標、手術流程、可能發生的并發癥及如何處理、ERAS 護理的相關內容等糾正患者錯誤認知，宣教時間為35 min；并向患者講解成功案例，提高患者信心，同時應用專業溝通技巧與患者交流，給予語言撫慰、加油手勢鼓勵等，緩解不良情緒；術前1 d 指導患者吹氣球，練習時間為10 min/次，共練習10 次；術前6 h 禁食，2 h 禁飲，針對無糖尿病史者，指導其術前2 h 口服400 mL 麥芽糖糊精，對于有糖尿病史者，在術前2 h 將麥芽糖糊精替換為白開水，且術前不留置胃管和尿管。（2）術中：術中控制手術室溫度在22～25℃，鋪設加熱毯于手術臺上，將手術所需液體提前放入恒溫箱中，保持溫度在36℃左右，持續監測患者體溫，保證患者體溫不低于36℃，并嚴格限制術中輸液量。（3）術后：術后對于留置腹腔引流管者需在48 h 內拔除，并用視覺模擬評分法（VAS）評估患者疼痛程度，對于VAS 評分＜4 分者，可予以聽音樂、看電視等轉移注意力的方式減輕疼痛，對于VAS≥4 分者，在轉移注意力方式基礎上采用留置自控鎮痛泵、口服非甾體類鎮痛藥等方式緩解疼痛；術后待患者麻醉清醒后即可少量飲水，術后4～6 h進食低脂半流質食物，隨后過渡至普食；在患者意識清醒后，即可指導患者展開簡單的床上活動，如翻身、床上坐起、四肢活動等，并按摩患者肩部，按摩時間為5 min，隨后協助患者活動上下肢，行床邊站立，根據患者耐受程度，在家屬的攙扶下下床活動；術后指導患者深呼吸和有效咳嗽的方法，指導家屬拍背協助患者排痰，指導患者再次練習吹氣球，練習時間為15 min/次，每日練習10 次，持續護理至患者出院。

1.3 觀察指標

（1）比較兩組心理狀態。于術前、術后3 d 使用焦慮自評量表（SAS）、抑郁自評量表（SDS）進行評估[5]，兩個量表均為20 個條目，其中SAS 量表分為無緣無故感到害怕、手腳發抖打顫等20 個條目，每個條目采用4 級評分標準，標準分為100 分，＞70 分為重度焦慮，61～70分為中度焦慮，50～60 分為輕度焦慮，＜50 分為正常，分數越高則焦慮傾向越明顯。SDS 量表分為精神性、情感障礙、抑郁性心理障礙等20 個條目，每個條目采用4 級評分標準，標準分為100 分，＞72 分為重度抑郁，63～72 分為中度抑郁，53～62 分為輕度抑郁，＜53 分為正常，分數越高則抑郁傾向越明顯。

（2）比較兩組應激反應。于術前、術后3 d 抽取患者靜脈血4 mL，3 000 r/min 離心10 min，獲得血清后，測定血清皮質醇（Cor）（正常值范圍：80～630 ng/mL）、去甲腎上腺素（NE）（正常值范圍：0.1～0.7 ng/mL）。

（3）比較兩組術后康復情況。記錄兩組下床活動時間、肛門排氣時間、排便時間、住院時間。

（4）比較兩組術后并發癥發生情況。記錄腹脹、腹痛、肺部感染、膽漏等發生情況。

1.4 統計方法

采用SPSS 20.0 統計學軟件進行數據分析，計量資料以（±s）表示，組間比較用獨立t 檢驗，組內比較用配對t 檢驗；計數資料以[n（%）]表示，用χ2檢驗；P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組心理狀態及應激反應比較

術前，兩組SAS、SDS 評分及Cor、NE 水平相比，組間差異無統計學意義（P>0.05）；術后3 d，觀察組SAS、SDS 評分及Cor、NE 水平均低于對照組，組間差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組SAS、SDS 評分及Cor、NE 水平比較（±s）

表1 兩組SAS、SDS 評分及Cor、NE 水平比較（±s）

2.2 兩組術后康復情況比較

觀察組下床活動時間、肛門排氣時間、排便時間、住院時間均短于對照組，組間差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組術后康復情況比較（±s）

表2 兩組術后康復情況比較（±s）

2.3 兩組術后并發癥發生率比較

觀察組術后并發癥發生率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組術后并發癥發生率比較[n（%）]

3 討論

LCBDE 聯合LC 屬微創手術，是臨床治療膽囊結石合并膽總管結石的重要措施，但手術仍具有一定創傷性，難以避免術后疼痛及并發癥，不利于預后。同時，多數患者面對手術存在負面心理，易產生焦慮、抑郁等負性情緒，影響下丘腦-垂體-腎上腺皮質功能，造成Cor、NE 上升，導致機體出現不同程度應激反應，延緩患者術后康復進程[5]。

常規圍術期護理的各項措施多遵醫囑實施，缺乏依據及針對性，難以滿足患者術后快速康復需求[6]。同時，常規護理術前禁食、禁水時間較長，易引起饑餓、口渴等不適，進而加重患者機體應激反應，影響圍術期安全[7]。本研究結果顯示，觀察組術后SAS、SDS 評分、Cor、NE 水平及術后并發癥發生率均低于對照組（P＜0.05），下床活動時間、肛門排氣時間、排便時間、住院時間均短于對照組（P＜0.05），提示ERAS 護理在LCBDE 聯合LC 患者中可促使患者保持良好的心理狀態，調節Cor、NE 水平，縮短術后康復進程，且術后并發癥較少，臨床應用價值高。張男男等[8]研究指出，ERAS 護理應用于行LCBDE 聯合LC 老年患者中安全有效，可減輕機體應激反應，促使患者盡早出院，加快康復進程，與本研究結果類似。原因在于，ERAS 護理將ERAS 理念貫穿于整個圍術期，強調減少手術造成的機體應激反應，以達到加速術后康復的目的。ERAS 護理于術前采用多形式宣教和心理疏導，可強化患者認知，減輕不良認知對患者心理狀態的影響，緩解不良情緒，再配合吹氣球訓練，能夠調整身體狀態，確保手術和各項護理措施順利實施。胃腸功能抑制是延緩LCBDE 聯合LC 患者術后恢復的重要原因。ERAS 護理術前強調縮短禁食、禁飲時間，能夠緩解患者術前饑餓、口渴，維持良好的代謝狀態，預防術后胰島素抵抗及內環境紊亂，為患者術后早期恢復奠定良好基礎[9]。ERAS 護理術中強調采取多種保暖措施，可預防體溫喪失，避免低體溫引起的應激反應，促使Cor、E、NE 水平穩定，保證患者圍術期安全，并能夠預防體溫過低對代謝、免疫功能等造成的影響，縮短腸麻痹時間，利于術后盡早恢復。ERAS 護理于術后采取多模式鎮痛，可獲得良好的鎮痛效果，預防術后疼痛引發的不良情緒，進一步減輕應激反應，有利于患者早期飲食、活動[10]。而術后早期飲食能夠刺激胃腸道蠕動，促進機體對營養物質吸收和合成，有利于機體各功能恢復。術后早期下床活動則能夠促進全身代謝循環，增強四肢肌力及抗感染能力，加速肛門排氣，降低腹脹、肺部感染等并發癥發生風險，進而加快機體康復進程。

綜上所述，ERAS 護理應用于LCBDE 聯合LC 患者中效果確切，可有效調節患者心理狀態，下調Cor、NE 水平，降低術后并發癥發生風險，加快患者術后康復，具有較高的臨床應用價值。