四時五臟脈法淺析

孟 超 呂俊知 肖洪波 蔡 潤 朱慶軍 張海燕 陳瑞全

1.安徽中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，安徽 合肥 230038；2.山東省煙臺市萊州市樂馨中醫(yī)診所，山東 煙臺 291400

“四時”概念首見于《黃帝內經》，主要指春夏秋冬四季，中醫(yī)受到古代“天人相應”思想的影響，在中醫(yī)學理論中，時間、空間對人體臟腑的影響無處不在。人體的時間應和天地相應的“臟氣法時”是生命的基本特征之一，“生氣通天”是人與自然相溝通的方式[1]。古人云：“醫(yī)道必合天地人以論醫(yī)，則醫(yī)無剩義；脈訣亦必合天地人以示法，則法無遁情”。

中醫(yī)治病強調四診合參，《黃帝內經》對四診之脈診論述最為詳盡，不僅有《脈要精微論》《平人氣象論》《三部九候論》等脈學專篇，更有大量的脈學內容散見于其它諸篇之中，后世學者診病論脈必宗《內經》，在省疾問病上，脈診發(fā)揮了重要作用[2]。《素問·脈要精微論》言：“微妙在脈，不可不察。”四時五臟脈診法強調脈變，不言脈位。因為人體的時間之序與自然之序相一致,而且有周期節(jié)律的震蕩性征，在“春夏秋冬”的變化中，醫(yī)者通過診脈的方式體會出脈象的細微變化，來判斷人身疾病預后吉兇[3]。中醫(yī)目前的常用脈法主要為寸口脈法，古圣所傳四時五臟脈診法是中醫(yī)“臟氣法時”理念的重要體現，對于脈法的研究能夠有助于中醫(yī)臨床實踐，呂俊知醫(yī)師臨證三十余年，深感目前中醫(yī)臨床脈法之缺失，遂窮盡經典，溯本追源，深研《內》《難》，得悟四時五臟脈法，活人不計。筆者師從呂俊知醫(yī)師，略有心得，不吝陋淺，以遺諸君，現述如下。

1 四時五臟相關

中醫(yī)的五臟是“藏氣法時”理念下的五臟，而非實質器官的五臟。人的生命活動，按照春、夏、秋、冬四時有生、長、化、收、藏之分，人的生活作息，在一日里，也猶如一年四季有日、暮、晨、昏之別；脈象，在一年四時則有弦、鉤、毛、石之應[4]。《黃帝內經》中的“四時五臟陰陽”理論，是中醫(yī)學藏象學說的核心內容，指的是人體水液輸布代謝過程以五臟功能為基礎，并與自然四時陰陽變化規(guī)律相適應[5]。將人體五臟功能活動與自然界四時陰陽消長運動相結合，探討自然界的周期節(jié)律變化與人體生命活動節(jié)律的同步性，從而揭示人體五臟功能活動隨著四時、晝夜陰陽消長而同步變化的時間節(jié)律性[6]。春夏秋冬四季合人身肝心肺腎四臟，除此之外，別有長夏，以應土臟。“脾不主時”以強調脾的轉輸功能的重要性，是偏于生理功能。胃乃“水谷之海”，猶兵家之餉道，是水谷精微化生之源泉，然必通過脾的轉輸才能到達人體各部。因此要使四肢能用、肌肉豐滿、筋骨健壯、各臟器組織能發(fā)揮正常的功能活動，則全賴于脾胃的共同作用才能完成[7]。故《素問·太陰陽明論》中也強調了“脾為胃行其津液”的功能。可見脾胃兩臟在飲食物的消化、吸收和輸布過程中各有所司而互相配合，是機體獲得必不可少的營養(yǎng)補給的必備條件。“脾主長夏”居一年之中，屬五行之土，有生長轉輸的生理功能，其突出的意義是長夏暑濕與脾土喜燥惡濕易被濕困相合。結合臨床實踐，暑濕證見倦怠、肢軟、身困、胸悶、頭昏、納呆、懶言之狀也每以芳香化濕、清暑利濕而獲效。且暑濕之令胃腸疾病較多，雖與當令多食生冷有關，但因濕致脾不健運為主要因素。所以在《素問·臟氣法時論》中也強調“脾苦濕，急食苦以燥之”。正說明了脾易受濕困的特殊病理變化，濕熱易困脾導致脾的升清降濁運化功能減弱，因此“脾主長夏”之說偏于脾的病理為多[8]。”

而土分“體用”不同，脾是季夏之土，胃乃長夏之土，《素問·太陰陽明脈解》對脾胃的體用區(qū)別進行了解釋，云：“四肢皆秉氣于胃，而不得至經，必因于脾，乃得稟也。”四肢為“諸陽之本”，胃為陽，衛(wèi)氣充四支，因此四肢秉胃氣，陽氣入陽腑，但是胃氣也要輸至三陰，須借脾而得成。其云：“足太陰者三陰也，故太陰(脾)為之(陽明胃)行氣于三陰。”三陰即手足三陰，包括五臟，又曰：“脾含胃土之精而游頭足。(五)臟(六)腑各因其經(脾)而受氣于陽明。”此乃胃為體而不用，用脾來行胃氣于五臟之意。在四時五臟脈法體系中，以胃代脾是有著嚴密邏輯的，這個邏輯就是“陰陽分論”，嚴格以陰陽來分別論述其理論的[9]。臟為陰，腑為陽。春夏秋冬四時，配合肝心肺腎四臟，脾無位不配時。胃為陽腑，不屬于陰臟，以胃配長夏，與四時分屬陰陽不同，并不混淆。

《黃帝內經》借助五行生克理論解釋五臟疾病輕重轉愈規(guī)律。《素問·藏氣法時論》云：“五行者，金木水火土也，更貴更賤，以知死生，以決成敗，而定五藏之氣，間甚之時，死生之期也。”以肝為例，“病在肝，愈于夏，夏不愈，甚于秋，秋不死，持于冬，起于春”，與時辰的關系，“肝病者，愈在丙丁，丙丁不愈，加于庚辛，庚辛不死，持于壬癸，起于甲乙。肝病者，平旦慧，下晡甚，夜半靜”，并進一步解釋其機理“邪氣之客于身也，以勝相加，至其所生而愈，至其所不勝而甚，至于所生而持，自得其位而起”。根據《黃帝內經》這一理論，不僅說明五臟病情與五時的轉愈、加重的關系，還可用以說明五臟疾病輕重與月、日、時辰之間的關系[10]。

2 四時五臟脈法診斷思維模式

天人相應和藏象理論是《黃帝內經》診斷學的理論基石。氣運動不居，各種疾病也是動態(tài)變化的。五臟應四時各有收受，對人體的健康和疾病的診斷也是如此。《素問·五臟生成》記載：“夫脈之大小、滑澀、浮沉、可以指別；五臟之象，可以類推；五臟相音，可以意識；五色微診，可以目察。能合脈色，可以萬全。”疾病有其時序性，疾病和四季“時有定數，氣無必至”，因而其脈診法則也會有時間性的更替[11]。《素問·六節(jié)藏象理論》說：“氣合而有形，因病以正名。”臨床上應根據變化的病形，來不斷改變之前的認識。

四時五臟脈法的運用是要在寸口分配五臟的基礎上的，是在寸口脈的五臟中挨排四時，如《素問·病能論》記載：“帝曰：‘有病厥者，診右脈沉而緊，左脈浮而遲，不然病主安在？’岐伯曰：‘冬診之，右脈固為沉緊，此應四時，左脈浮而遲，此逆四時，在左當主病在腎，頗關在肺，當腰痛也。’帝曰：‘何以言之？’岐伯曰：‘少陰脈，貫腎絡肺，今得肺脈，腎為之病，故腎為腰痛之病也。’”此為四時五臟脈法的運用記載，以寸關尺三部分配五臟，根據左腎右命門的觀點，得出“在左當主病在腎”結論。

《靈樞·順氣一日分四時》明確指出一日之內亦有四時。“肝為牡臟，其色青，其時春，其音角，其味酸，其日甲乙；心為牡臟，其色赤，其時夏，其日丙丁，其音徵，其味苦；脾為牝臟，其色黃，其時長夏，其日戊己，其音宮，其味甘；肺為牝臟，其色白，其音商，其時秋，其日庚辛，其味辛；腎為牝臟，其色黑，其時冬，其日壬癸，其音羽，其味咸。是為五變。”十二時辰即一周天，即一歲，分為四時：甲乙時為肝春時，丙丁時為心夏時，庚辛時為肺秋時，壬癸時為腎冬時。剩下戊己時為胃長夏時，合長夏即是五行。因此四時五臟脈法不再是傳統誤以為的“每季時令為一脈象”，而是可以根據一天當中病人的就診時辰來確定的四時脈象。

經云：“五運相襲，而皆治之，終期之日，周而復始，時立氣布，如環(huán)無端，候亦同法。”通過明晰歲時即經紀天度和氣數的規(guī)律來判斷五臟之氣的盛衰。四時脈論的原則為：①春勝長夏，長夏勝冬，冬勝夏，夏勝秋，秋勝春，所謂得四時之勝，各以其氣命其臟。“春夏秋冬”四時在此可為五行，亦可為十天干，或是五甲子時。天氣始于甲(己)，地氣始于子，甲己得甲子。依次各得五甲子五行。天氣始于春，東方木，以甲木勝甲己土，春勝，子甲相合名曰歲立，故而得甲子為春時，青木氣行，此為四時之勝之春勝；②所謂求其至者，氣至之時也。謹候其時，氣可與期，此指五鼠遁時法則，所謂“時立氣布”也，所謂四時者此也。《內經》中四時真意是指五個甲子“起”時，明了五甲子時才能知道“五氣”運行。知道五子遁時才能知道五行“所勝”，如《素問·天元紀大論》云：“形有盛衰，謂五行之治，各有太過不及也。”；③求其至也，皆歸始春。即春是甲木，又可指春為寸口。《難經》所謂一脈分四時的具體候法是依照五鼠遁時，取太陰氣口，以候五臟之氣盛衰。

寸口脈不只能分配五臟，還能分配四時，五臟通于四時，五臟在寸口三部屬固定位置，但四時分配是變化之態(tài)。《素問·陰陽應象大論》云：“脈與之上下，以春應中規(guī)，夏應中矩，秋應中衡，冬應中權。”說明挨排法以四時順行之序挨排四臟，即：春應肝，夏應心，秋應肺，冬應腎。中規(guī)，中矩，中衡，中權及中五，合稱“五中”。《素問·陰陽應象大論》云：“觀權衡規(guī)矩，而知病所主。”因為“四變之動，脈與之上下”，就是說四時是會流轉變動的，肝可以有四時之弦鉤毛石變動，心可以有四時變動，肺可以有四時變動，腎也可以如此。凡是合春時脈的臟，其脈象都是“其氣來軟弱，輕虛而滑，端直以長，故曰弦。”如果脈當合四時而不見時脈，則為病，即所謂“當至而不至，不當至而至”，例如肝脈春時，當弦不弦為病，若非春時，不當弦而弦則亦為病出于肝。

時上有氣，氣上有時。有春時即有肝氣，有肝氣即應春時。如果氣與時不相應，即不順四時為病，此為基于一日四時的四時五臟脈法模型基礎，故《素問·六節(jié)藏象論》云：“所謂求其至也，氣至之時也，皆歸始春，(氣)未至而(時)至，此謂太過，則薄(或搏)所不勝(克我)，而乘所勝也(我克)，命曰氣淫。(氣)至而(時)不至，此謂不及，則所勝(我克)妄行，而所生(我生)受病，所不勝薄之也，命曰氣迫。”

3 四時五臟脈法常變

四時脈動依靠胃氣的參與，才能正常運行。有胃氣存在，肝才能弦，心才能鉤，肺才能毛，腎才能石。否則就如《素問·平人氣象論》所云：“所謂脈不得胃氣者，肝不弦，腎不石也。”《素問·玉機真臟論》云：“五臟者，皆稟氣于胃，胃者，五臟之本也。臟氣者，不能自致于手太陰，必因于胃氣，乃致于手太陰也，故五臟各以其時，自胃而致于手太陰。”胃氣本身的脈象是“微緩弱”，胃為土之體，是四時之本。土之用乃脾，其行胃氣于四臟，則胃氣得以旺于四季之末，故而四季各有胃脈。即有春胃，夏胃，秋胃，冬胃，另外還有本身的長夏之胃。對于胃氣的旺衰變化，亦符合四時變動[12]。

《黃帝內經》中四時五臟脈法大都只是描述脈的變化，不談脈的位置，如《素問·平人氣象論》云：“夫平心脈來，累累如連珠，如循瑯玕，曰心平。”以脈象的表述為主。《靈樞·邪氣臟腑病形》將脈的變化與疾病癥狀相聯系，對心肝脾肺腎五臟脈象的變化特點及臨床主病進行分析，如“心痹”，也將脈象與病機聯系起來，如“血澀”[13]。

脈當合四時而不見時脈，則為病，即所謂“當至而不至，不當至而至”，例如肝脈春時，當弦不弦為病，若非春時，不當弦而弦則亦為病出于肝。《脈經·遲疾短長雜脈法第十三》云：“脈數則在腑，遲則在臟。脈長而弦病在肝，脈小血少病在心，脈下堅上虛病在脾胃，脈滑而微浮病在肺，脈大而堅病在腎。”

遵時守位，知常達變。四時五臟脈法的核心即此，不知常脈，則不知病脈，不知病脈則難以分辨五臟六腑之虛實盛衰。

4 四時五臟脈法應用

4.1 先定脈時 依據五鼠遁時法，也就是一天內十二時辰所納的天干來定時，以求氣至之時也。如甲乙為春時，肝主春，左關候肝氣，弦脈為常。在甲乙時，亦可候脈診其余四臟氣之盛衰。《素問·六節(jié)藏象論》云：“五運相襲而皆治之，終期之日，周而復始，時立氣布，如環(huán)無端，候亦同法。故曰不知年之所加，氣之盛衰，虛實之所起，不可以為工矣。”

4.2 繼分菽位 《難經·五難》曰：“脈有輕重，何謂也？然：初持脈，如三菽之重，與皮毛相得者，肺部也，如六菽之重，與血脈相得者，心部也，如九菽之重，與肌肉相得者，脾部也，如十二菽之重，與筋平者，肝部也，按之至骨，舉指來疾者，腎部也，故曰輕重也。”根據菽位來定脈的浮中沉。三部九候脈法是定寸關尺三部，察浮中沉九候，忽視了臟位、脈時的作用。根據《難經》所云，浮中沉是根據菽位來定的。在臟氣法時理念的指導下，臟氣的運行是以四時為法則的，五氣來去亦要守位。即《難經·五難》經文：“如三菽之重，與皮毛相得者，肺部也(肺氣來)，如六菽之重，與血脈相得者，心部也(心氣來)，如九菽之重，與肌肉相得者，脾部也(胃氣來)，如十二菽之重，與筋平者，肝部也(肝氣來)，按之至骨，舉指來疾者，腎部也(腎氣來)。”時上有氣，氣上有時，氣要守位。脈不只是分浮中沉三層，而是分為肺心脾肝腎五層，菽位是看五五二十五臟氣的來去是否合脈時。

4.3 辨四時脈形 在天人相應、整體觀念的指導下，人們認識到五臟與四時之間存在著“同氣相應”的規(guī)律。五臟的功能就與四時氣候的作用類似，這就是“臟氣法時”，春夏秋冬長夏均以胃氣為本，四時脈形即“春弦，夏洪，長夏緩，秋浮，冬沉”，也就是脈象。《素問·平人氣象論》云：“春胃微弦曰平……夏胃微鉤曰平……長夏胃微軟弱曰平……秋胃微毛曰平……冬胃微石曰平。”《素問·宣明五氣論》云：“肝脈弦，心脈鉤，脾脈代，肺脈毛，腎脈石，是謂五藏之脈。”故后世將四時脈分為弦、鉤、代(緩)、毛(浮)、石(營)5種。但“鉤脈”之名稱已少用，代之以洪脈。

5 小結

四時五臟脈法最終的得到的脈診信息包括：脈時、脈氣(五臟氣)、脈形(脈象)。如《素問·病能論》中云：“冬診之，右脈固為沉緊。”可以完整地反應人身的氣血變化，明晰轉歸預后。

源自《黃帝內經》的四時五臟脈法被后世醫(yī)家不斷繼承與發(fā)展，如《傷寒論》的“因時辨脈”法，后世之“異時脈法”，或“脈分四時六氣”論，但現代中醫(yī)臨床脈診不精，善寸口脈法鮮矣，何如四時五臟脈法。目前社會發(fā)展趨勢之下，出現了許多既往沒有的疑難雜癥，如腫瘤、艾滋病等。在這種情況下，更需要吾輩中醫(yī)傳承精華，守正創(chuàng)新。吾師呂俊知醫(yī)師所悟四時五臟脈法，析四時五臟之疑惑，明臟氣法時之內涵。四時五臟脈法關鍵在于遵時守位，知常達變。先定脈時，繼分菽位，辨四時脈形，可以明疾病轉歸預后，從而指導中醫(yī)的臨床診療。