問題教學法聯合循證醫學教學在消化內科臨床教學中的應用效果

李會敏，王世超，夏興洲

(鄭州大學第五附屬醫院 消化內科，河南 鄭州 450000)

消化內科是主要研究肝、膽、胃、腸、胰等疾病的臨床三級學科，是醫院重要科室之一[1]。由于該科室相關疾病種類繁多，涉及知識較寬泛晦澀，臨床操作亦較繁復而精細，同時大部分疾病具有病情進展迅速的特點[2]。因此臨床對該科室相關醫護人員的專業技能要求較高，而在臨床實習期選用科學有效的教學方式對提高實習醫生的專科知識及技能水平尤為重要[3]。以往傳統的教學方式教學形式單一，局限性較大，實習醫生在科室的適應期長，不能很好地將所學知識充分運用到臨床實踐中，對實習醫生的綜合素質培養效果較差[4]。有研究指出，以問題為導向、以學生為中心的基于問題教學法(problem-based learning，PBL)可通過問題的設立、資料收集、小組討論等形式充分調動實習醫生的學習積極性，對培養其自主學習能力、提高其臨床思維效果顯著，可有效加強實習醫生專科水平[5]。另有研究指出，以科學證據為基礎的循證醫學(evidence-based medicine，EBM)教學法應用于臨床教學中對培養實習醫生的文獻查閱能力及問題解決能力效果顯著，與PBL相結合，將會使臨床教學事半功倍，呈現1+1>2的教學效果[6]。但二者聯合應用于消化內科臨床教學中的相關研究報道鮮有。基于此，本研究隨機抽取近1 a于鄭州大學第五附屬醫院消化內科實習醫生作為教學對象，分析PBL聯合EBM在其中的教學效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象教學對象擇取鄭州大學第五附屬醫院消化內科于2021年7月至2022年7月收錄的實習醫生70例；將入科后接受PBL、EBM聯合教學的35例納入聯合組、接受傳統教學的35例納入傳統組，分組方法為隨機數表法。所有教學對象均已獲悉本試驗內容及方法，并自愿參與配合。聯合組和傳統組中男性例數依次為3、5，女性例數依次為32、30；年齡依次是(22.31±1.21)歲、(21.80±1.39)歲；受教育水平中專科生依次為11、12，本科生依次為14、14，研究生依次為10、9。將兩組一般資料數據錄入統計分析軟件中進行差異檢驗，結果顯示P>0.05，差異無統計學意義，表示本試驗分組具有對比價值。

1.2 教學方法

1.2.1傳統組 接受實習醫生傳統教學，具體方法為：由高年資副主任醫師或主治醫師作為帶教導師，以一帶一的臨床帶教模式對入科后的實習醫生進行教學。帶教導師先對實習醫生進行科室相關規章制度及科室環境的詳細介紹，再以課堂教學、多媒體系統輔助的形式對其進行理論知識的詳細講解，其中教學課題及內容符合實習大綱要求和科室教學規劃，包括科室相關疾病以及該疾病的發生發展、臨床癥狀、診斷和治療等，最后在實習醫生的旁觀學習下對其進行臨床實際操作的演示，并在演示結束后，指導其完成患者術后情況的詢問、病情觀察、并發癥預防、醫囑處方及病歷的書寫等臨床基本工作。

1.2.2聯合組 在傳統組基礎上接受PBL、EBM聯合教學，帶教導師由本科及以上且消化內科工作經驗5 a及以上的高資歷主任醫師擔任，并對其進行PBL、EBM教學法的相關專業培訓，合格后方可進行臨床教學工作，以保證帶教導師能夠完美落實PBL、EBM聯合教學。具體措施如下。

1.2.2.1PBL教學法 (1)分組：將本組實習醫生以每組5人進行分組，每組配備1名帶教導師。(2)問題設計：先由帶教導師根據教學內容精選出消化內科典型案例，如肝硬化病例、急性胰腺炎病例、消化道出血病例等，再基于案例對實習醫生進行核心知識的講授并設計相關的臨床問題，包括發病機制、臨床癥狀、治療方案等。(3)資料收集：帶教導師先指導實習醫生通過接觸患者詢問其病史、觀察其癥狀及病情以及了解對其進行的相應的治療措施等，對設計的相關問題進行解決，有利于實習醫生能夠了解到該疾病臨床觀察到的與院校課本所學習到的有何不同，從而使其不過分依賴課本，提高其臨床思維，同時根據案例及問題查閱相關文獻進行資料收集，完善臨床資料。(4)小組討論：先由帶教導師與小組成員共同對本科室典型案例及針對其所設計的問題進行分析和討論，在討論過程中，導師應引導所有組員暢所欲言，積極提出不同觀點，并采用啟發式提問來提高實習醫生的學習主動性思維及邏輯思維；再由小組成員基于各自自主學習到的知識進行討論分享，出現較大分歧時導師應對其進行正確引導，補充和糾正小組討論中分析不完整或錯誤的地方。(5)分析總結：通過討論完善和解決問題后，實習醫生需以書面形式確定最終治療方案并交由導師進行審閱和評價，導師需指出其中存在的問題，并對問題的重難點進行剖析，糾正實習醫生的不足，并要求其進行病歷的書寫。

1.2.2.2EBM教學法 (1)提出循證問題：帶教導師需先將本次教學內容及相關的典型案例告知每位實習醫生，并教會其文獻檢索及查找相關資料的方法，再要求實習醫生結合患者病史、體檢信息等臨床資料提出自己的問題。導師將實習醫生提出的所有問題進行搜集，再從中選取6個常見問題發還給實習醫生，要求其根據該問題搜集文獻、查閱資料。(2)文獻檢索及查閱：要求實習醫生針對所選問題通過維普、知網、萬方等數據庫進行全面、系統的文獻檢索，再通過仔細查閱從中找出循證醫學證據，以獲得該疾病發生發展、臨床癥狀、治療及護理措施等相關的系統知識。(3)總結歸納：通過對檢索的相關文獻進行有效評價，以找出最佳醫學證據解決問題，并將其應用于所選案例的治療策略中，制定出最優的治療方案。最后要求實習醫生對自己檢索的相關文獻及擬定的治療方案進行闡述，帶教導師再對其進行一一點評，對其學習成果給予肯定，對其不足進行指導及改正，鼓勵其常用文獻檢索進行自主學習、拓展知識，達到最終學習目標。

1.3 觀察指標

1.3.1實習成績 根據病例分析、實際操作、理論、綜合進行成績考核，由帶教導師統一出題和閱卷，滿分均為100分。

1.3.2綜合能力 擬用鄭州大學第五附屬醫院自制綜合能力調查問卷進行評價，包括文獻評價能力、文獻檢索能力、治療方案書寫能力、綜合表現能力，滿分均為25分，總分100。經檢測該問卷Cronbach’sα系數為0.879，具有良好的信效度。

1.3.3教學效果 擬用鄭州大學第五附屬醫院自制教學效果調查問卷進行評價，包括師生互動、學習興趣、分析和處理能力、交流能力、自學能力，滿分均為10分，總分50。經檢測該問卷Cronbach’sα系數為0.879，具有良好的信效度。

2 結果

2.1 兩組實習成績差異對比聯合組在實習成績方面，病例分析、實際操作、理論、綜合各項成績得分均較傳統組更優(P<0.05)。見表1。

表1 兩組實習成績差異對比分)

2.2 兩組綜合能力差異對比聯合組在綜合能力方面，文獻評價、文獻檢索、治療方案書寫、綜合表現各項能力得分均較傳統組更優(P<0.05)。見表2。

表2 兩組綜合能力差異對比分)

2.3 兩組教學效果差異對比聯合組在教學效果方面，師生互動、學習興趣、分析和處理能力、交流能力、自學能力各項評分均較傳統組更優(P<0.05)。見表3。

表3 兩組教學效果差異對比分)

3 討論

傳統教學方式主要以導師圍繞教材內容講授灌輸知識，實習醫生被動聽課接受知識為主，教學形式單一，導師僅需在規定時間內講述完教學大綱中的內容即為完成教學任務，不需要提出問題給予實習醫生充分思考的時間，且在教學過程中，由于是以導師的指導為主，實習醫生與實習醫生之間、導師與實習醫生之間缺少互動，導致實習醫生缺乏創新思維、自主學習思維，無法滿足當今創新型、多樣化的教育要求[7-8]。鑒于此，近年來多數高等院校開始對臨床教學方式進行改革，其中PBL是目前使用較多的臨床教學方式之一[9]。PBL是一種基于問題的自學討論式教學模式，在導師精心設計的問題下，實習醫生圍繞問題展開自主討論學習并通過導師的引導和啟發解決問題，最后通過導師對其解決方案的評價進行指導和改正并歸納總結[10]。實習醫生在解決問題的過程中可有效提高問題解決、分析能力及自學能力。但臨床問題答案往往復雜多樣，且實習醫生的臨床知識較為欠缺，導致實習醫生解決問題的難度較大，大部分實習醫生的最終答案仍需靠導師提供，與傳統教學的問題解決途徑一致，這也是PBL缺陷所在，而EBM理念正好可以有效彌補該缺陷[11]。EBM強調任何醫療決策的確定都應基于現有的臨床科學證據上，用于臨床教學中，可通過文獻檢索查閱找出相關循證醫學證據，再與患者實際情況結合以確定臨床問題的最佳解決方案，有利于培養實習醫生終身學習的能力[12-13]。本研究針對消化內科實習醫生采用PBL、EBM聯合教學，取得了較好的教學效果，且王文錦等[14]通過研究PBL聯合EBM教學在呼吸內科教學中的效果表明PBL聯合EBM教學對提高實習醫生學習成績及臨床綜合素質效果顯著。

本研究結果顯示，聯合組在實習成績方面，病例分析、實際操作、理論、綜合各項成績得分均較傳統組更優，說明在消化內科臨床教學中應用PBL、EBM聯合教學較傳統教學對實習醫生臨床成績的提高效果更顯著。分析原因為：PBL是圍繞具體的臨床問題進行臨床教學，而EBM教學法則是圍繞臨床醫學證據，兩者聯用可使問題的解決過程更加科學，解決方案更加完善，可有效激發實習醫生學習的積極性及主觀能動性，同時實習醫生學會遵循醫學證據來解決問題，可顯著提高自身的知識水平及實踐技能，從而提高臨床實習成績[15]。本研究結果顯示，聯合組在綜合能力方面，文獻評價、文獻檢索、治療方案書寫、綜合表現各項能力得分均較傳統組更優，說明在消化內科臨床教學中應用PBL、EBM聯合教學較傳統教學對實習醫生綜合能力的提高效果更顯著。分析原因為：在PBL、EBM聯合教學過程中，實習醫生針對篩選出的臨床問題檢索相關文獻及查閱資料，在臨床研究證據的支持下解決問題，在這過程中不僅提高了實習醫生的文獻檢索及評價能力，也有利于臨床知識的不斷拓展，從而可提高治療方案書寫等綜合能力。本研究結果顯示，聯合組在教學效果方面，師生互動、學習興趣、分析和處理能力、交流能力、自學能力各項評分均較傳統組更優，說明在消化內科臨床教學中應用PBL、EBM聯合教學較傳統教學效果更加顯著。分析原因為：在PBL、EBM聯合教學過程中根據提出的問題進行討論分析是不可缺少的一部分，問題的解決及方案的制定都需要實習醫生之間及實習醫生與導師之間的溝通交流，導師需要融入學生中進行有效地引導，同時也能更好地了解各實習醫生，便于因材施教，提高教學質量，因此在這過程中可顯著增強師生互動，提高實習醫生交流能力、自學能力及學習興趣等。

綜上所述，PBL聯合EBM教學在消化內科臨床教學中可顯著提高教學效果，對提升該科室實習醫生的臨床創新思維、應變及自學能力等效果優異，有助于高素質醫學人才的培養。