基于“辨證保健”理論的絕經后骨質疏松癥辨證干預策略

馮秀芝　王智民　楊溢　張旭　陳怡然　姜開運　吳繼雷　賈連群　任艷玲

摘要 中醫學“治未病”思想歷史悠久且始終保有科學性與先進性。辨證論治是中醫學干預機體非健康狀態的核心思維過程，“辨證保健”是辨證論治的傳承與創新發展。絕經后骨質疏松癥具有發病隱匿、發病率高、嚴重影響患者生命健康和生命質量的臨床特點。本研究從辨證保健理論出發，首次提出了以“三分法”對絕經后骨質疏松癥進行分期，確立亞健康判定標準，通過中醫證候分類進行辨證干預，確立相應的保健法則及中藥保健措施，同時結合綜合性干預方法，為絕經后骨質疏松癥的早發現、早干預、早獲益提供思路和策略，以降低絕經后骨質疏松癥的發病率，改善相關高危人群的亞健康狀態，促進全民健康。

關鍵詞 治未??；辨證保?。唤^經后骨質疏松癥；三分法；亞健康診斷標準

Intervention Strategy of Postmenopausal Osteoporosis Based on the Theory of Syndrome Differentiation-based Health Care

FENG Xiuzhi1，WANG Zhimin2，YANG Yi3，ZHANG Xu3，CHEN Yiran1，JIANG Kaiyun1，WU Jilei2，JIA Lianqun1，REN Yanling1

（1 Liaoning University of Traditional Chinese Medicine，Shenyang 110847，China; 2 The Affiliated Hospital of Liaoning University of Traditional Chinese Medicine，Shenyang 110032，China; 3 Conbio Technology Group Co.，Ltd.，Tianjin 300011，China）

Abstract The thought of treating disease before its onset in traditional Chinese medicine（TCM） has a long history and has been scientific and advanced all the time.Treatment based on syndrome differentiation is the core thinking process of TCM intervention in the unhealthy state of the body，which is inherited and innovatively developed by syndrome differentiation-based health care.Postmenopausal osteoporosis has the clinical characteristics of insidious onset，high morbidity，and serious impact on the health and quality of life of patients.This paper，starting from the theory of syndrome differentiation-based health care，staged postmenopausal osteoporosis by trichotomy for the first time，established the diagnostic criteria for sub-health，conducted intervention through TCM syndrome classification，and determined corresponding rules and Chinese medicine measures for health care.Furthermore，together with comprehensive intervention approaches，the paper provided ideas and strategies for early detection，early intervention，and early benefit of postmenopausal osteoporosis，to reduce the incidence of the disease，improve the sub-health status of related high-risk groups，and promote the health of the whole people.

Keywords Treating disease before its onset; Syndrome differentiation-based health care; Postmenopausal osteoporosis; Trichotomy; Diagnostic criteria for sub-health

中圖分類號：R211文獻標識碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2023.01.006

絕經后骨質疏松癥是指女性在絕經后由于雌激素水平下降引起骨代謝穩態失衡，臨床表現為骨質量和骨密度下降、骨脆性增加、易于骨折、疼痛等，嚴重危害老年女性的生命健康和生命質量，并且隨著人們壽命的逐漸延長和社會的不斷老齡化，其發病率逐年增加，帶來了巨大的社會經濟負擔。研究顯示，西方國家50歲以上女性骨質疏松性骨折的發病率約1/3，我國50歲以上女性骨質疏松癥的發病率為32.1%［1-2］。然而，絕經后骨質疏松癥的發病發展是循序漸進的，在疾病前期給予綜合干預，能降低絕經后骨質疏松癥的發生、減輕絕經后骨質疏松癥發生后的癥狀，延緩其進展?；谥嗅t學“治未病”“辨證保健”理論與實踐，以“三分法”“三態論”對絕經后骨質疏松癥施以全程、多維、立體的防治措施對促進絕經后骨質疏松癥的精準保健、提高絕經后女性的生命健康和生命質量具有重要意義［3］。

1 中醫“治未病”“辨證論治”理論與辨證保健理論

1.1 “治未病”是辨證保健的理論淵源，辨證保健理論是“治未病”思想的創新體現 “治未病”思想最早見于《素問·四氣調神大論》，是中醫學關于養生保健的核心學術思想，形象地闡述了“治未病”的重要性，強調早期防治疾病乃為上策。后世醫家在繼承《黃帝內經·素問》“治未病”思想的基礎上，不斷豐富中醫預防醫學思想的理論內涵和實踐經驗?！爸挝床　斌w系包括未病養生，防病于先；欲病救萌，防微杜漸；已病早治，防其傳變；瘥后調攝，防其復發［4］。

隨著疾病譜的變化、人們健康觀念的轉變和疾病防治重心的前移，中醫“治未病”理論與實踐歷久彌新。多種慢性疾病都有一個緩慢的起病過程，往往不易引起人們的重視，而這個過程正是“治未病”發揮關鍵作用的良機，及時給予保健措施比發病之后的治療具有更為重要的意義。辨證保健理論是在社會經濟和健康發展的迫切需求下對“治未病”思想的理論創新，為大健康產業提供了思路-概念-標準-措施等整套理論體系，對滿足人們日益增長的健康保健需求，實現全方位、全生命周期的精準保健具有深遠的意義。

1.2 辨證保健是辨證論治的傳承與創新發展 有學者基于唯物辯證法、治未病和辨證論治首次提出辨證保健的概念，論述了辨證保健的內涵、理論架構和發展思路，繼而構建了包括判別標準和預測干預的理論體系，具有科學性、創新性和實踐性，對于實施“以健康為中心”和中醫藥發展的戰略具有積極和深遠的意義，為辨證保健的進一步應用提供了理論指導和思想方法［3，5］。

辨證論治是動態觀與整體觀辯證統一的精髓所在，是在整體觀察下，遵循事物動態演變規律，運用系統分析而形成的醫學思維方法與過程，是中醫學最為突出的特點之一。作為中醫學最具有代表性的診療學術思想，辨證論治之所以能在長期的醫療實踐中居于核心位置，是因為通過中醫辨證更能把握疾病當下階段的本質，從而進行針對疾病本質的治療，即“君子務本，本立而道生”，而亞健康狀態是由先天不足、勞逸失度、起居失常、飲食不當、情志不遂、居處不慎、年老體衰等因素，引起機體陰陽失衡、氣血失調、臟腑功能失和所致［6］，在這個過程中，致病因素的多樣化和體質的個性化決定了亞健康狀態具有與疾病狀態一致的復雜性、個體性和演變性，同樣涉及陰陽、寒熱、虛實、氣血津液、臟腑等多種機制變化，即具有證候的多樣性，辨證對于確定亞健康狀態的本質同樣適用，基于辨證干預亞健康狀態的保健措施與基于辨證對疾病的治療具有共同的理論基礎和方法論。因此，辨證保健是辨證論治的傳承與創新發展，是辨證論治在新時代背景下的發展需求。

2 辨證保健是預防絕經后骨質疏松癥的必然趨勢和時代要求

重視疾病的預防，及早干預亞健康狀態，促進大健康是時代進步的要求，是醫學模式隨社會發展而呈現出的新趨勢。健康是促進人的全面發展的必然要求，是經濟社會發展的基礎條件，是民族昌盛和國家富強的重要標志，也是人民群眾的共同追求。在推進健康中國建設中要充分發揮中醫藥在治未病中的主導作用，“大力傳播中醫藥知識和易于掌握的養生保健技術方法，加強中醫藥非物質文化遺產的保護和傳承運用，實現中醫藥健康養生文化創造性轉化、創新性發展”，不斷推動中醫藥理論與實踐發展［7］。

絕經后骨質疏松癥是影響老年人生命健康和生命質量的常見病、多發病，需要及早進行健康指導和綜合干預。中醫注重“未病先防”，在骨密度及骨轉換標志物等指標未出現異常的情況下，監測中醫證候的變化，可早期發現并進行中醫辨證干預；對絕經期低骨量人群，建議進行中醫辨證防治［8］。在新的發展機遇下，基于中醫學辨證保健理論，對絕經后骨質疏松癥進行全程性辨證干預是時代發展的需求，也是醫學模式轉變的必然結果。

3 絕經后骨質疏松癥的危險因素和風險評估

絕經后骨質疏松癥的危險因素較為復雜，主要包括種族、年齡、停經年齡、家族史、體質量指數、骨折史、生活方式以及生活環境等，盡早根據相關危險因素進行骨質疏松癥的風險評估，篩查高危人群，及早進行辨證干預，必要時給予規范治療，對絕經后骨質疏松癥的早期防治具有重要意義。國際骨質疏松基金會骨質疏松風險一分鐘測試題和亞洲人骨質疏松自我篩查工具（Osteoporosis Self-Assessment Tool for Asians，OSTA）是較為推薦的骨質疏松風險評估工具，可用于骨質疏松風險的初篩；世界衛生組織（World Health Organization，WHO）推薦的骨質疏松性骨折風險評估（Fracture Risk Assessment，FRAX）工具可用于評估患者未來10年髖部骨折及主要骨質疏松性骨折的發生概率。

4 絕經后骨質疏松癥的分期及亞健康（疾患）判定標準

辨證保健的干預對象為處于亞健康狀態的人群，亞健康狀態則對應中醫“未病”之潛病或欲病而未病態，雖尚未達到臨床或亞臨床診斷標準，但是機體已經出現相關改變和隱匿癥狀，若不及時干預，將進一步發展為符合臨床或亞臨床診斷標準的“已病”態。因此辨證保健包含“治未病”體系中的“未病先防”和“欲病而防微杜漸”2個方面。根據原發性骨質疏松癥的診斷標準［9-11］，以辨證保健理論之“三分法”確定絕經后骨質疏松癥的分期及亞健康（疾患）判定標準。

4.1 基于雙能X射線吸收法（Dual Energy X-Ray Absorptiometry，DEXA）骨密度的絕經后骨質疏松癥亞健康（疾患）判定標準 參照WHO推薦的診斷標準，采用腰椎、髖部股骨頸和全髖3個感興趣區，根據中國人正常參考值計算T值，取3個感興趣區最低的T值進行判斷。骨密度T值=（骨密度實測值-同種族同性別正常青年人峰值骨密度的均值）/同種族同性別正常青年人峰值骨密度的標準差。骨密度T值≤-2.5為骨質疏松癥，應進行規范治療。-2.5＜骨密度T值＜-1.0的低骨量狀態，以及雖然骨密度T值≥-1.0，但出現骨質疏松癥相關臨床輕微證候，均為絕經后骨質疏松癥亞健康（疾患）狀態，需進行辨證保健干預。

4.2 基于定量CT（Quantitative Computed Tomography，QCT）骨密度的絕經后骨質疏松癥亞健康（疾患）判定標準 取2個腰椎松質骨QCT骨密度絕對值的平均值（常用第1和第2腰椎），骨密度絕對值＜80 mg/cm3為骨質疏松癥，應進行規范治療。骨密度絕對值處于80～120 mg/cm3之間的低骨量狀態，以及雖然骨密度絕對值＞120 mg/cm3，但出現骨質疏松相關臨床輕微證候，均為絕經后骨質疏松癥亞健康（疾患）狀態，需要進行辨證保健干預。

目前DEXA測定的骨密度是國際通用的骨質疏松癥診斷指標，DEXA也是臨床和科研最常用的骨密度測定方法，WHO推薦基于DEXA骨密度的骨質疏松癥診斷；QCT可分別測定松質骨和皮質骨的體積密度，能較早地反映骨質疏松早期松質骨的丟失狀況，能避免骨質增生等原因造成的DEXA測量誤差，國際臨床骨密度協會、美國放射學會、中國老年學和老年醫學學會骨質疏松分會推薦基于QCT骨密度的骨質疏松癥診斷。需要說明的是，如果髖部或椎體發生脆性骨折，將不依賴骨密度測定，即可診斷為骨質疏松癥；如果肱骨近端、骨盆或前臂遠端發生脆性骨折，即使骨密度測定顯示低骨量（-2.5＜T值＜-1.0），也可診斷為骨質疏松癥，應進行規范治療。

5 絕經后骨質疏松癥的辨證保健分型和保健措施

根據絕經后骨質疏松癥亞健康（疾患）判定標準，通過“疾證結合”“同疾異健”將辨疾、辨證與保健有機結合［12］，進行絕經后骨質疏松癥的辨證保健分型、確立相應的保健法則和保健措施，以突出辨證保健的具體化、精準化和個體化。

絕經后骨質疏松癥的發生與腎、肝、脾三臟關系最為密切?！端貑枴り庩枒蟠笳摗逢U述了腎與骨、髓的關系，腎之精氣虧虛是絕經后骨質疏松癥發生的根本原因，陰陽關系失衡是進一步的病機變化［13］；腎藏精、主骨，肝藏血、主筋，且精血同源，在生理病理上相互影響，肝腎精血不足，則筋骨失于濡養；脾為后天之本，先天之精有賴于后天水谷之精的充養，若脾氣虛弱，運化失常，氣血生化乏源，腎精失于充養而不足，亦致骨髓失養；脾腎陽虛，溫煦推動無力致瘀，肝腎精血不足、肝腎陰虛或氣血不足而因虛致瘀，病久入絡，血脈不暢則瘀，因此，瘀也是絕經后骨質疏松癥的關鍵病機。絕經后骨質疏松癥常見的中醫辨證分型有腎精不足、腎陰虛、肝腎陰虛、腎陽虛、脾腎陽虛、陰陽兩虛、脾胃虛弱、氣滯血瘀、腎虛血瘀等［14-17］，其中又以腎精不足、肝腎陰虛或腎陰虛、脾腎陽虛或腎陽虛、腎虛血瘀居多［18-20］。研究顯示，40～60歲骨量減少女性的中醫辨證分型依次集中在肝腎陰虛、腎虛血瘀、脾胃虛弱和脾腎陽虛，并且隨著年齡的增長，肝腎陰虛所占比例逐漸降低，而脾腎陽虛、腎虛血瘀所占比例升高［21］。因此，將絕經后骨質疏松癥辨證保健分型為腎精不足證、肝腎陰虛證、脾胃虛弱證、脾腎陽虛證和腎虛血瘀證。

5.1 腎精不足證

5.1.1 證候要點 腰膝酸軟，時輕時重，足膝無力，脫發，牙齒松動，健忘，耳鳴，舌淡苔白，脈弱。

5.1.2 證候分析 腎精不足，不能充養骨骼、腰府，故腰膝酸軟，足膝無力，牙齒松動；腎，其華在發，腎精不足，不能榮養毛發，故脫發；腎精虧虛，不能充養腦髓、濡養耳竅，故健忘、耳鳴；舌淡苔白，脈弱，亦為精血虧虛、脈道失充之象。

5.1.3 保健措施 補腎填精，益髓壯骨?？蛇x用的藥食同源類或可用于保健食品類中藥有熟地黃、肉蓯蓉、黃精、制何首烏、黑芝麻等。

5.2 肝腎陰虛證

5.2.1 證候要點 腰膝酸軟，或腰背、胸脅隱痛，下肢抽筋，遇勞則甚，體力下降，時有頭暈目眩，耳鳴，健忘，兩目干澀，失眠多夢，口燥咽干，五心煩熱，或烘熱汗出，舌紅少苔，脈細數。

5.2.2 證候分析 女性在圍絕經期，“任脈虛”“太沖脈衰少”，肝腎陰精不足，不能濡養筋脈骨骼，故腰膝酸軟，或腰背、胸脅隱痛，下肢抽筋；肝腎陰虛，水不涵木，肝陽偏亢，上擾清竅，故頭暈目眩；腎精不足，髓海失養，故耳鳴健忘；兩目干澀，失眠多夢，口燥咽干，五心煩熱，烘熱汗出，舌紅少苔，脈細數，皆為肝腎陰虛，失于濡養，虛熱內熾之征。

5.2.3 保健措施 滋養肝腎，益精壯骨?？蛇x用的藥食同源類或可用于保健食品類中藥有枸杞子、桑椹、女貞子、黑芝麻、白芍、天冬、鐵皮石斛、生地黃等。

5.3 脾胃虛弱證

5.3.1 證候要點 肢體倦怠，乏力，食欲減退，腹脹，食后脹甚，神疲懶言，或肥胖，或浮腫，面色萎黃，便溏，舌淡苔白，脈緩或弱。

5.3.2 證候分析 素體脾虛，或飲食不節、勞倦過度，加之陽明脈衰，脾胃功能下降，運化無力，痰濕內停，故食欲減退，食后腹脹，形體肥胖或肢體浮腫；氣血化生不足，不能榮養四肢百骸，故神疲懶言，面色萎黃，舌淡苔白，脈緩或弱。

5.3.3 保健措施 補脾健胃，益氣養血?？蛇x用的藥食同源類或可用于保健食品類中藥有白術、黨參、黃芪、刺五加、大棗、龍眼肉等。

5.4 脾腎陽虛證

5.4.1 證候要點 腰背或四肢關節冷痛，酸軟乏力，遇寒加重，形寒肢冷，食生冷之物則腹瀉，完谷不化，舌淡胖，苔白滑，脈沉遲。

5.4.2 證候分析 多見于年老體衰之人，脾腎陽虛，溫煦失職，故腰背或四肢關節冷痛，遇寒加重，形寒肢冷；脾陽虛弱，運化失常，故遇冷腹瀉，完谷不化；舌淡胖，苔白滑，脈沉遲，皆為虛寒之征。

5.4.3 保健措施 溫補脾腎，強筋健骨?？蛇x用的藥食同源類或可用于保健食品類中藥有菟絲子、肉蓯蓉、杜仲、巴戟天、骨碎補、韭菜子、補骨脂等。

5.5 腎虛血瘀證

5.5.1 證候要點 腰膝酸軟，腰背及周身疼痛，痛有定處，日輕夜重，舌質暗，脈微澀。

5.5.2 證候分析 素體虛弱，腎虛骨失所養，瘀血阻滯，故腰膝酸軟、腰背疼痛，痛有定處；舌質暗，脈微澀為瘀血之征。

5.5.3 保健措施 補腎活血，化瘀止痛?？蛇x用的藥食同源類或可用于保健食品類中藥有杜仲、當歸、肉桂、三七、馬鹿骨、懷牛膝等。

除上述根據辨證保健分型的保健法則和相應的中藥干預措施外，補充鈣和維生素D、中醫運動療法、中醫外治法、針灸推拿、物理療法、情志疏導、改善低體質量、戒煙、合理膳食等對絕經后骨質疏松癥亦能起到一定的保健作用［22-25］。

6 結語

絕經后骨質疏松癥已經成為影響人類健康的常見病之一，防治絕經后骨質疏松癥是我國乃至全球面臨的重要公共健康課題。因其發病隱匿，早期診斷率、干預率均較低，以致錯過最佳防治時機，進一步促進了發病率的增長，危害老年人的身心健康，增加了社會經濟負擔?；谥嗅t學“辨證保健”理論，以“三分法”對絕經后骨質疏松癥進行分期，對其亞健康狀態進行辨證干預，確立相應的保健法則及中藥保健措施，對改善臨床癥狀、減少骨量丟失、提高骨密度、實現精準保健、延緩病證的發展，從而降低絕經后骨質疏松癥的發病率具有重要意義，對預防絕經后骨質疏松癥的中醫藥養生保健產品的研發具有一定的指導作用。

利益沖突聲明：無。

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（2022-11-15收稿 本文編輯：吳珊）

基金項目：國家重點研發計劃（2018YFC1706800）作者簡介：馮秀芝（1986.12—），女，博士，副教授，研究方向：中醫藥防治骨質疏松癥的研究，Tel：（024）31204229，E-mail：zgsyfxz@sina.com通信作者：賈連群（1975.11—），女，博士，教授，博士研究生導師，研究方向：中西醫結合防治心血管疾病的研究，Tel：（024）31207020，E-mail：jlq-8@163.com；任艷玲（1963.09—），女，博士，教授，博士研究生導師，研究方向：中醫藥防治骨質疏松癥的研究，Tel：（024）31207267，E-mail：yanlingren@tom.com