后顱窩術后病人獲得性吞咽障礙危險因素分析

戚春霞 張雅芝 厲春林 楊琴 李月婷 高亭 杜曉亮

Abstract? Objective：To investigate the status quo and risk factors of acquired dysphagia in patients after posterior cranial fossa surgery，and to provide reference for early intervention of dysphagia and optimization of postoperative rehabilitation.Methods：A total of 290 patients admitted to our hospital for posterior cranial fossa surgery from January to September 2021 were selected as the research objects.The general information and related indicators of swallowing disorders were collected.Standardized Swallowing Assessment was used to evaluate patients 4 h after tracheal intubation was removed.Logistic regression analysis was used to screen the main risk factors，and ROC curve and swallowing function recovery time curve were drawn.Results：There were 113 patients had dysphagia，accounting to 38.97%.The recovery time of swallowing function was （9.49±10.06） days.Logistic regression showed that lesion size and grade of facial paralysis were risk factors of acquired dysphagia in patients after posterior cranial fossa surgery.Conclusion：The incidence of acquired dysphagia in patients after posterior cranial fossa surgery was relatively high.Lesion range and facial paralysis grade could be used to diagnose the occurrence of acquired dysphagia in patients after posterior cranial fossa surgery.Nursing staff should pay attention to the swallowing function of patients after posterior cranial fossa lesion and implement nursing intervention early.

Keywords? posterior cranial fossa lesion； dysphagia； risk factors； recovery time； nursing

摘要? 目的：調查后顱窩術后獲得性吞咽障礙的發生現狀及危險因素，為早期干預吞咽障礙和優化術后康復方案提供參考。方法：選擇2021年1月—9月在我院住院的后顱窩手術治療病人290例為研究對象，收集病人一般資料及吞咽障礙相關指標，對拔除氣管插管后4 h的病人使用標準吞咽功能評估量表進行吞咽功能評估。采用Logistic回歸分析篩選主要危險因素，并繪制受試者工作特征曲線（ROC）和吞咽功能恢復時間曲線。結果：290例后顱窩術后病人中113例（38.97%）發生吞咽障礙，吞咽功能恢復時間為（9.49±10.06）d。Logistic回歸結果顯示，病變部位大小及面癱分級是后顱窩術后病人獲得性吞咽障礙的危險因素。結論：后顱窩術后病人獲得性吞咽障礙的發生率較高，病變范圍和面癱分級可聯合診斷后顱窩術后病人獲得性吞咽障礙的發生。護理人員應重視后顱窩病變術后病人的吞咽功能，早期實施護理干預。

關鍵詞? 后顱窩病變；吞咽障礙；危險因素；恢復時間；護理

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2023.07.006

吞咽障礙是指由于下頜、雙唇、舌、軟腭、咽喉、食管等器官結構和（或）功能受損，不能安全、有效地把食物輸送到胃內的過程[1]。吞咽障礙分原發性吞咽障礙和獲得性吞咽障礙，前者病因不明，后者主要由疾病、治療、醫源性因素導致[2?3]。后顱窩是小腦幕下包括腦組織和腦神經的區域[4]，由于腫瘤與舌咽、迷走、舌下等后組腦神經關系密切，手術切除時容易損傷或牽拉后組腦神經，病人術后會出現咳嗽反射減弱或消失、吞咽障礙等后組腦神經受損癥狀[5]。獲得性吞咽障礙是后顱窩腫瘤術后重要的并發癥之一，可引起誤吸、吸入性肺炎、營養不良等，導致住院時間延長，影響病人的預后[6?8]。持續性的吞咽障礙是病人28 d和90 d病死率獨立危險因素[9]。臨床護理工作者了解后顱窩術后病人吞咽障礙的危險因素及恢復狀況，有針對性地及早給予有效措施，是目前迫切需要解決的問題。因此，本研究旨在了解后顱窩手術后獲得性吞咽障礙發生現狀、危險因素及吞咽功能恢復時間，以期早期識別吞咽障礙，降低相關并發癥，為進一步制定針對性的營養支持方案和吞咽障礙康復訓練方案提供科學依據。

1? 對象與方法

1.1 對象 選取2021年1月—2021年9月武漢市某三級甲等醫院收治的后顱窩病變術后病人290例為調查對象，其中男112例，女178例；年齡18～73歲，平均48.9歲。納入標準：①年齡≥18歲；②后顱窩手術后病人；③全身麻醉手術后插管病人；④評估時意識清楚，能理解并執行研究者的指令；⑤拔除氣管插管后使用標準吞咽功能評估量表；⑥知情同意參與本研究者。排除標準：①入院前存在影響吞咽功能的其他疾病者，如頸部手術、帕金森病、腦血管意外、神經肌肉疾病、口咽或食管腫瘤等；②不能配合完成評估者；③資料不全。

1.2 觀察指標

1.2.1 一般資料及臨床相關資料 采用自行設計的資料調查表收集入組病人的一般人口學資料、疾病相關資料、吞咽相關資料、藥物使用情況等。一般人口學資料包括年齡、性別、文化程度、吸煙史、慢性病史；疾病相關資料包括病變部位、術中插管種類、是否再次置管、是否氣管切開、是否鼻飼管置管、是否使用抑酸藥、是否使用抗癲癇藥物、House?Brackmann面癱分級（HB分級）、是否使用鎮靜藥、術后肺部感染、病變范圍、手術時長、插管時長、鼻飼管置管時長、鎮靜時長、機械通氣時長、氣管切開時長等。

1.2.2 吞咽功能 電視X線透視吞咽功能檢查（VFSS）是國際公認的診斷吞咽障礙的金標準[10]。但VFSS要求病人必須能保持坐位或站立位，且需要在放射科進行，有輻射暴露的危險，對神經外科術后病人尤其是重癥恢復期病人而言，因病人耐力不足，常規實施該項檢查有難度而缺乏適用性。本研究采用標準吞咽功能評估量表（Standardized Swallowing Assessment，SSA），此量表是專門用于評定病人吞咽功能的床旁評估工具。以VFSS為金標準，SSA量表的敏感度為82.9%，特異度為81.0%，陽性預測值為69.4%，陰性預測值為90.1%[11]。SSA包含3個階段：第1階段為臨床評估，包括意識、控制頭部直立坐位、呼吸模式、唇攏、軟腭對稱、咽反射、喉功能和自主咳嗽能力8個方面，總分8～23分；第2階段為吞水試驗，協助病人取直立坐位后吞咽5 mL水，總分5～11分，觀察是否有口角漏水、重復吞咽、咳嗽、氣促、喘鳴、聲音沙啞等情況，重復3次，能完成2次及以上則可進入下一階段；第3階段為讓病人自由飲水60 mL，觀察是否能全部飲完，吞咽需要的時間，吞咽過程中有無咳嗽、喘鳴、聲音沙啞情況等，總分為5～12分。以上評定內容任何一項指標異常，即可推斷病人存在吞咽功能障礙。該量表最高分為46分，分數越高，說明吞咽功能越差[12]。本研究將吞咽功能恢復定義為SSA評分18分。

1.3 資料收集方法 建立研究團隊，由所屬病區經過康復專科護士培訓并通過SSA使用考核的護士、護士長及醫生組成。對后顱窩病變病人通過從入院到出院進行全程個案跟蹤及查閱手術單、麻醉單、護理記錄單等進行資料收集。關于拔除氣管插管后吞咽障礙評估的最佳時間目前尚缺乏相關臨床證據。Leder等[13]調查結果顯示，病人在拔管后2～4 h，甚至是1 h立即進行吞咽功能篩查評估是安全、可行的。結合本中心臨床特點及實踐情況，本研究選擇在拔管后4 h對其進行吞咽功能評估。對于SSA>18分病人，以拔除插管4 h未實施進食前的首次評估作為吞咽障礙的時間起點，隨后由本病區的康復專科護士每日09：00～11：00進行SSA評估，直至病人吞咽功能恢復正常或至截尾事件，即病人出院或死亡。

1.4 統計學方法 采用SPSS 22.0統計軟件進行統計分析。正態分布的定量資料以均數±標準差（x±s）表示，采用獨立樣本t檢驗，不符合正態分布的定量資料以中位數（四分位數）[M（P25，P75）]表示，采用Mann?Whitney U檢驗。定性資料以例數、百分比表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher精確概率法。后顱窩病變獲得性吞咽障礙危險因素首先利用單因素分析進行變量篩選，將單因素分析有統計學意義的變量納入二元Logistic回歸模型進行分析，采用Kaplan?Meier方法繪制吞咽功能恢復時間曲線，以P<0.05為差異有統計學意義。

2? 結果

2.1 后顱窩術后病人基本信息及其獲得性吞咽障礙影響因素的單因素分析 290例病人中吞咽障礙113例（38.97%），吞咽障礙組與無吞咽障礙組病人臨床資料比較見表1。

2.2 后顱窩術后吞咽障礙病人影響因素的單因素Logistic回歸分析 針對后顱窩術后吞咽障礙病人基本信息及危險因素進行單因素Logistic回歸分析，結果顯示鼻飼管置管[OR值為12.799（5.473，29.933）]、使用鎮靜藥[OR值為3.485（1.429，8.400）]、病變部位大小[OR值為1.023（1.001，1.045）]、手術時長[OR值為1.323（1.172，1.493）]、插管時長[OR值為1.069（1.027，1.112）]、鎮靜時長[OR值為1.091（1.036，1.149）]、機械通氣時長[OR值為1.226（1.121，1.341）]、HB分級[OR值為6.947（3.722，12.967）]為危險因素（P<0.05），使用抑酸藥[OR值為0.430（0.263，0.703）]為保護因素（P<0.05）。

2.3 后顱窩術后吞咽障礙病人影響因素的多因素Logistic回歸分析及后顱窩吞咽障礙診斷模型的建立 為了進一步探究后顱窩吞咽障礙發生的獨立危險因素并建立后顱窩吞咽障礙的診斷模型，將單因素分析有統計學意義的變量納入二元Logistic回歸模型進行逐步回歸分析，結果見表2。根據多因素Logistic回歸的分析結果，將病變部位大小、HB分級納入后顱窩吞咽障礙的診斷模型，受試者工作特征曲線（ROC）下面積（AUC）為0.794（0.728，0.860），見圖1。

2.4 后顱窩術后吞咽障礙病人吞咽功能恢復時間曲線 后顱窩術后吞咽障礙病人吞咽功能恢復時間曲線見圖2，結果顯示，后顱窩術后吞咽障礙病人吞咽功能恢復時間為1～49（9.49±10.06）d，差異較大。

3? 討論

3.1 后顱窩病變術后獲得性吞咽障礙發生率較高 近年來，國內關于獲得性吞咽障礙的護理研究日趨增多，但多數集中在對ICU病人以及腦卒中病人的研究，針對后顱窩術后病人獲得性吞咽障礙的護理研

究較少。后顱窩腫瘤與后組腦神經關系密切，病人術后吞咽困難發生率較高[14]。后顱窩位置深、空間小，手術難度大，手術時間也相對較長，術中因牽拉后組腦神經以及術后腦水腫壓迫后組腦神經，都會增加獲得性吞咽障礙的發生率。Starmer等[15]研究顯示，31%的橋小腦角病變病人手術后出現了吞咽障礙問題。任琳等[16]調查了168例橋小腦角腫瘤病人，有54例（32.1%）病人發生獲得性吞咽障礙。隨著顯微外科和神經電生理檢測技術在神經外科手術中的廣泛應用，后顱窩手術對后組腦神經的損傷已經明顯減小，但術后72 h至1周是仍然是反應性腦水腫的高峰期，不可避免的腦組織水腫壓迫后組顱神經后出現不同程度的神經功能障礙。留置胃管時間≥72 h的病人拔管后發生吞咽障礙的發生風險是留置時間<72 h病人的3.473倍[17]。本研究結果顯示，后顱窩術后病人獲得性吞咽障礙的發生率為38.97%，接近文獻報告結果。原因可能是：當病人置入胃管時因胃管型號或材質的不同對鼻腔、咽喉部黏膜造成不同程度的損傷，置入胃管后病人會表現出異物感、咽喉疼痛、聲音嘶啞等不適，在實施吞咽障礙飲水篩查試驗時有可能出現帶管狀態下的飲水篩查假陽性表現。建議關注后顱窩術后病人是否存在吞咽障礙問題，常規實施術后吞咽障礙篩查，在病情允許情況下盡早拔除胃管，經口進食。

3.2 后顱窩術后病人吞咽障礙的危險因素 本研究通過Logistic逐步回歸法，最終病變部位大小和HB分級納入后顱窩吞咽障礙的診斷模型[AUC=0.794（0.728，0.860）]，模型診斷效果較好，對于后顱窩病變獲得性吞咽障礙發生有診斷價值。

3.2.1 后顱窩病變范圍越大越容易發生術后獲得性吞咽障礙 病變范圍越大，對周圍神經推擠，尤其是面神經、舌咽神經等后組腦神經的推擠和壓迫的可能性越大，發生吞咽障礙的可能性越大；同時，病變部位越大，手術難度越大，手術時間也越長，術后發生周圍神經水腫的可能性越大，出現吞咽障礙的可能性也越大。吞咽困難的高危病人在進食前必須進行吞咽評估與篩查[18]。

3.2.2 面癱越嚴重的后顱窩病變病人越容易發生術后獲得性吞咽障礙 有研究顯示，HB分級評分高者，更有可能出現吞咽困難[8]，腦神經與吞咽過程密切相關[19]。面神經是混合神經，當面神經損傷后，面肌、口唇肌麻痹，使吞咽的口腔準備階段出現障礙，病人在吞咽時對食團的控制能力下降，嘴唇閉合無力而不能將食物維持在口中。進食時可表現為食物咀嚼無力、流涎、食物從患側口角流出、吞咽后口腔內容易有食物殘留。因此，面神經受累的病人容易發生術后獲得性吞咽障礙，面癱越嚴重的病人往往病變部位范圍也較大。通過對面癱程度分級的判斷，可預測獲得性吞咽障礙的發生，早期針對該人群進行吞咽評估與篩查，并結合安全進食策略等早期康復綜合策略，可以降低病人吞咽障礙相關并發癥的發生率。

3.3 后顱窩術后病人吞咽障礙恢復時間差異性較大 本研究結果顯示，后顱窩術后吞咽障礙病人吞咽功能恢復時間為1～49（9.49±10.06）d，差異較大的主要原因可能與研究對象特征、病情嚴重程度以及術后神經元損傷不同有關。有研究數據顯示，73%的病人在接受后顱窩腫瘤切除術后的2周內出現了吞咽困難[4]。如受損的為下運動神經元（延髓或相關腦神經損傷）所致的延髓麻痹，會出現吞咽反射誘發減弱甚至消失；若受損的是雙側上運動神經元（腦橋或以上病變），病人主要表現為吞咽反射遲緩，此類吞咽障礙恢復所需要的時間相對長；由于腦水腫所致的暫時性吞咽障礙恢復往往較短。盡管本研究中后顱窩手術的吞咽障礙發生率為38.97%，但只有34.5%的病人留置了胃管，經胃管實施腸內營養。護理工作者應該動態評估病人的吞咽功能，尤其在術后10 d內每日觀察病人吞咽功能恢復情況，在有條件的情況下通過食管碘水造影檢查明確吞咽障礙具體問題，必要時轉介言語治療師規范治療吞咽障礙。在無法實施食管碘水造影檢查前可指導病人或家屬盡早開始吞咽的間接訓練，如口唇閉鎖練習、下頜運動、發音練習等。對于吞咽障礙持續時間較長的病人，根據病人吞咽障礙情況，在吞咽康復師的指導下及時進行營養方式干預的調整，鼓勵病人主動參與康復過程，并通過進食日記等形式幫助病人建立康復信心。

4? 局限性

本研究僅收集了1所綜合醫院的臨床數據，屬于單中心研究，不能代表不同地區病人的臨床特點；本組病例后顱窩病變病人中聽神經瘤病人居多，整體病情相對較重，使后顱窩術后獲得性吞咽障礙的發生率可能較真實情況高；在研究工具的選擇方面，從臨床操作的便捷性和病人病情考慮選擇了相對簡單且適用于神經外科病人的SSA量表，大多數病人未能使用吞咽障礙診斷的金標準工具，后期仍需高質量、大樣本的研究確定相關風險因素。

5? 小結

本研究發現，后顱窩手術后病人獲得性吞咽障礙的發生率較高，病變范圍和HB分級是后顱窩手術后病人獲得性吞咽障礙發生的獨立風險因素。護理人員應重視后顱窩手術后發生獲得性吞咽障礙的高風險因素，關注后顱窩術后病人中鼻飼管置管、未使用抑酸藥、使用鎮靜藥、病變范圍大、手術時間長、插管時間長、鎮靜時間長、機械通氣時間長、HB等級高的病人；術前護理人員應評估病人病變范圍和HB分級，盡早識別潛在吞咽障礙的風險人群；術后關注此類人群的吞咽情況，動態評估病人的面癱情況，優化臨床實踐，選擇安全的營養攝入方式，關注病人是否出現流涎、飲水嗆咳、吞咽時或吞咽后咳嗽、吞咽后口腔食物殘留等吞咽障礙的臨床表現，減少誤吸發生風險，縮短住院時間，改善病人的臨床結局。

參考文獻：

[1]? 中國吞咽障礙評估與治療專家共識組.中國吞咽障礙評估與治療專家共識（2017年版）第一部分評估篇[J].中華物理醫學與康復雜志，2017，39（12）：881-892.

Expert Consensus Group on the Evaluation and Treatment of dysphagia in China.Evaluation and treatment of dysphagia in China（2017 edition）[J].Chinese Journal of Physical Medicine and Rehabilitation，2017，39（12）：881-892.

[2]? MACHT M，WIMBISH T，BODINE C，et al.ICU-acquired swallowing disorders[J].Critical Care Medicine，2013，41（10）：2396-2405.

[3]? CARMONA A F，GUARASA I M，RODR?GUEZ R G，et al.Dysphagia following prolonged mechanical ventilation and tracheostomy in critical ill patients.Results of edisval study pilot phase[J].Intensive Care Medicine Experimental，2015，3（1）：1-2.

[4]? MORGAN A T，SELL D，RYAN M，et al.Pre and post-surgical dysphagia outcome associated with posterior fossa tumour in children[J].Journal of Neuro-Oncology，2008，87（3）：347-354.

[5]? 黃冠又，張俊廷，吳震，等.小腦腦橋角腦膜瘤顯微外科治療及面聽神經保護[J].中華神經外科雜志，2012，28（7）：674-677.

HUANG G Y，ZHANG J T，WU Z，et al.Microsurgical treatment of cerebellopontine angle meningiomas and preservation of facial nerve and auditory nerve function[J].Chinese Journal of Neurosurgery，2012，28（7）：674-677.

[6]? POPMAN A，RICHTER M，ALLEN J，et al.High nutrition risk is associated with higher risk of dysphagia in advanced age adults newly admitted to hospital[J].Nutrition & Dietetics，2018，75（1）：52-58.

[7]? PAVITHRAN J，PUTHIYOTTIL I V，NARAYAN M，et al.Observations from a pediatric dysphagia clinic：characteristics of children at risk of aspiration pneumonia[J].The Laryngoscope，2019，129（11）：2614-2618.

[8]? MARIN S，SERRA-PRAT M，ORTEGA O，et al.Cost of oropharyngeal dysphagia after stroke：protocol for a systematic review[J].BMJ Open，2018，8（12）：e022775.

[9]? SCHEFOLD J C，BERGER D，Z?RCHER P，et al.Dysphagia in mechanically ventilated ICU patients（DYnAMICS）：a prospective observational trial[J].Critical Care Medicine，2017，45（12）：2061-2069.

[10]? SKORETZ S A，FLOWERS H L，MARTINO R.The incidence of dysphagia following endotracheal intubation：a systematic review[J].Chest，2010，137（3）：665-673.

[11]? 馬月利，張黎明，祝勤雅，等.標準吞咽功能評定量表應用于高齡患者吞咽功能評估的信效度研究[J].護理學報，2012，19（5）：65-67.

MA Y L，ZHANG L M，ZHU Q Y，et al.Reliability and validity of the Standard Swallowing Function Rating Scale in the evaluation of swallowing function in elderly patients[J].Journal of Nursing（China），2012，19（5）：65-67.

[12]? 郝桂華，于幫旭，孫運波，等.機械通氣患者拔管后吞咽障礙危險因素分析及護理對策[J].中華護理雜志，2012，47（10）：889-891.

HAO G H，YU B X，SUN Y B，et al.The risk factors and nursing strategies of dysphagia after endotracheal extubation in mechanically ventilated patients[J].Chinese Journal of Nursing，2012，47（10）：889-891.

[13]? LEDER S B，WARNER H L，SUITER D M，et al.Evaluation of swallow function post-extubation：is it necessary to wait 24 hours？[J].The Annals of Otology，Rhinology，and Laryngology，2019，128（7）：619-624.

[14]? 王芳.早期識別和強化吞咽訓練方案在后顱窩腫瘤獲得性吞咽障礙患者中的應用效果研究[D].南京：南京大學，2019.

WANG F.Study on the effect of early recognition and intensive swallowing training programs in patients with acquired swallowing disorders after the posterior fossa tumor surgery[D].Nanjing：Nanjing University，2019.

[15]? STARMER H M，BEST S R，AGRAWAL Y，et al.Prevalence，characteristics，and management of swallowing disorders following cerebellopontine angle surgery[J].Otolaryngology-Head and Neck Surgery，2012，146（3）：419-425.

[16]? 任琳，郎黎薇，殷志雯.增加吞咽功能篩查頻次對減少橋小腦角腫瘤患者手術后吸入性肺炎的作用[J].中華護理雜志，2014，49（3）：284-286.

REN L，LANG L W，YIN Z W.Reducing the risk of inspiration pneumonia by increasing the frequency of swallowing function screening after cerebellopontine angle tumor resection[J].Chinese Journal of Nursing，2014，49（3）：284-286.

[17]? 郭凡，王明明，鄒圣強.ICU氣管插管病人拔管后吞咽障礙的危險因素分析與預測模型建立[J].護理研究，2020，34（19）：3424-3428.

GUO F，WANG M M，ZOU S Q.Analysis of risk factors and establishment of prediction model for post-extubation swallowing dysfunction in ICU patients with endotracheal intubation[J].Chinese Nursing Research，2020，34（19）：3424-3428.

[18]? WADHWA R，TOMS J，CHITTIBOINA P，et al.Dysphagia following posterior fossa surgery in adults[J].World Neurosurgery，2014，82（5）：822-827.

[19]? THOMPSON J W，NEWMAN L，BOOP F A，et al.Management of postoperative swallowing dysfunction after ependymoma surgery[J].Child's Nervous System，2009，25（10）：1249-1252.

（收稿日期：2022-07-28；修回日期：2023-03-18）

（本文編輯 蘇琳）