肺結核患者服藥依從性的研究進展

李鵬 李云紅 雷麗梅 劉曉霞

[關鍵詞]肺結核；服藥依從性；現狀；影響因素；干預措施；綜述

《抗結核藥治療藥物監測臨床應用專家共識》[1]指出結核病防控的重要手段是藥物治療，而是否有效很大程度上取決于患者服藥依從性。服藥依從性好的患者其總體生活質量是服藥依從性差的患者的20倍[2]，依從性差的患者病死風險是依從性良好患者的13.42倍[3]。此外，服藥依從性欠佳的患者易出現消極治療、自行停藥等現象，患者復發率可達50.5%，甚至引發高耐藥率和高發病率[4]。不規律抗結核治療導致的復治肺結核是目前我國結核病控制的難點所在，WHO大力推廣的全球結核病控制干預戰略的核心戰略（直接觀察治療）亦指出患者的依從性在結核病治療中起關鍵作用。因此，本文就肺結核患者的服藥依從性現狀、影響因素、干預措施等進行綜述，旨為提高患者服藥依從性提供參考。

1 服藥依從性的概述

服藥依從性是指患者服藥與臨床醫囑的一致性，患者嚴格按照醫生推薦的劑型、劑量和療程服用藥物，可分為完全依從、部分依從和完全不依從。服藥依從性的測量方法有儀器檢測法（如尿液檢查法）和計量法（如剩余藥片計數法）、患者自我報告服藥情況，但因步驟煩瑣、費用高、僅反映患者最后服藥情況且受患者因素影響大而較少被用于肺結核患者服藥依從性的測量[5]。研究者大多采用簡單、便捷的Morisky服藥依從性量表[6]。

2 肺結核患者服藥依從性現狀

肺結核患者服藥依從性在各研究中存在差異，尚無統一定論，總體欠佳，有待進一步提高。

2.1 國外

服藥依從性是對患者服藥的動態反映，不同治療時期或不同治療方式都存在差異。英國等研究者均指出患者存在不同程度的不依從性行為，其中烏干達最高為28%，在一項全球系統綜述中，各國研究者發現，患者在治療前2個月依從性較好，治療兩個月后約35%的患者依從性變差[7-8]。相反的是坦桑尼亞在對331例患者的研究中指出，16.9%的患者在治療的前2個月內依從性較差，而強化治療期間約27%的患者仍然依從性差[9]。大多數患者在治療前期依從性較好，但由于服藥周期較長，后期可能臨床癥狀減輕或是對疾病的倦怠感導致患者出現自行改變治療方案、減量甚至停藥等不依從性行為產生。因此醫護人員針對不同治療方案、不同治療時期的患者應分別關注其服藥依從性差異。

2.2 國內

我國的各研究顯示區域不同的患者服藥依從性也存在差異，但采取相應的干預可提高依從性。盧豫黔[10]對中山市143例患者的調查中顯示32.87%患者依從性差，67.13%患者依從性好。蘇倩等[11]對重慶市156例患者的研究顯示服藥依從率為64.74%，但總體漏服藥率達49.36%。周玲等[12]對浙江136例患者服藥依從性的研究顯示，觀察組很依從、依從、不依從分別為35.29%、30.88%、33.82%，而干預組分別為55.88%、23.53%、5.88%。趙君[13]對山西120例初治肺結核患者抽樣調查指出依從性好、依從性中等、依從性差分別是55.8%、23.4%、20.8%。許雪冉[14]對山東、浙江276例患者的調查顯示，30%的患者在治療過程中曾經漏服藥，漏藥小于5次的患者占67.0%，中斷服藥兩周及以上的患者占11.8%。我國肺結核患者服藥依從性有待提高。

3 影響肺結核患者服藥依從性的影響因素

回顧肺結核患者服藥依從性的研究，許多因素會導致不規律的用藥習慣，例如以患者為中心的因素、社會、衛生系統因素、疾病相關因素、患者年齡、性別等影響因素[5，15]。

3.1 以患者為中心的因素

服藥依從性的主體強調的是以患者為中心的主觀意愿的實施。受教育狀況、健忘、心理壓力是以患者為中心的主要因素。研究顯示，患者受教育程度越高服藥依從性越好[15]。HAILU等[16]對31個醫療機構698例患者的研究顯示，有心理困擾癥狀的結核患者非依從性的風險是沒有癥狀的患者的1.83倍。毛曉燕等[17]對874例肺結核患者經過6個月的隨訪結果顯示，54.9%的患者服藥依從性差，其中21.7%是因為患者的不良心理，15.2%患者自認為病情好轉減藥或停藥，13.3%患者工作忙忘記服藥。因此要關注患者自身的各種問題，在用藥過程中動態評估以患者為中心的各種干擾因素，根據不同患者的具體情況針對實施對策提高其服藥依從性。

3.2 社會、衛生系統因素

醫患關系和醫療資源的分布及社會支持都對患者的服藥依從性有影響。在SEWUNET等[18]的研究中顯示，醫患關系差的患者不依從性是醫患關系好的患者的4.6倍。醫務工作者與患者之間的關系不佳、溝通不暢、醫療服務質量差和患者對醫療服務的滿意度都會影響患者服藥依從性。醫療資源分布不均，患者獲取醫療資源交通不便等也會降低患者服藥依從性[19]。研究表明，社會支持如家人朋友的支持，政府的幫助也能提高患者服藥依從性[20]。因此，除了關注患者自身還應加大社會支持，特別是家人朋友的支持，以及增進醫患關系，同時需要政府對醫療資源的合理分布形成社會-醫療機構-患者合作的友好模式，共同戰勝疾病。

3.3 疾病相關因素

疾病的病程、治療情況與服藥依從性存在相關性。SEWUNET等[18]的研究顯示處于持續治療階段的患者其不依從性是處于強化治療階段患者的2.27倍，患共病的患者不依從性是沒有或者只有一種并發癥患者的6.22倍。Kirenga等[21]的研究顯示，患者不依從性主要發生在治療的前幾個月，與普通階段相比，持續階段的依從性為22%，而非持續階段的依從性為24%。錢惠軍等[22]對94例患者進行出院第1、3、6和第9個月的服藥依從性的隨訪顯示，患者不依從性比例分別為27.3%、43.2%、45.5.%、52.3%。肖漢[23]對肺結核患者服藥依從性的研究顯示復治患者低于初治患者，而非耐藥肺結核患者或不清楚自身耐藥狀況者服藥依從性較低，出現藥物不良反應者服藥依從性低于未出現藥物不良反應者。因此醫務人員應對患共病的、治療前期、耐藥、強傳染期的患者采取針對性的干預措施以提高服藥依從性。

3.4 其他

患者婚姻狀況、經濟負擔、性別、年齡、職業以及藥物副作用都對服藥依從性有影響。Iweama等[24]研究顯示單身結核病患者比已婚、離異、喪偶患者的依從性更好。許雪冉[14]的研究指出患者中斷服藥的原因中46.7%是因為經濟負擔過重。HAILU等[16]也認為經濟困難是導致服藥依從性差的最大影響因素。藥物副作用也是導致患者低依從性行為的重要因素，惡心嘔吐、藥物性肝損傷、皮膚過敏色素沉著、周圍神經癥狀改變等藥物副作用給患者造成身體外觀的改變及不舒適性導致患者自行減藥停藥[25]。張愛華[5]研究顯示，性別、年齡、職業對患者服藥依從性均存在影響，男性低于女性，20～50歲的患者相比小于20歲和大于50歲的患者依從性更好，失業待業人員依從性最低。現如今對肺結核患者服藥依從性的影響因素受文化背景、醫療政策等各方面的影響，各研究結果仍存在一些差異。針對不同的患者要鑒別對其產生影響的主要因素以采取針對性措施。

4 肺結核患者服藥依從性的干預方法

4.1 使用電子化新技術提醒

新技術在提高結核病患者治療依從性方面的干預形式主要有短信提醒服務（shortmessagingservice，SMS）、視頻督導、電話督導、電子藥盒服藥系統督導、遠程觀察治療和應用程序督導[26]。在一項對36個區縣的調查中顯示，基于電子化的提醒降低了40%～50%的不依從性[27]。WHO指出，SMS、藥物事件提醒監控系統、視頻支持的直接觀察治療是被認可的有效干預服藥依從性的措施[28]。而巴基斯坦[29]、喀麥隆[30]的多項隨機對照研究顯示，SMS不能改善患者的服藥依從性，但在我國的研究結果卻顯示SMS可提高患者依從性[31]。可見SMS的具體有效性有待進一步驗證。趙茜等[32]的研究證實微信在提高肺結核患者依從性上效果顯著，可彌補因地理、經濟等因素導致的醫療服務可及性的欠缺。因此，結合我國幅員遼闊的區域分布特點以及微信的普及應用，醫務人員應充分利用微信的優勢采取各種方式來提高患者的服藥依從性，具體的應用及方式有待研究者進一步探索。

4.2 社會支持

有效的社會支持可以幫助患者提高服藥依從性。NARGES等[33]在一項系統性綜述中指出提高肺結核患者服藥依從性的有效社會支持措施有健康教育、心理干預和物質支持。Santra等[34]在一項準實驗性研究中也指出健康干預對提高患者的服藥依從性是有效的。相關研究證實有效的心理干預能提高患者服藥依從性[35]。對于物質支持在一項全球文獻綜述中顯示[36]，給予患者食物、生活物品、交通補助等激勵可提高其依從性，特別是對于經濟困難的患者。但Nirmal等[37]研究者認為此方式短期效果顯著但是否長期有效有待進一步研究。

4.3 其他

范遠珍等[38]采用奧馬哈系統對中老年患者進行認知干預有效提高了服藥依從性。胡徐娟[39]采用知信行健康教育模式也提高了初治肺結核患者的服藥依從性。方雪娥等[40]通過建立個案管理團隊提高了患者服藥依從性，但目前我國個案管理模式多用于部分耐藥肺結核患者服用貝達喹啉等新藥上，廣泛應用效果需進一步研究。

5 小結

肺結核患者服藥依從性受多種因素影響，了解影響其依從性的主要因素，提出針對性干預措施，才能保證有效的治療效果。規律服藥受到疾病、患者自身、社會環境等多因素的影響，因此，醫護人員制定服藥方案時應充分考慮社會支持、疾病進程、患者個體情況、醫療資源等對服藥依從性的影響，同時重視社會支持、關注患者的心理變化，多學科、多部門、全方位合作，聯合社會支持，改善患者的服藥依從性，提高肺結核患者的治愈率，減少耐藥的產生。但我國的研究缺乏綜合性的、大樣本的系統干預。未來可借鑒國外經驗，進行多中心、大樣本、綜合性的干預性研究并驗證其效果，為提高肺結核患者服藥依從性提供科學的依據。