情景模擬教學法結(jié)合Mini-CEX在腫瘤內(nèi)科臨床教學中的應(yīng)用

蔡 娟，武寧妮，左學良，葉曉兵

（皖南醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院，安徽 蕪湖 241001）

2020年全球癌癥新發(fā)病例數(shù)約193萬，死亡病例數(shù)約100萬，嚴重威脅人類的生命健康。腫瘤內(nèi)科疾病具有癌種繁多、病情復(fù)雜和治療困難等特點，學員在臨床學習過程中對疾病的診斷、指南共識更新等知識很難全面掌握。在腫瘤內(nèi)科的臨床教學中，傳統(tǒng)教學法是采用多媒體授課形式由教師向?qū)W員灌輸式講授，這種教學模式學員注意力不易集中，也不利于學員自主學習能力的培養(yǎng)[1]。

情景模擬教學法是一種通過模擬真實的臨床工作情境，將醫(yī)患溝通和情景教學融為一體的教學方法，這種教學模式學生能夠參與診療工作的角色扮演，增強學生的職業(yè)責任感，提高學生的醫(yī)患溝通技巧和臨床操作技能[2]。迷你臨床演練評估（Mini-clinicalevaluationexercise，Mini-CEX）是1995年由美國內(nèi)科學委員會開發(fā)的迷你臨床評價量表，目前已成為國內(nèi)外醫(yī)院住院醫(yī)師臨床實踐考核的重要評估工具，在國內(nèi)高等院校的臨床教學中應(yīng)用也較為廣泛[3]。本研究將情景模擬教學法結(jié)合Mini-CEX融入腫瘤內(nèi)科的臨床教學實踐中，獲得了良好的教學效果，現(xiàn)匯報如下。

1 資料與方法

1.1 教學對象和帶教老師

選取在皖南醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院腫瘤內(nèi)科臨床學習的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓學員56名作為研究對象。帶教老師均具有高年資主治醫(yī)師或副主任醫(yī)師以上職稱，在皖南醫(yī)學院承擔相應(yīng)理論課教學任務(wù)，接受過情景模擬教學法和Mini-CEX評估的系統(tǒng)培訓并考核合格，熟知Mini-CEX的評估項目和評分標準，能夠保證考核過程中評分標準的一致性。

1.2 教學方法

教學內(nèi)容選取腫瘤內(nèi)科常見癌種的典型臨床病例，先進行多媒體理論授課，授課主要內(nèi)容為：腫瘤的流行病學、發(fā)病機制、病理類型、影像學特征、診斷和鑒別診斷依據(jù)、綜合治療方案以及指南共識最新更新等知識點。理論授課結(jié)束后，對照組學員采用帶教老師查房、學生觀摩的方式教學。觀察組學員采用情景模擬教學法，由專業(yè)培訓的標準化病人或帶教老師模擬患者，學員詢問病史并完成體格檢查，結(jié)合影像學和實驗室檢查資料，給患者制定個體化治療方案。在診療過程中，帶教老師認真觀摩學員的診療行為是否符合規(guī)范，并及時給予合理的反饋評價和指導(dǎo)建議。兩組學員在性別、年齡和入科前理論知識成績無明顯差異。

1.3 Mini-CEX評估

在兩組學員培訓結(jié)束出科考核時進行 Mini-CEX評估，主要從8個方面進行考核：（1）病史采集；（2）體格檢查；（3）臨床診斷；（4）治療方案；（5）醫(yī)患溝通；（6）人文關(guān)懷；（7）組織效能；（8）整體表現(xiàn)。根據(jù)學員的病史詢問技巧、醫(yī)患溝通能力、規(guī)范體格檢查技能、臨床診斷和治療方案的制定、合理安排診療流程等逐項給予評分，采取9分制：1～3分為不合格，4～6分為合格，7～9分為優(yōu)秀[4]。

1.4 教學反饋

Mini-CEX評估過程中應(yīng)盡量弱化帶教老師對培訓學員的影響。評估結(jié)束后，帶教老師應(yīng)將考核過程中學員存在的問題及時反饋，同時對學員的不規(guī)范操作和檢查加以糾正，最后采用匿名問卷形式調(diào)查學員對教學方式的滿意度，滿意度=（非常滿意人數(shù)+滿意人數(shù)）/總?cè)藬?shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 21.0軟件進行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以率n（%）表示，組間比較采用2檢驗或Fisher精確檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組學員出科考核Mini-CEX成績比較

與對照組相比，觀察組學員出科時在病史采集、體格檢查、臨床診斷、治療方案、醫(yī)患溝通、人文關(guān)懷、組織效能和整體表現(xiàn)方面的臨床實踐考核中均有明顯提高，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組學員出科考核成績比較

表2 兩組學員對教學方式的滿意度調(diào)查結(jié)果比較[n(%)]

2.2 兩組學員對教學方式的滿意度調(diào)查

通過匿名問卷調(diào)查兩組學員對教學方式的滿意度，結(jié)果顯示在提高自學能力、學習興趣、理論知識理解能力、臨床思維能力、臨床診療能力、醫(yī)患溝通能力和組織協(xié)調(diào)能力方面，觀察組學員的滿意度均高于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表 2。

3 討論

臨床教學是醫(yī)學教育的重要組成部分，是培養(yǎng)合格臨床醫(yī)生的必經(jīng)之路，具有承前啟后的意義。隨著醫(yī)學教育模式和理念的改變，臨床教學已不再局限于理論知識講解和帶教查房的教學模式，而是更注重學生自主學習能力、臨床思維判斷和診療能力的培養(yǎng)。現(xiàn)階段住院醫(yī)師規(guī)范化培訓仍然是以帶教老師講授式教學為主，學生自主學習的積極性較差，如何提高學員的學習興趣和臨床實踐能力仍然是培訓過程中帶教老師需要重點考慮的問題。

在當今醫(yī)療大環(huán)境下，學生較多，臨床資源相對不足，并且患者家屬對培訓學員的信任度偏低，學員得到的臨床操作機會較少，同時學員如果操作錯誤也容易引起醫(yī)療糾紛。情景模擬教學是通過帶教老師或者標準化病人模擬疾病的發(fā)生演變過程，讓學生在身臨其境中更能夠理解患者病情，從而制定合理的治療方案。情景模擬教學結(jié)束后，也可以通過視頻回放培訓學員在教學過程中的表現(xiàn)，不斷糾正學員的錯誤操作和處理措施，更好地提高學員的臨床技能和診療能力[5]。情景模擬教學中學員的角色扮演，可以提高學員的醫(yī)患溝通能力，為日后臨床工作中避免醫(yī)患糾紛打下良好的基礎(chǔ)。

既往腫瘤內(nèi)科培訓學員出科考試一般包括理論考試和技能操作考試，這種考核形式可能會存在考試管理不規(guī)范、學員不能得到及時反饋等缺點。Mini-CEX是帶教老師通過觀察學員的考核表現(xiàn)，采用結(jié)構(gòu)化表格進行評分并及時給予反饋意見的一種評估方式，可以較準確地判斷學員的臨床思維、醫(yī)患溝通、操作技巧和人文關(guān)懷等綜合能力[6]。有研究指出，將Mini-CEX評估系統(tǒng)應(yīng)用于住院醫(yī)師規(guī)范化培訓中，有利于提高學員的學習積極性和學習效率，同時帶教老師通過對學員考核結(jié)束后的及時反饋，能夠更好地糾正學員的錯誤，大大提高了教學效果。

本研究中，我們綜合了情景模擬教學法和Mini-CEX的教學優(yōu)勢，創(chuàng)新性地將兩者融合并應(yīng)用于腫瘤內(nèi)科住院醫(yī)師規(guī)范培訓學員的臨床教學和考核中，既優(yōu)化了教學質(zhì)量，又有利于學員由學生向臨床醫(yī)生的角色轉(zhuǎn)換，而且學員滿意度高，值得在今后的臨床教學實踐中進一步推廣。