高位懸吊聯合膠圈套扎術在混合痔治療中的臨床觀察

李 斌 張 瓊 趙文鵬

武警甘肅省總隊醫院外二科，甘肅蘭州 730050

痔是最常見的肛門直腸疾病之一，影響了近一半總人口的健康。在我國，根據2015 年中國成人常見肛腸疾病流行病學調查結果顯示，痔的患病率為49.14%。膠圈套扎術（rubber band ligation，RBL）作為一種治療手段，被認為是治療Ⅰ～Ⅲ度內痔的一線治療方案，操作簡單，療效確切。但其術后復發率較高，對Ⅳ度內痔療效較差。本研究根據肛墊下移學說在RBL 的基礎上行直腸黏膜高位懸吊，經臨床觀察，效果良好。現將其與傳統內扎外剝手術進行對比分析，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入2019 年10 月至2021 年1 月在武警甘肅省總隊醫院外二科收治的68 例Ⅲ～Ⅳ混合痔患者作為研究對象，采用數表法隨機將患者分為觀察組和對照組，每組各34 例。納入標準：①診斷符合2020年修訂的《中國痔病診療指南》；②年齡18～65歲；③一般情況可，可耐受手術，自愿參加臨床觀察。④癥狀明顯，或經過保守治療效果不佳。排除標準：①既往有肛門直腸手術史；②目前合并有肛周膿腫、肛裂、肛瘺等肛周疾病；③伴有炎性腸病或結核等特異性感染；④直腸肛管惡性腫瘤；⑤合并重要臟器功能不全或凝血功能障礙；⑥妊娠或哺乳期患者。觀察組中，男19 例，女15 例；年齡20～65 歲，平均（34.5±13.6）歲；病程5 個月至12 年，平均（5.3±3.6）年；痔分度：Ⅲ度22 例，Ⅳ度12例。對照組中，男17 例，女17 例；年齡21～65 歲，平均（36.1±12.2）歲；病程6 個月至11 年，平均（5.8±2.7）年；痔分度：Ⅲ度20 例，Ⅳ度14 例。兩組患者性別、年齡、病程及痔分度比較，差異均無統計學意義（＞0.05），具有可比性。本研究經醫院倫理委員會批準（倫理審批號：2019-067），所有患者均知曉本次研究內容并簽署知情同意書。

1.2 方法

兩組患者入院后詳細詢問病史，仔細查體，完善術前各項常規檢查，排除手術禁忌證。術前常規腸道準備。

對照組進行骶管內麻醉。采用截石位。常規消毒鋪單。輕柔擴肛至2～4 指。觀察痔核大小及分布。兩把血管鉗鉗夾痔核基底部及頂部向外向上牽拉，充分暴露痔核，V 型切開臨近肛緣皮膚，逐步剝離外痔靜脈叢，切除痔塊至齒狀線上方內痔基底部，用2-0 可吸收線縫扎并分離其頂端，切除大部痔核，其余殘端還納肛內。同樣的方法切除其余痔核，各個切口之間保留足夠皮橋，創面徹底止血。

觀察組進行骶管內麻醉。采用截石位。高位懸吊：適度擴肛，觀察評估。在痔核脫出明顯部位，一般以3、7、11 點位母痔區為主。在痔核的上極1.0～2.0cm 處以Allis 鉗鉗夾黏膜并輕輕提起，可吸收線8字縫扎，縫扎點距痔核上極0.5～1.0cm。膠圈套扎：首先選擇病變最嚴重的部位進行治療，一般在齒狀線上1.0～2.0cm，位于痔核上極黏膜，負壓吸引控制在大約0.08～0.09kPa，套扎形成的黏膜球直徑在0.8～1.0cm，套扎后膠圈應完全位于齒狀線上方。按照相同方法完成后續套扎，需要注意的是，實施套扎處理時，單次套扎痔核數目不超過3 個。進行外痔處理，套扎后可見痔核上提變小，如果為較小的結締組織外痔，直接剪除后止血，傷口不縫合。如果為靜脈曲張性外痔，在外痔基底兩側做小V 型切口，剝離外痔靜脈叢，至齒狀線上0.3cm，將外痔剝離，仔細止血。

術后2 組給予常規靜脈滴注抗生素3d 對癥治療。肛門清潔換藥，1 次/d。太寧栓（西安楊森制藥有限公司）納肛，1 次/d。術后第2 日開始坐浴，3～4 次/d，便后加1 次。術后次日開始半流食2d，逐步過渡到正常清淡飲食。

1.3 觀察指標

對兩組患者隨訪至術后8 周，返院復診評價臨床療效。按2012 年《中醫病證診斷療效標準》評價：治愈指癥狀消失，痔核消失；有效指癥狀改善，痔核縮小；無效指癥狀、痔核較治療前均無變化。總有效率=（治愈+有效）例數/總例數×100%。

術中指標包括：①手術時間，自消毒鋪巾完畢開始至肛周外固定敷料結束；②術中出血量，采用紗布稱重法進行估算。術后并發癥包括：①術后疼痛，采用數字疼痛評分法進行評價：0 分，無痛；1～3 分，輕微疼痛；4～6 分，指中度疼痛；7～10 分，指重度疼痛。分別評價術后1 天、3 天、7 天術區疼痛程度；②便后出血，0 分：無癥狀或偶有廁紙染血；1 分：出血呈點滴狀；2 分：流血甚至噴射狀出血；3 分：術后大出血，需縫扎止血；③術后3 天肛緣水腫，0 分：無水腫；1 分：輕度水腫，＜1/4 肛周面積；2 分：中度水腫，1/4～1/2 肛周面積；3 分：重度水腫，＞1/2 肛周面積；④術后尿潴留，0 分：無尿潴留；1 分：排尿較治療前略困難，但可自行排出；2 分：需促排尿處理；3 分：需導尿。術后隨訪1 年，觀察復發情況，記錄術后復發率。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 臨床療效比較

術后8 周，兩組患者的臨床有效率為100%，差異無統計學意義（=0.679，=0.497），見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較[]

2.2 手術時間及術中出血量比較

兩組患者的手術時間比較，差異無統計學意義（＞0.05）；觀察組患者術中出血量低于對照組，差異有統計學意義（＜0.05），見表2。

表2 兩組患者手術時間及術中出血比較

2.3 術后并發癥的比較

2.3.1 術后疼痛評分比較 觀察組患者術后第1、3天疼痛評分低于對照組，差異有統計學意義（＜0.05）；兩組患者術后第7 天疼痛評分比較，差異無統計學意義（＞0.05），見表3。

表3 術后疼痛評分比較

2.3.2 術后出血、肛緣水腫、尿潴留比較 觀察組術后肛緣水腫、尿潴留發生率低于對照組，差異有統計學意義（＜0.05）。兩組在術后便血情況比較，差異無統計學意義（＞0.05），見表4。

表4 術后并發癥比較

2.3.3 術后復發率的比較 兩組術后隨訪1 年。觀察組有3 例復發，對照組有1 例復發。兩組復發率比較，差異無統計學意義（＞0.05）。

3 討論

痔是一種良性疾病，其治療的主要目的是緩解癥狀、糾正解剖畸形和改善患者的健康狀況。Ⅲ～Ⅳ度內痔大多為混合痔，對患者生活影響較大，保守治療效果不佳，常需外科手術治療。1954 年，Blaisdell發明了第1 臺痔結扎器，1962 年Barron對該術式進行了改良，其原理為膠圈持續收縮阻斷痔核血液供應，使痔核缺血萎縮，大約1～2 周后就會脫落，從而達到治療目的，并且由此產生的局部纖維化還可以有固定黏膜的作用。RBL 是目前應用非常廣泛的治療癥狀性內痔方法之一，它實現了切除痔核的同時還可固定黏膜和矯正脫垂。本研究根據肛墊下移理論，在RBL 的基礎上行直腸黏膜懸吊，進一步上提、固定肛墊，有助于恢復肛墊正常形態、保護肛墊組織、恢復肛門正常結構。減少術后肛門水腫，減輕術后疼痛，取得了較好效果。

本研究結果表明，觀察組及對照組在術后8 周臨床療效評估均為100%，表明兩種術式在短期都具有良好效果。觀察組及對照組在手術時間及術后便血方面相似，差異無統計學意義。而在術中出血，術后第1、3 天疼痛評分，術后尿潴留發生率及術后肛緣水腫方面低于對照組，差異有統計學意義。這可能為兩種術式的特點決定，傳統外剝內扎手術需要剝離痔核，開放創面，同時存在多個切口，所以創傷大，術中出血量較多，術后并發癥相對明顯。而觀察組采用懸吊加套扎的方法，進一步上提固定肛墊，對肛門組織血液、淋巴循環影響較小，使體液回流更為通暢，從而減少了術后疼痛、水腫的發生；而觀察組只需剝離或切除外痔部分，手術創傷小，故術中出血及術后并發癥相對較少。文獻研究表明，RBL 術后疼痛程度和結扎位置過低、合并有外痔、男性、年齡較小等因素有關。故手術醫生操作技術、痔病嚴重程度、性別年齡等均會影響術后疼痛程度。Cocorullo 等報道RBL 術后1 年的復發率為10%～18.3%。本研究術后隨訪1 年，觀察組的復發率高于對照組，觀察組有3 例（8.8%）復發，再次行RBL，目前隨訪效果良好。Dekker 等研究認為，同RBL 相比內痔切除術后的復發率更低。但是，再次行RBL 應該視為復發還是治療的一部分？少部分患者需要2 次甚至3 次RBL 治療，如果長期效果相似，患者可能更容易接受RBL 治療。

本次研究尚存在不足之處，因為樣本量較少，術后隨訪時間只有1 年，且患者手術由幾組不同醫生完成，可能存在規范性及操作熟練程度的差異。故所得結果具有局限性，后續可進一步研究以期改進。

綜合所述，在混合痔的治療中有多種手術方法，需要根據患者病情采取個體化治療。本研究中，高位懸吊加RBL 術式同傳統外剝內扎術相比，術中出血更少，術后疼痛等并發癥發生率更低，隨訪1 年基本能達到與傳統外剝內扎術同樣的治療效果，具有良好的應用價值，能為臨床醫生治療Ⅲ～Ⅳ度混合痔提供更多的選擇。