二級(jí)公立醫(yī)院成本管理存在的問題及對(duì)策研究

［摘 要］成本管理是醫(yī)院管理的基本環(huán)節(jié)之一，在商業(yè)化運(yùn)作背景下，二級(jí)公立醫(yī)院需要加強(qiáng)成本管理，提升效益和管理能力。本文基于二級(jí)公立醫(yī)院成本管理的特點(diǎn)，研究優(yōu)化其成本管理工作的意義、二級(jí)公立醫(yī)院成本管理的問題和對(duì)策，提出加強(qiáng)預(yù)算管理、保證成本管理全程化、提升成本管理深入性、完善考評(píng)機(jī)制、組織信息復(fù)用等可行措施，為后續(xù)二級(jí)公立醫(yī)院成本管理活動(dòng)提供參考，提升其管理效率和發(fā)展水平。

［關(guān)鍵詞］二級(jí)公立醫(yī)院；成本管理；預(yù)算管理；考評(píng)機(jī)制

doi：10.3969/j.issn.1673-0194.2023.19.019

0? ? ?引 言

二級(jí)公立醫(yī)院是指向多個(gè)社區(qū)提供綜合醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和承擔(dān)一定教學(xué)、科研任務(wù)的地區(qū)性公立醫(yī)院，縣、區(qū)、市級(jí)醫(yī)院都是二級(jí)或二級(jí)以上醫(yī)院。二級(jí)公立醫(yī)院的工作內(nèi)容復(fù)雜，這也導(dǎo)致其成本構(gòu)成比較多樣，隨著醫(yī)療改革工作不斷深入，各地居民對(duì)公共醫(yī)療服務(wù)的訴求也越來越高，二級(jí)公立醫(yī)院成本管理工作也漸趨復(fù)雜，常規(guī)管理模式漸漸不能滿足工作需求［1］。我國《關(guān)于加強(qiáng)公立醫(yī)院運(yùn)營管理的指導(dǎo)意

見》（國衛(wèi)財(cái)務(wù)發(fā)〔2020〕27號(hào)）中，明確要求公立醫(yī)院要加強(qiáng)成本管理。當(dāng)前部分二級(jí)公立醫(yī)院的成本管理工作并不完善，有必要從提升醫(yī)院管理效果、水平的角度出發(fā)，就其成本管理的問題和對(duì)策進(jìn)行分析。

1? ? ?二級(jí)公立醫(yī)院成本管理的特點(diǎn)

1.1? ?內(nèi)容較多

二級(jí)公立醫(yī)院成本管理的基本特點(diǎn)在于內(nèi)容較多。大部分二級(jí)公立醫(yī)院的工作內(nèi)容復(fù)雜，牽涉到基本的公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，也要求組織教學(xué)、科研，同時(shí)醫(yī)院的固定資產(chǎn)、信息資料也均需要予以管理，整體工作內(nèi)容較多，這些工作均需要投入一定的資金和管理精力，影響醫(yī)院的成本規(guī)模，導(dǎo)致成本管理復(fù)雜性較高的特點(diǎn)［2］。

1.2? ?動(dòng)態(tài)性強(qiáng)

動(dòng)態(tài)性強(qiáng)，是指二級(jí)公立醫(yī)院成本構(gòu)成的具體情況存在波動(dòng)，導(dǎo)致管理工作的難度進(jìn)一步增加。如部分二級(jí)公立醫(yī)院受到地區(qū)政策影響，擴(kuò)大了服務(wù)范圍，需要建立與之匹配的服務(wù)系統(tǒng)，部分二級(jí)公立醫(yī)院因工作內(nèi)容變化擴(kuò)展了若干科室，需要增加設(shè)備、人員，甲流、新冠以及其他疾病的季節(jié)性流行問題，也會(huì)增加醫(yī)院的工作負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致人員、資源等方面的異常消耗。這些因素具有一定的不可預(yù)知性，均加大了二級(jí)公立醫(yī)院成本管理難度。

2? ? ?優(yōu)化二級(jí)公立醫(yī)院成本管理工作的意義

2.1? ?提升管理能力

優(yōu)化二級(jí)公立醫(yī)院成本管理工作，可以直接提升其管理能力。余良仁研究認(rèn)為，現(xiàn)代管理技術(shù)、理論的運(yùn)用，可提升二級(jí)公立醫(yī)院成本管理水平，并發(fā)揮延伸作用，帶動(dòng)醫(yī)院管理能力的綜合提升［3］。作者以大數(shù)據(jù)技術(shù)為例進(jìn)行研究，結(jié)果表明，醫(yī)院借助大數(shù)據(jù)技術(shù)提升了成本管理水平，優(yōu)化了預(yù)算工作，同時(shí)其積累的管理經(jīng)驗(yàn)也可以服務(wù)其他管理活動(dòng)，包括人力資源管理、業(yè)務(wù)管理等，且有效的成本管理也使醫(yī)院在經(jīng)營上擁有更大的主動(dòng)權(quán)，以充裕的資金進(jìn)行市場(chǎng)開拓、設(shè)備采買、人員管理，使其整體經(jīng)營效益、管理能力得到提升。這表明，作為醫(yī)院管理的環(huán)節(jié)之一，成本管理的優(yōu)化作用多樣，有利于改善醫(yī)院管理能力。

2.2? ?保證資金使用效率

二級(jí)公立醫(yī)院成本管理工作內(nèi)容復(fù)雜，這一特點(diǎn)的表現(xiàn)之一在于醫(yī)院收支條目較多，且每日均會(huì)積累較多數(shù)據(jù)，一旦醫(yī)院管理不到位、不深入，可能因粗放管理導(dǎo)致資金使用效率下降。加強(qiáng)二級(jí)公立醫(yī)院成本管理有助于控制該問題。馬世元等人研究發(fā)現(xiàn)，在新會(huì)計(jì)準(zhǔn)則下，醫(yī)院可以采用精細(xì)化管理模式，對(duì)構(gòu)成收支的所有條目進(jìn)行分析，使其能夠清晰明確地呈現(xiàn)在管理人員面前，也便于上級(jí)部門以及審計(jì)機(jī)關(guān)進(jìn)行監(jiān)督，從而提升醫(yī)院成本管理質(zhì)量，杜絕、減少管理粗放的情況，改善資金使用效率［4］。這為其他醫(yī)院的管理工作提供了思路，在成本管理方面做好分析，提升管理的深入性，實(shí)現(xiàn)管理全程化，以精細(xì)化管理替代一般管理模式，優(yōu)化資金使用效率和總體管理水平。

3? ? ?二級(jí)公立醫(yī)院成本管理存在的問題

3.1? ?成本預(yù)算工作不完善

預(yù)算工作不完善的問題，困擾著二級(jí)公立醫(yī)院成本管理活動(dòng)。在零基預(yù)算模式下，既往經(jīng)驗(yàn)只能作為醫(yī)院工作的參照，不能再直接用于醫(yī)院預(yù)算管理。這一模式提升了醫(yī)院工作的規(guī)范性，能夠杜絕盲目增加預(yù)算額的問題，但零基預(yù)算增加了醫(yī)院預(yù)算工作的復(fù)雜性，要求醫(yī)院根據(jù)各科室、各環(huán)節(jié)工作情況，進(jìn)行預(yù)算分析、編制報(bào)表，可能導(dǎo)致出現(xiàn)預(yù)算工作不完善的情況，尤其是動(dòng)態(tài)因素的影響，可能進(jìn)一步導(dǎo)致醫(yī)院出現(xiàn)預(yù)算結(jié)果不符合實(shí)際支出的情況。

3.2? ?成本管理未能實(shí)現(xiàn)全程化

從管理角度上看，二級(jí)公立醫(yī)院的成本構(gòu)成復(fù)雜，且很多支出條目帶有持續(xù)性，數(shù)據(jù)條目也較多，要求通過全程化管理確保工作質(zhì)量。目前部分醫(yī)院對(duì)此重視程度不高，未能做到管理全程化，影響管理成果。如醫(yī)院的報(bào)銷機(jī)制，通常需要人員到場(chǎng)提供發(fā)票，核對(duì)無誤后再予以報(bào)銷。但由于人員出差返回、業(yè)務(wù)洽談的時(shí)間各有不同，醫(yī)院難以在統(tǒng)一的時(shí)間完成報(bào)銷處理，可能導(dǎo)致憑證信息記錄混亂，反復(fù)記錄、月底遺漏等情況，進(jìn)而影響成本管理的質(zhì)量。

3.3? ?成本管理的深入性不高

深入的成本管理有助于二級(jí)公立醫(yī)院了解自身成本構(gòu)成、變動(dòng)情況，以評(píng)估當(dāng)前管理工作的優(yōu)勢(shì)和不足，作為進(jìn)一步改善的依據(jù)。目前部分二級(jí)公立醫(yī)院對(duì)成本管理缺乏清醒認(rèn)識(shí)，管理的深入性不高。如對(duì)各類財(cái)務(wù)信息的處理，醫(yī)院采用固定機(jī)制完成信息記錄，生成檔案后予以封存，但不再組織復(fù)用，本年度和上一年度的財(cái)務(wù)信息出現(xiàn)了較大差異，醫(yī)院不能充分分析差異成因，即便差異產(chǎn)生的原因不合理，也很難得到控制，甚至繼續(xù)破壞本院的財(cái)務(wù)管理活動(dòng)，使下一年度的成本水平高于預(yù)期、不能保證醫(yī)院效益［5］。

3.4? ?考評(píng)機(jī)制不完善

考評(píng)機(jī)制不完善，是指二級(jí)公立醫(yī)院的成本管理缺乏內(nèi)部監(jiān)督，不能進(jìn)行管理考評(píng)、不能深入挖掘管理問題的情況。通常而言，大部分二級(jí)公立醫(yī)院的成本管理工作具有規(guī)范化、模式化的特征，比較完善，新醫(yī)改、新會(huì)計(jì)準(zhǔn)則的變化，則使醫(yī)院的成本管理更趨復(fù)雜，有必要建立與之匹配的考評(píng)機(jī)制，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)成本管理工作的不足。當(dāng)前部分二級(jí)公立醫(yī)院對(duì)此不夠關(guān)注，沒有建立完善的考評(píng)機(jī)制，以定性分析的方式組織考評(píng)，出具的考評(píng)意見、結(jié)果比較籠統(tǒng)，不足以明確反映實(shí)際情況。也有部分醫(yī)院的考評(píng)機(jī)制較為松散，出具的定量報(bào)告不能覆蓋所有待考評(píng)環(huán)節(jié)，價(jià)值也比較有限，不能持續(xù)為醫(yī)院的成本管理活動(dòng)提供支持。

4? ? ?二級(jí)公立醫(yī)院成本管理的對(duì)策

4.1? ?加強(qiáng)預(yù)算管理

嘗試優(yōu)化二級(jí)公立醫(yī)院成本管理工作，應(yīng)首先加強(qiáng)預(yù)算管理，主要包括兩個(gè)方面：一是采用部門預(yù)算和總體預(yù)算并行的新模式；二是重視預(yù)算管理的專家反饋，以保證其充分科學(xué)、完善。

部門預(yù)算和總體預(yù)算并行，是指二級(jí)公立醫(yī)院應(yīng)根據(jù)醫(yī)院成本構(gòu)成復(fù)雜的特點(diǎn)，將預(yù)算工作交由各部門獨(dú)立進(jìn)行，醫(yī)院財(cái)務(wù)部門人員提供專業(yè)技術(shù)方面的輔助，當(dāng)各部門完成預(yù)算后，再交由醫(yī)院財(cái)務(wù)部門進(jìn)行匯總，只要各部門的預(yù)算結(jié)果精準(zhǔn)，醫(yī)院的總體預(yù)算結(jié)果也往往是可靠的。此模式的優(yōu)勢(shì)在于，滿足零基預(yù)算的要求，也能夠拆分工作內(nèi)容，由各部門根據(jù)本部門特點(diǎn)組織預(yù)算，精細(xì)化水平得到了保證，可減少疏忽、錯(cuò)誤的發(fā)生率。

專家反饋?zhàn)鳛檫f進(jìn)性措施，在各部門完成預(yù)算后，由財(cái)務(wù)部門工作人員組成專家小組，對(duì)各部門的預(yù)算方案進(jìn)行分析。如藥品采購開支是否合理、醫(yī)院培育醫(yī)生的開支是否過少等，各部門根據(jù)專家小組的反饋意見，修改、重新提交預(yù)算報(bào)告，重復(fù)上述過程。財(cái)務(wù)部門完成各部門預(yù)算案的匯總后，仍提交給專家小組，后者進(jìn)行總體預(yù)算內(nèi)容的分析，就其中的問題提出異議，再由財(cái)務(wù)部門組織修改和二次、三次提交，直到預(yù)算方案完善。專家反饋模式的優(yōu)勢(shì)在于，能夠進(jìn)一步提升預(yù)算工作全程的科學(xué)性，不斷反饋其中的問題，使醫(yī)院的預(yù)算能夠更加接近實(shí)際支出水平，以提升預(yù)算質(zhì)量和成本管理效益。

4.2? ?保證成本管理全程化

成本管理全程化，有助于二級(jí)公立醫(yī)院提升其成本管理工作的質(zhì)量和科學(xué)性，這一模式主要通過兩項(xiàng)措施實(shí)現(xiàn)，一是明確成本構(gòu)成的所有環(huán)節(jié)，據(jù)此進(jìn)行針對(duì)性管理，二是建立固定的管理制度，作為各項(xiàng)工作開展的依托。

以醫(yī)院的研究工作為例，此工作中產(chǎn)生成本的環(huán)節(jié)包括物資消耗、設(shè)備折舊、人員支出等，其中設(shè)備折舊又包括精密儀器、普通設(shè)備、一次性設(shè)備等若干類別。要求對(duì)所有產(chǎn)生成本的環(huán)節(jié)進(jìn)行記錄，并根據(jù)市場(chǎng)物價(jià)，確定不同環(huán)節(jié)的成本規(guī)模，予以記錄，組織科研的過程中按照記錄信息進(jìn)行管理，使研究工作產(chǎn)生的成本均處于可控范圍內(nèi)。如果市場(chǎng)物價(jià)出現(xiàn)波動(dòng)，也應(yīng)獨(dú)立進(jìn)行記錄，再向醫(yī)院財(cái)務(wù)部門報(bào)備，以保證價(jià)格變動(dòng)導(dǎo)致的成本波動(dòng)得到明確記錄，服務(wù)管理活動(dòng)。

包括研究工作在內(nèi)，醫(yī)院所有工作造成的支出以及其管理方法、思路、參與者等，均應(yīng)予以記錄，作為管理制度建設(shè)的依據(jù)。管理制度內(nèi)的各要素一經(jīng)確定不能輕易更改，如報(bào)銷機(jī)制，應(yīng)明確在每月月底最后一個(gè)工作日全部完成，逾期則應(yīng)于次月辦理；大額藥品采買支出、醫(yī)療設(shè)備保養(yǎng)支出應(yīng)獨(dú)立出具報(bào)告，接受審核后再開展等。以固定的工作制度使醫(yī)院成本管理工作進(jìn)一步趨于規(guī)范。

4.3? ?提升成本管理深入性

二級(jí)公立醫(yī)院成本管理深入性不足的問題影響其工作質(zhì)量，未來應(yīng)對(duì)成本管理工作進(jìn)行優(yōu)化，通過兩項(xiàng)措施提升其深入性，一是重視信息的復(fù)用，二是加強(qiáng)大數(shù)據(jù)分析，發(fā)揮其輔助作用。

信息復(fù)用是現(xiàn)代管理的基本方式之一，在成本管理工作中的作用也比較突出。各地二級(jí)公立醫(yī)院應(yīng)對(duì)本院工作過程中產(chǎn)生的各類信息進(jìn)行記錄，且明確成本產(chǎn)生的時(shí)間、方式、金額大小等，每日生成單獨(dú)的數(shù)據(jù)包，每周或每個(gè)月集中匯總到醫(yī)院財(cái)務(wù)部門，后者進(jìn)行信息的加工和深度挖掘，并完成原始信息的存儲(chǔ)。每個(gè)年度對(duì)所有信息進(jìn)行一次加工，了解本院成本上的異常、變化、波動(dòng)。如人事培訓(xùn)開支異常升高，需要分析醫(yī)師規(guī)培、護(hù)理人員培訓(xùn)等方面的開支，了解開支較高的具體環(huán)節(jié)和原因，如不合理也應(yīng)詳細(xì)查明原因，在下一階段工作中有效規(guī)避。

大數(shù)據(jù)的輔助作用比較廣泛，包括成本管理在內(nèi)，二級(jí)公立醫(yī)院的各項(xiàng)工作均可借助該技術(shù)的優(yōu)勢(shì)得到改善。就成本管理而言，醫(yī)院可收集大數(shù)據(jù)了解同類醫(yī)院成本管理的特色、優(yōu)勢(shì)，加以參考。考慮到大部分二級(jí)公立醫(yī)院沒有建設(shè)獨(dú)立的信息部門，可向第三方咨詢公司購買大數(shù)據(jù)服務(wù)，由后者根據(jù)醫(yī)院要求提供有價(jià)值的大數(shù)據(jù)信息，包括國內(nèi)外醫(yī)院的成本管理經(jīng)驗(yàn)等，服務(wù)本院的管理活動(dòng)，提升成本管理的深入性。

4.4? ?完善考評(píng)機(jī)制

考評(píng)機(jī)制的完善，主要強(qiáng)調(diào)從監(jiān)督角度發(fā)揮作用，使二級(jí)公立醫(yī)院成本管理工作可以在一定的壓力下良性開展，并通過多元參與、定性定量考評(píng)并行的方式，提升考評(píng)結(jié)果的客觀性和直觀性。

多元參與，是指醫(yī)院可動(dòng)員財(cái)務(wù)人員、其他部門管理人員、基層工作人員共同參與考評(píng)，原則上參與考評(píng)的人員應(yīng)具有必要的財(cái)務(wù)專業(yè)知識(shí)或一定的成本管理經(jīng)驗(yàn)，兼而有之者可作為考評(píng)工作的核心人員，關(guān)注其意見，尤其是定性意見，以借助該類人員的專業(yè)知識(shí)，了解本院成本管理存在的不足，積極尋求改進(jìn)辦法。定性定量考評(píng)并行，是指在保留常規(guī)定性考評(píng)的基礎(chǔ)上，通過問卷調(diào)查等方式收集定量信息，具體收集范圍、信息類別，則根據(jù)醫(yī)院的工作情況、重點(diǎn)科室、業(yè)務(wù)擴(kuò)展態(tài)勢(shì)等加以甄選，原則上要求定量信息符合本院實(shí)際情況，可用于成本分析和管理。定性、定量考評(píng)均在多元參與模式下開展，獲取相應(yīng)信息后，可由內(nèi)部控制部門進(jìn)行匯總，再與行政部門負(fù)責(zé)人共同根據(jù)信息進(jìn)行成本管理質(zhì)量分析，商討優(yōu)化思路與方法。

5? ? ?結(jié)束語

綜上所述，二級(jí)公立醫(yī)院成本管理存在的問題較多，有必要進(jìn)行改進(jìn)，也有優(yōu)化的空間。從特點(diǎn)上看，二級(jí)公立醫(yī)院成本管理內(nèi)容較多，動(dòng)態(tài)性較強(qiáng)，從提升管理質(zhì)量和資金使用效率的角度出發(fā)，加強(qiáng)其成本管理十分必要。但目前二級(jí)公立醫(yī)院成本管理存在預(yù)算不完善、不能全程化開展、深入性不足等問題。未來工作中，應(yīng)結(jié)合問題表現(xiàn)推行具有針對(duì)性的措施，包括加強(qiáng)預(yù)算管理、保證成本管理全程化、提升成本管理深入性等，以改善醫(yī)院成本管理質(zhì)量，促進(jìn)其高質(zhì)量發(fā)展。

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［收稿日期］2023-05-21

［作者簡介］譚玲玉（1990— ），女，江蘇鹽城人，本科，中級(jí)會(huì)計(jì)師，主要研究方向：財(cái)務(wù)管理。

［中圖分類號(hào)］F810.6 ［文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼］A ［文章編號(hào)］1673-0194（2023）19-0063-04