計劃行為理論在慢性阻塞性肺疾病患者肺康復護理的應用進展

馬秀萌　陳桂芝

【摘要】? 計劃行為理論（TPB）是一種社會心理學理論，能夠分析影響行為的因素、預測行為意向及能夠解釋行為決策過程。該理論認為行為是由行為意向決定，行為意向受態度、主觀規范、知覺行為控制的影響，而知覺行為控制又能直接作用于行為，對其相應的信念進行干預，可促進行為的實施。該理論目前已廣泛應用于多個領域，且帶來了積極影響，但在護理領域的應用仍需要進一步探討。通過對TPB的應用進行綜述并對慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者肺康復護理領域的應用進行展望。

【關鍵詞】? 計劃行為理論；慢性阻塞性肺疾病；肺康復

中圖分類號? R543.2? ? 文獻標識碼? A? ? 文章編號? 1671-0223（2023）01--05

計劃行為理論（theory of planned behavior，TPB）是在理性行為理論（theory of reasoned action，TRA）的基礎上發展而來的，由社會心理學家Icek Ajzen于1985年提出[1]。TPB是一種能夠幫助解釋人們行為改變的理論模型，在行為預測方面有較為廣泛的用途。隨著理論的普及，該理論已在健康教育等多個領域中得到應用。該理論認為行為意向是導致行為發生的直接因素，而行為意向又受行為態度、主觀規范以及知覺行為控制3個方面的影響[2]。

1? TPB的主要觀點

TPB認為導致行為發生的原因是執行相關行為的意圖。行為意圖越強烈，行為就越有可能發生。行為意圖由3個因素決定：行為的態度、行為的主觀規范和感知行為控制。TPB認為行為控制程度對行為意圖有影響：行為發出者的控制能力越大，越有可能有實施行為的意圖。人格特征、智力、人口統計學特征、生活價值等變量被認為是TPB中的背景因素，通過影響行為、主觀規范和或控制信念來間接影響意圖和行為。

2? TPB的五大要素

2.1? 態度（attitude）

TPB將態度定義為一種對心理對象做出某種程度的有利或不利反應的潛在傾向。態度對象可以是個人世界中任何可辨別的方面，包括一種行為。態度的評價采用雙相評價維度。態度由相應的信念決定，信念可能來自朋友、老師、媒體和其他外部來源的信息而間接獲得，但是在生活過程中，人們的經歷導致他們對不同的物體、行為和事件形成許多不同的信念。

2.2? 主觀規范（subjective norm）

人們普遍認為，社會環境可以對人們的意圖和行為產生強烈的影響。TPB專注于對特定行為表現，將規范視為可感知到的執行（或不執行）特定行為的社會壓力。主觀規范即一個人的感知大多數對她很重要的人認為她應該（或不應該）執行一個特定的行為。

2.3? 知覺行為控制（perceived behavioral control）

指人們相信他們有能力執行一個特定的行為，以及他們能夠控制該行為的程度。實施某種行為往往受信息、技能、機會和社會資源的影響，另外也可能需要克服某些障礙。知覺行為控制越強，執行相關行為的意圖就越大。但是如果人們認為他們無法控制某種行為，他們可能不會形成強烈的行為意圖去實施某種行為，即使持有積極的態度以及感知到強烈的社會壓力。

2.4? 行為意向（behavior intention）

行為意向也稱為行為意圖，是在采取行動之前的一種思維傾向和行動動機。行為意圖是TPB結構中的核心要素，即個人實施行為的意圖越強烈，實施行為的可能性就越大。

2.5? 行為（behavior）

行為是可觀察到的事件。TPB認為對此類事件的任何觀察都必須在特定的情景和特定的時間點上進行，并且大多數行為也是針對某些目標的。因此，行為視為由4個元素組成：執行的動作、動作被導向的目標、執行的場景以及執行的時間。

3? TPB國內外研究進展

3.1? 國外應用研究進展

目前TPB的研究在模型預測及應用方面均有研究。理論應用涉及多個領域，包括醫療健康、公共衛生、教育等，其中關于健康行為的研究較為廣泛，且取得了良好的效果。

一項隨機對照實驗研究通過實施3個月基于TPB的教育干預及6個月的隨訪，結果未成年女性在性健康行為及生殖健康行為方面明顯提高[3]。該研究首先基于TPB制定設計問卷，內容包括營養、身體活動、青少年健康、月經健康及艾滋病教育等，并通過發放手冊及開展研討會的方式進行健康教育，6個月后干預組在態度、感知行為控制、主觀規范及行為意圖得分方面明顯高于對照組。?anl?türk等[4]根據行為意圖的3個組成部分制定了干預計劃和教育計劃，態度方面評估哮喘患者避免暴露及使用吸入器的行為，主觀規范方面評估與患者關系密切的人對減少暴露和吸入器使用行為變化的影響程度，知覺行為控制方面評估與實現減少暴露和合理使用吸入器行為相關的控制感，并在3個月內進行了5次家訪。結束后，干預組和1/5的對照組患者哮喘控制良好，藥物依從性評分干預組高于對照組。Hosseini等[5]將TPB運用于2型糖尿病患者視網膜病變預防行為的干預中，94名2型糖尿病患者被分為干預組和對照組，干預組接受4個不同主題的階段性健康教育包括疾病知識及眼部護理、改善態度（通過對患者適當眼部護理的重要性及不關心引起的負面后果的健康教育）、提高感知行為控制（促使患者熟悉視網膜病變的障礙）、改善視網膜病變的預防行為。最終干預組對視網膜病變預防行為得分顯著增加，糖化血紅蛋白水平在干預后也有所下降。Saffari等[6]在改善膝關節/髖關節骨關節炎患者生活質量的研究中運用TPB進行教育干預，干預計劃共進行了1個月，通過七次會議主要包括發放光盤和手冊并介紹日程安排、治療依從性的討論，進行治療的積極影響、提高治療的態度、在鍛煉過程中鼓勵堅持治療、家庭成員支持的重要性以及鍛煉時感知的困難、播放教育視頻模仿練習等。干預組在為期3個月的隨訪中，生活質量評分、6分鐘步行試驗、肌力等評分與對照組有顯著差異。

3.2? 國內應用研究進展

中國的研究者不論在國內期刊還是國外期刊上發表，都體現出多學科應用的特點，目前在臨床護理中應用也較為廣泛。郝芹[7]在對精神分裂癥患者用藥依從性及恢復的影響研究中應用TPB設計延伸護理干預方案，6個月后觀察組服藥態度、主觀規范、知覺行為控制、服藥意向、服藥依從性得分顯著高于對照組，生活質量得到提高。另外張競葳[8]等在對維持性血液透析患者治療依從性的研究中，對患者應用TPB的健康教育方案，以知識講座、借助微信平臺教育及幫助患者制定健康日志為主要方式進行干預，結果觀察組依從性、滿意度、自我效能評分均高于對照組，差異明顯。徐妍研等[9]在短暫性腦缺血發作的患者中上實施基于TPB的健康管理方案，對照組接受常規護理，在干預的第1、3個月進行評價，最終結果顯示基于TPB的健康管理模式能改變患者疾病管理態度，提高患者行為感知，改變患者的行為。

4? TPB應用于慢性阻塞性肺疾?。–OPD）患者肺康復依從性的展望

4.1? COPD的流行病學調查

COPD是全球關注的公共衛生問題，以持續氣流受限為主要特點，疾病表現為持續性的呼吸困難、咳嗽咳痰等癥狀。該疾病具有較高的致殘率及死亡率，且多集中在中低收入國家，造成了巨大的醫療衛生保健負擔[10]。目前全世界范圍內≥40歲的人群中患有COPD的人數占9%～10%，各個國家COPD患病率總體處于上升趨勢[11]。我國現有COPD患者約1億人[10]，隨著吸煙率的提高及老齡化的日漸加重，COPD的發病率可能出現持續增高的表現，預計到2060年可能有540萬人死于COPD或相關疾病[12]。COPD由于疾病反復加重，增加了就診率及住院率，造成大量醫療資源的浪費，并由于活動能力的下降，對家庭負擔也造成一定影響。

4.2? COPD患者肺康復依從性現狀

肺康復在一定程度上能減緩疾病的發展，肺康復包含多項內容，如藥物應用、健康教育、運動鍛煉、心理/行為干預、營養支持治療等多個方面。其中運動康復鍛煉在肺康復中占有舉足輕重的地位，運動鍛煉包括全身的鍛煉和呼吸鍛煉。通過肺康復鍛煉及日常生活的管理可以大大降低疾病復發率。研究表明COPD患者肺康復參與比例較低，不超過50%[14]，中途退出肺康復訓練的比例高達36.7％[15]。宋瑪麗等對4個社區的200多例COPD患者進行家庭肺康復現狀問卷調查，結果顯示僅17.9%的患者堅持呼吸功能鍛煉，其他肺康復項目現狀也不樂觀。Pehlivan等[16]人將家庭肺康復與醫院肺康復依從性進行比較，其中35名患者被納入家庭肺康復項，結果60%的COPD患者完成計劃，37名患者接受了醫院的肺康復， 67%的COPD患者完成了肺康復計劃，兩組在依從性方面沒有差異且依從性仍比較低。

4.3? 提高COPD患者肺康復依從性的干預方法

4.3.1? 健康教育? 有研究顯示[17]，有效的健康教育可促使患者加強對疾病的認識，有利于提高疾病治療的依從性，國內多項研究表明[18-20]，健康教育在提高患者肺康復依從性方面具有重要作用。目前健康教育的內容以呼吸系統介紹、COPD的臨床特點、疾病的危險因素、治療措施、排痰措施、肺康復鍛煉方法等為主。方式采用一對一健康教育、集體講座、現場示范、電話或上門隨訪教育、多媒體教育等方法。多項研究顯示基于理論的健康教育方法在提高肺康復依從性方面具有顯著優勢，如有通過健康信念模式[21]、知信行教育模式[22]、跨理論模型[23]的健康教育，在提高患者自我管理方面具有一定的理論優勢，能夠使患者保持良好的肺康復行為。

4.3.2? 心理社會干預? 國內學者程虹娟提出社會支持不僅僅是一種單向的關懷或幫助，它在多數情形下是一種社會交換，是人與人之間的一種社會互動關系[24]。心理社會支持是肺康復干預中的重要組成部分，在改善肺康復依從性方面具有顯著優勢。目前的社會支持手段有多種，例如同伴支持、家庭關懷、朋友支持、社區支持等。Ninot等[25]指出心理變量對COPD結局及治療依從性的改善方面有一定的影響，通過心理社會支持如小組討論，使患者更容易參與到疾病的管理中，可改善呼吸困難的狀況并減輕焦慮和抑郁等情況，使患者與社會聯系更加密切。Marques等[26]將家屬作為肺康復護理計劃的一部分，與患者共同接受教育，在12周后的測量結果中得到家庭支持的肺康復患者在運動耐力、平衡功能及健康相關生活質量方面有顯著優勢。另外，社區衛生工作者在肺康復依從性及健康行為促進的過程中發揮著重要作用。Butler等[27]將接受6個月的肺康復后的97例COPD患者隨機分配到接受基于社區的維持計劃組和常規護理兩個組。在肺康復后6個月和12個月后評估運動耐力，結果接受社區衛生維持的患者運動耐力要高于對照組。心理護理方式包括認知行為療法，正念減壓等，應確定患者所患疾病類型及醫療保健需求，再選擇個性化的應對策略[28]。Williams等[29]制定和實施針對呼吸困難感知體驗的認知行為療法（CBT）計劃，呼吸困難感知的CBT程序，主要包括呼吸、識別感覺、探索思想和信念、驗證想法是有用或有害的、改變行為等，總共被分為8個模塊，并在為期8周的綜合肺康復計劃中得到應用。結果與對照組相比，接受認知行為療法組的運動耐力改善更明顯。未來進一步的研究應優化心理社會投入，可與教育課程相結合進行干預。

4.3.3? 肺康復模式? 肺康復模式從原來的醫院肺康復逐漸向社區及家庭肺康復模式延伸。大量研究顯示社區及家庭肺康復能提高肺康復依從性， Lopez等[30]在一項單盲、平行的隨機對照試驗中將實施6個月的社區延長監督維持鍛煉計劃并與僅6個月的常規護理進行比較，發現得到社區延續干預的患者生活質量能夠得到維持。陳瑤等[31]研究顯示通過以家庭為中心的護理干預對患者進行健康教育及家庭隨訪，患者肺康復鍛煉得到提高，肺功能及生活質量水平得到提升。但是在研究過程中常常由于受到訓練環境及參與人數條件的影響，肺康復的參與率及完成率仍不穩定。Rutkowski等[32]比較了使用虛擬現實（VR）培訓的COPD患者住院康復計劃與傳統肺康復計劃的效果，將106名COPD患者隨機分為3組，進行為期2周，每周5次的干預。34名患者參加了包括耐力運動訓練在內的傳統肺康復計劃，38名患者參加了傳統的肺康復，包括耐力運動訓練和虛擬現實訓練，34名患者參加了包括虛擬現實訓練在內的肺康復計劃，但沒有接受耐力運動訓練。結果顯示接受虛擬現實訓練的肺康復計劃能改善COPD患者體能。另外有研究[33]顯示實施遠程肺康復能夠解決由于缺乏計劃，與旅行和交通相關問題所造成的影響，遠程康復是使用信息和通信技術遠距離提供康復服務。研究顯示基于遠程肺康復即利用電子設備可使參與者更有可能完成遠程康復計劃，計劃完成率為93%，而面對面康復的完成率為70%。但是遠程康復干預期之后的益處持續時間以及遠程康復的經濟成本的等問題仍需考慮。

5? TPB應用于COPD患者肺康復的展望

目前隨著我國COPD患者的不斷增加，發病率逐年上升，加重了我國經濟、社會和衛生保健的負擔。COPD加重往往伴隨多種并發癥，后期可能會因為氣胸、肺心病等嚴重疾病而死亡。COPD患者有兩個階段一個是疾病加重期，一個是穩定期，而大多數患者處于穩定期的時間要長于疾病加重期，在穩定期時患者通過肺康復鍛煉及養成良好的生活方式可以延緩疾病發展進程。因此提高COPD患者的肺康復依從性是有必要的。目前我國提高肺康復依從性的方法多種多樣，大多是依靠健康教育提高患者的認知。TPB為COPD患者肺康復依從性的提高提供了新的方向。

TPB的應用在我國較為廣泛，以預測及解釋行為居多。近些年隨著TPB在我國的發展，在健康行為領域得到廣泛應用。COPD患者常存在焦慮抑郁的表現，通過身體活動及功能鍛煉也可以顯著減輕焦慮的癥狀，產生這些影響的機制可能涉及生物和心理因素的結合[34]。肺康復鍛煉在改善患者情緒、提高運動耐力、緩解呼吸困難癥狀方面具有重要意義。由于不同患者看待肺康復的態度不同，應采取適合患者的干預方法提高患者的認知及態度，促進肺康復行為。應將TPB與COPD患者的臨床特征相結合，根據患者特點構建肺康復健康教育方法，通過臨床試驗驗證基于TPB的肺康復健康教育效果，主要目的是提高COPD患者肺康復依從性行為。

6? 參考文獻

[1] Ajzen I.From intentions to actions： A theory of planned behavior[M].//KUHL J， BECKMANN J.Action control： from cognition to behavior. New York： Springer Verlag， 1985：11-39.

[2] Fishbein Martin，Ajzen Icek.Predicting and changing behavior：The reasoned action approach[M].Taylor and Francis，2011.

[3] Darabi F，Yaseri M，Kaveh MH，et al.The effect of a theory of planned behavior-based educational intervention on sexual and reproductive health in Iranian adolescent girls：A randomized controlled trial[J].J Res Health Sci， 2017，17（4）：e00400.

[4] ?anl?türk D，Ayaz-Alkaya S.The effect of a theory of planned behavior education program on Asthma control and medication adherence：A randomized controlled trial[J].J Allergy Clin Immunol Pract，2021，9（9）：3371-3379.

[5] Hosseini SS，Shamsi M，Khorsandi M，et al.The effect of educational program based on theory of planned behavior on promoting retinopathy preventive behaviors in patients with type 2 diabetes：RCT[J].BMC Endocr Disord，2021，21（1）：17.

[6] Saffari M，Emami Meybodi MK，Sanaeinasab H，et al.A theory of planned behavior-based intervention to improve quality of life in patients with knee/hip osteoarthritis：A randomized controlled trial[J].Clin Rheumatol，2018，37（9）：2505-2515.

[7] 郝芹.基于計劃行為理論的延伸護理對精神分裂癥患者用藥依從性及恢復的影響[J]. 臨床與病理雜志，2020，40（12）：3256-3262.

[8] 張競葳，王璐璐，周文娟.基于計劃行為理論的健康教育對維持性血液透析患者治療依從性的影響[J].中國醫藥科學，2020，10（24）：127-129，237.

[9] 徐妍妍，沈小芳，張偉.基于計劃行為理論的健康管理模式在短暫性腦缺血發作病人中的應用[J].護理研究，2021，35（5）：924-927.

[10] Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease （GOLD）. Global strategy for the diagnosis， management， and prevention of chronic obstructive pulmonary disease （2021 report）[J].Gold Report，2021（20）：556-559

[11] GBD 2019 Diseases and Injuries Collaborators. Global burden of 369 diseases and injuries in 204 countries and territories，1990- 2019： a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2019[J]. Lancet （London， England），2020，396（10258）：1204- 1222.

[12] World Health Organization.Projections of mortality and causes of death，2017 and 2060[EB/OL].2022-2-11.

[13] 中華醫學會呼吸病學分會慢性阻塞性肺疾病學組.COPD診治指南（2007年修訂版）[J].繼續醫學教育，2007，21（2）：31-42.

[14] Fischer MJ，Scharloo M，Abbink JJ，et al.Drop-out and attendance in pulmonary rehabilitation：The role of clinical and psychosocial variables[J].Respir Med， 2009，103（10）：1564-1571.

[15] Heerema-Poelman A，Stuive I，Wempe JB.Adherence to a maintenance exercise program 1 year after pulmonary rehabilitation： what are the predictors of dropout[J].J Cardiopulm Rehabil Prev，2013，33（6）：419-426.

[16] Pehlivan E，Yazar E，Balc? A，et al.Comparison of compliance rates and treatment efficiency in home-based with hospital-based pulmonary rehabilitation in COPD[J].Turk Thorac J，2019，20（3）：192-197.

[17] 劉華，周小蘭，宋梅，等.動機訪談式健康教育對社區老年慢阻肺疾病患者自我管理行為和肺功能的影響[J].中華老年醫學雜志，2018，37（10）：1129-1133.

[18] 陳雙萍，鄧敏，文珂.家屬參與制訂的全程健康教育方案對老年慢性阻塞性肺疾病患者的影響[J].齊魯護理雜志，2022，28（17）：77-80.

[19] 司樹梅.基于IMB技巧模型的健康教育在COPD患者運動康復中的應用效果研究[D].太原：山西醫科大學，2018.

[20] Plaza V，Fernández C，Curto E，et al.Therapeutic adherence of COPD patients according to the involvement levels in health education in their centers[J].Arch Bronconeumol （Engl Ed），2021，57（4）：307-309.

[21] 丁楊.基于健康信念模式的頸脊髓損傷患者院外肺功能康復依從性的調查研究[D].合肥：安徽醫科大學，2020.

[22] 董趣，劉嬋娟，林俏麗，等.知信行肺康復健康宣教模式在COPD中的應用體會[J].實用臨床護理學電子雜志，2020，5（24）：182.

[23] 丁琴.基于跨理論模型的賦能健康教育對老年COPD患者自我效能感與生活質量的影響[J].護理實踐與研究，2019，16（19）：60-62.

[24] 程虹娟，張春和，龔永輝.大學生社會支持的研究綜述[J].成都理工大學學報（社會科學版）， 2004，12（1）：88-91.

[25] Ninot G，Brun A，Queiras G，et al. Psychosocial support for pulmonary rehabilitation in patients with chronic obstructive pulmonary disease[J].Rev Mal Respir，2003，20（4）：549-557.

[26] Marques A，Jácome C，Cruz J，et al.Family-based psychosocial support and education as part of pulmonary rehabilitation in COPD：Arandomized controlled trial[J]. Chest，2015，147（3）：662-672.

[27] Butler SJ，Desveaux L，Lee AL，et al.Randomized controlled trial of community-based，post-rehabilitation exercise in COPD[J].Respir Med，2020，174：106195.

[28] Gallacher R.Psychological support[J].Nurs Stand，2016，30（39）：61-62.

[29] Williams MT，Cafarella P，Paquet C，et al.Cognitive behavioral therapy for management of dyspnea：A Pilot Study[J].Respir Care，2015，60（9）：1303-1313.

[30] Lopez D，Cecins N，Cockram J，et al.Maintaining quality of life in patients with chronic obstructive pulmonary disease （COPD） by extending the maintenance phase of community-based pulmonary rehabilitation：Protocol for a randomised controlled trial （ComEx3 Study）[J].BMJ Open Respir Res，2020，7（1）：e000548.

[31] 陳瑤，唐智菊，曾靜，等.家庭肺康復鍛煉對穩定期慢性阻塞性肺疾病患者肺功能的影響[J].中國社區醫師，2022，38（23）：166-168.

[32] Rutkowski S，Rutkowska A，Kiper P，et al.Virtual reality rehabilitation in patients with chronic obstructive pulmonary disease： A randomized controlled trial[J].Int J Chron Obstruct Pulmon Dis，2020，15：117-124.

[33] Cox NS，Dal Corso S，Hansen H，et al.Telerehabilitation for chronic respiratory disease[J].Cochrane Database SystRev，2021，1（1）：CD013040.

[34] Kandola A，Stubbs B.Exercise and Anxiety[J].Adv Exp Med Biol，2020，1228：345-352.

[2022-09-24收稿]