基于“相火學說”探討引火歸元法治療糖皮質激素不良反應

陳坤鈺 陳進春 邱明山

【摘 要】 以“相火學說”為理論指導，從中醫對糖皮質激素的認識出發，結合相火生理病理狀態下的證候表現，探討糖皮質激素與中醫相火的關系，闡釋相火離位是導致糖皮質激素不良反應發生的根本。同時，根據糖皮質激素使用過程中機體內的陰陽變化，認為陰陽失衡、火不歸元普遍存在于糖皮質激素的使用過程中，并對運用引火歸元法治療糖皮質激素不良反應進行淺析，以期為防治糖皮質激素不良反應提供新的思路。

【關鍵詞】 風濕病；相火學說；引火歸元；糖皮質激素；不良反應

糖皮質激素（glucocorticoid，GC）由腎上腺合成，在下丘腦-垂體-腎上腺（HPA）軸的調控下，根據晝夜節律和（或）應激反應的方式，分泌釋放到血液循環及目標組織中，促進人體各種生理活動的進程，包括新陳代謝、免疫功能、心血管功能、精神認知等［1］。因GC具有高效抗炎和免疫抑制作用，常作為治療風濕病的一線用藥，我國的風濕病注冊登記研究顯示，40.6%的類風濕關節炎患者不同程度地接受過GC治療，其中用藥療程 > 6個月的患者占70%［2］。而長期或高劑量使用GC治療風濕病亦存在諸多不良反應，如繼發感染、骨質疏松、高血壓等，因此，GC常被視為“利劍雙刃”，既可殺敵，亦易傷己。

中醫藥具有整體調節、增效減毒優勢，近年諸多研究表明，其在GC不良反應的防治過程中發揮著重要作用。現多數醫家通過“以效測用”的方法，認為GC屬中醫學辛甘燥熱、純陽之品，在應用GC時應辨別不同疾病的陰陽屬性，且GC長期運用會煎灼真陰，耗傷元氣，易致痰濕瘀熱膠結、脾土失健［3-4］。筆者通過對中醫相火理論及相關文獻的收集學習，結合臨床觀察GC使用后產生的各種反應，認為相火離位是導致GC不良反應發生的根本，陰陽失衡、火不歸元現象普遍存在于GC的使用過程中，并發現引火歸元法對防治GC不良反應具有一定療效，故現將自身學習體會總結如下。

1 相火學說概述

“相火”之說，源自《素問·天元紀大論篇》中“君火以明，相火以位”一語，最早是用來闡述季節氣候屬性。后經醫家拓展延伸，把“相火”的概念引申為人體某些生理病理的發展變化，并逐漸形成包括相火之源、相火之功、相火之常和相火之變的學說體系，如陳無擇在《三因方》中提出“日用之火”為相火，但未對其功用做進一步探討；劉河間曾言：“右腎屬火，游行三焦……是言命門相火也。”明確提出了“右腎命門相火”，認為相火可通過三焦發揮功用，掌控人體之興衰，并籠統地認為相火過于亢勝是內熱火證的病因；李杲將病理狀態下的相火稱為“陰火”，認為元氣充足，陰火才會潛藏自斂；張介賓則將《黃帝內經》中所謂的“少火”之氣歸于相火之常，認為“壯火”乃相火之變而熱者；鄭欽安認為，相火為坎中真陽，秘藏腎水之中，居下而統陰，可化氣蒸液以敷布周身。

其中，朱丹溪乃相火學說的集大成者，其參諸家之言，悟太極之要，創立“相火論”，并從病理、生理兩方面揭示相火的本質。朱丹溪認為，正常狀態下，相火寄于肝腎二部，“守位稟命”為其生理特性，“恒動而有常”為其生理功能。相火受肝腎精血涵養，安居于下焦，宛若龍潛于海，可溫運臟腑百骸而不顯其形，有“生生不息”之功用，故而有云：“人非此火不能有生。”而在病理狀態下，過度的相火便易妄動，化為賊邪，煎熬真陰、耗傷元氣而致病，更有甚者“陰絕而死”。

2 相火學說與引火歸元法

相火學說是引火歸元的理論基礎，引火歸元是相火學說的拓展實踐，兩者相得益彰。引火歸元是治療火離真元的方法，最早見于王冰注《素問》：“病之火甚者，尤龍火也，得濕而焰……以火逐之，則燔灼自消。”書中所言“以火逐龍火”，就是引火歸元法的早期運用。張介賓對此進行了深入論述：“引火歸源……從陰引陽也，此即水中取火，火中取水之義。”明確提出引火歸元的概念，并將《黃帝內經》中“從陰引陽、從陽引陰”的治療思想融入其中，旨在將因陰虛或陽虛導致的浮越之火引導回命門之中。后世醫家據此做了進一步拓展，認為相火為坎中真陽，一陽藏于二陰之中，恰如水中之火，宜藏忌露，藏則生氣，露則為病。若坎中陰陽（水火）失調，或陰虛失制，火不內守冗盛上越；或陽虛生寒，龍雷之火離位妄動；亦或陰陽兩虛，元氣虧損，無力攝納相火，無根之火渙散浮越。以上三者均可致火失伏藏，外露致病，此皆可用引火歸元法以治之，使失制之相火得藏而安。

3 相火與GC

3.1 化生之源相近 關于相火的化生所安之處，目前較為統一的說法就是相火源自命門，居于下焦，如“命門為相火之源，天地之始”（《臟腑標本藥式》）、“相火稟命于命門”（《醫貫》）、“相火也，其火生于命門，而寄于肝膽”（《醫學衷中參西錄》）等。結合古代醫家對“命門”的論述，如“命門在人身之中，對臍附脊骨……兩腎各一寸五分之間”（《醫貫》）、“兩腎在七節之旁……七節之陷中也，即命門”（《醫碥》）、“兩腎有水火之異，右為命門相火”（《醫學發明》）等，總體上來看“命門”在解剖結構上大致位于脊柱兩側平第1腰椎，而腎上腺的位置亦在此處，故而筆者認為，相火與GC的合成分泌之處相近。

3.2 生理之“常”相似 中醫學認為，相火源起命門，周流于四肢百骸而不息，生命的誕生、延續都與其密不可分。朱丹溪認為，人之所以“恒動而有常”，皆因于相火的溫煦推動；喻嘉言則對相火的作用做了進一步論述，謂“相火居下，為原泉之溫，以生養萬物……屬腎而元陽蓄焉。”喻嘉言認為相火于人體而言，是一種具有“溫煦、充養”性質的物質，對五臟六腑具有溫養推動作用，是生命活動的原動力。現代研究發現，GC可以作用于多個組織，包括脂肪組織、肝臟和骨骼肌等，是全身能量代謝、機體生長發育的有效調節劑，維持多個組織的能量穩態［5］。在早期發育中，GC有助于胎兒及其功能器官的成熟，并在整個成年期幫助調節新陳代謝、炎癥和免疫系統，在應激狀態下，腎上腺若無法正常分泌GC，人體生命活動將難以為繼［6］。綜上不難發現，GC與相火在生理作用方面有著諸多相似之處，兩者關系密切。

3.3 病理之“變”相仿 外源性GC在臨床中主要用于風濕病和心肺、血液等多系統疾病的治療，其治療劑量往往超過生理量，而治療劑量GC的應用，在獲得療效的同時，也可通過負反饋抑制HPA軸，導致機體內環境紊亂，從而產生諸多不良反應，如欣快感、滿月臉、水腫、高血壓、誘發癲癇等。長期使用可引起腎上腺皮質萎縮，出現腎上腺功能減退的情況，如精神頹、食欲減、血壓低等。中醫學認為，相火離位、妄動致病，其臨床表現“變化莫測、無時不有”，如“不能統下身之關竅精血”“氣短精神少……有時顯火上行獨燎其面”“遍身壯熱……肢體沉重，四肢不收，怠惰嗜臥”等。早期人體易呈現熱、燥、動特點，以及傷陰、動氣、化熱等病理反應，出現面紅身熱、躁擾不寧、心煩失眠、口舌生瘡等征象［7］；而相火冗散、久不歸位，人體又易出現虛、寒、濕特點，以及釀濕、血瘀等病理反應，而出現畏寒肢冷、經閉不孕、面部痤瘡、身重乏力等征象，故筆者認為超劑量的外源性GC與動失其正的相火，在病理實質上是一致的。

4 陰陽失衡、火不歸元現象存在于GC使用的始終

4.1 早期使用階段——相火妄動，陰虛陽亢 早期使用階段，尤其是對高疾病活動度、難治性風濕病，如系統性紅斑狼瘡合并心、腦等多臟器的受累，硬皮病、皮肌炎合并有嚴重并發癥時，此類患者病機多為虛實夾雜，以正虛為主，兼有痰濕瘀熱等實邪，常需聯合大劑量GC類藥物快速控制癥狀，外源性超生理量的GC就如過度的相火，在補充進體內振奮元陽的同時，也易發揮其溫散特性而妄動化為賊邪，引動諸臟腑經絡之火，化生相火之變，出現心煩胸悶、咽干口燥等實熱表現；又因全身陽氣為少陰寒水在相火的溫煦下化生而成，而外來過量的純陽燥熱之品可直中少陰，煎熬少陰寒水，致使陽氣過亢而陰液耗傷，表現為興奮激動、潮熱寐差、顴紅經少等一派陰虛陽亢之象。此時相火實邪與真陰虛損構成惡性循環，即相火妄動引動諸火灼陰致陰液更虧，相火失制蔓延而上致火勢更旺。故在早期GC使用階段，需配以滋陰清熱、引火歸元之方藥，如地黃、黃柏、鱉甲等，滋陰補腎可制約妄動之相火，引火歸元可速清周身之煩熱，代表方劑有六味地黃丸（《小兒要證直訣》）、知柏地黃丸（《醫宗金鑒》）等。有研究表明，六味地黃丸可拮抗GC所致HPA軸的抑制狀態，有效改善系統性紅斑狼瘡患者應用GC后出現的陰虛內熱證候［8-9］。應用GC時應辨別不同疾病的陰陽屬性，陰虛或陽熱患者應慎用GC，必要時配合滋陰清熱藥輔助治療，以預防和減少GC的不良反應。

4.2 長期維持階段——相火離位，陰損及陽 長期維持階段，外源性GC雖已逐漸減至適宜水平，但因其應用日久，此時相火失其常而生變，體內壯火之勢已成，壯火食氣，損耗元氣，正如李東垣認為的“火與元氣不兩立，一勝則一負”。元氣虧虛，無力攝納相火，相火失去制約，離位上沖而致病，呈現上盛下虛之態；而相火離位易激起臟腑之火，灼傷五臟陰液，其中腎中真陰必僅存十之二三，陰損及陽，陽虛之勢漸顯。此階段可主以腎氣丸類補腎助陽，使陰陽互生，陰得陽則泉源不竭，陽得陰則潛伏于下；還需佐以黃芪、黨參、白術等健脾之品以充盈元氣，利用新生元氣制約離位的相火，從而引火歸元。陳瑤等［10］對100例激素依賴性特發性血小板減少性紫癜患者進行中醫證候分析，發現虛證證型以肝腎陰虛、脾氣虛為主，且聚類出現的證候群已經開始向陽虛證候轉化，提示對激素依賴性患者的治療應注意固護腎陽，并兼顧健脾益氣藥物的應用。

4.3 撤藥減停階段——相火冗散，陰陽俱虛 撤藥減停階段，患者容易發生激素撤藥性反應，甚至病情復發加重現象，此因患者腎陰被灼，腎陽漸損于后，加之元氣本就尚未恢復，外援之火撤離，體內腎陽不足必然顯露，命門之相火失去助力而漸衰，脾土失于溫煦而伏火之力漸弱，陽氣化生不足而渙散漸消，形成以陽虛為主的陰陽兩虛病理狀態，進而出現陽不化陰、迫火上浮的現象。若此時邪氣趁虛作亂，元氣更傷。此階段以陽虛為主，相火為陰寒所迫，冗散不能歸根而致上熱下寒，治療上需配以溫水助陽、引火歸元之方藥，宜主以附子、山茱萸、仙茅等培補命門之品溫化下焦盤踞之陰寒，少佐肉桂急回外越無根之浮陽。李連珍等［11］研究發現，附子、仙茅、肉桂能顯著改善虛寒狀態下機體能量代謝障礙和免疫功能低下的情況。對于命門陰陽俱虛而陽浮于上、真陰耗傷嚴重者，引火湯、潛陽封髓丹亦可應用［12-13］。

5 小 結

綜上，GC與中醫相火關系密切，即化生之源相近、生理之常相似、病理之變相仿，而且GC發生不良反應的根本原因在于相火離位，導致體內陰陽平衡難以維系，出現陰虛陽亢、陰損及陽、陰陽俱虛的病理改變。因此，在臨床診治過程中，當以引火歸元為治療大法，相火守位、陰陽平和為治療目的，相火守位諸臟才能得安，陰陽平和諸癥方可自愈。同時，筆者通過對相火學說的學習，發現其包含了五運六氣、易、理學說在內的多種傳統文化思想，雖深邃隱奧，但并非過時無用，期待有更多醫家可以將其應用于臨床，指導解決疑難病癥。

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收稿日期：2022-12-25；修回日期：2023-01-20

作者單位：1.福建中醫藥大學，福建 福州 350022；2.廈門市中醫院，福建 廈門 361000

通信作者：陳進春