顯微鏡下改良“十字”Parks切口斜視手術臨床觀察

陳紅明 呂孝平 沈志新 朱永唯 杜誠

[摘要]?目的?探討顯微鏡下改良“十字”Parks切口斜視手術的優點與應用價值。方法?選取2016年1月至2021年12月嘉興市中醫醫院眼科收治的98例斜視手術患者，采用隨機數字表法分為對照組（n=49）和觀察組（n=49），對照組采用角膜梯形切口，觀察組采用顯微鏡下改良“十字”Parks切口。對兩組手術前后淚膜破裂時間（break-up?time，BUT）、淚液分泌量、角膜熒光素鈉染色（cotneal?fluorescein?staining，CFS）評分、舒適度指標、斜視角度及術后并發癥發生情況等進行觀察和分析。結果?術后1d、1周、1個月時，對照組CFS均顯著高于觀察組（P<0.05）。術后1d、1周時，對照組淚液分泌量、BUT、舒適度評分均高于觀察組（P<0.05）；術后1個月時，兩組淚液分泌量、BUT、舒適度評分比較，差異無統計學意義（P>0.05）。兩組術后治愈率比較，差異無統計學意義（P>0.05），對照組出現1例術后并發癥，觀察組無并發癥情況發生。結論?顯微鏡下改良“十字”Parks切口斜視手術可保護淚膜穩定性，提高患者術后舒適度，同時減少術后并發癥，療效確切，值得臨床普及應用。

[關鍵詞]?顯微鏡；“十字”Parks切口；斜視；臨床觀察

[中圖分類號]?R777??????[文獻標識碼]?A??????[DOI]?10.3969/j.issn.1673-9701.2023.17.006

Clinical?observation?of?strabismus?surgery?with?modified?“cross”?Parks?incision?under?microscope

CHEN?Hongming，?LYU?Xiaoping，?SHEN?Zhixin，?ZHU?Yongwei，?Du?Cheng

Department?of?Ophthalmology，?Jiaxing?Traditional?Chinese?Medicine?Hospital?Affiliated?to?Zhejiang?Chinese?Medical?University?（Jiaxing?Hospital?of?Traditional?Chinese?Medicine），?Jiaxing?314001，?Zhejiang，?China

[Abstract]?Objective?To?investigate?the?advantages?and?value?of?microscopic?strabismus?surgery?with?a?modified?“cross”?Parks?incision.?Methods?A?total?of?98?strabismus?surgery?patients?admitted?to?the?ophthalmology?department?of?Jiaxing?Traditional?Chinese?Medicine?Hospital?from?January?2016?to?December?2021?were?selected?and?divided?into?a?control?group?（n=49）?and?an?observation?group?（n=49）?according?to?the?random?number?table?method，?with?the?control?group?using?a?corneal?trapezoidal?incision?and?the?observation?group?using?a?modified?“cross”?Parks?incision?under?the?microscope.?The?tear?film?break-up?time?（BUT），?tear?secretion，?corneal?fluorescein?staining?（CFS），?comfort?index，?strabismus?angle?and?post-operative?complications?were?observed?and?analyzed?before?and?after?surgery?in?both?groups.?Results?At?1?day，?1?week?and?1?month?postoperatively，?CFS?was?significantly?higher?in?the?control?group?than?that?in?the?observation?group?（P<0.05）.?At?1?day?and?1?week?postoperatively，?tear?secretion，?BUT?and?comfort?scores?were?higher?in?the?control?group?than?those?in?the?observation?group?（P<0.05）;?at?1?month?postoperatively，?there?was?no?statistically?significant?difference?between?the?two?groups?in?terms?of?tear?secretion，?BUT?and?comfort?scores?（P>0.05）.?There?was?no?statistically?significant?difference?between?the?two?groups?in?terms?of?postoperative?cure?rate?（P>0.05），?and?there?was?one?postoperative?complication?in?the?control?group?and?no?complication?in?the?observation?group.?Conclusion?Microscopic?strabismus?surgery?with?a?modified?“cross”?Parks?incision?can?protect?the?stability?of?the?tear?film，?improve?postoperative?comfort?and?reduce?postoperative?complications.?The?efficacy?of?the?treatment?is?definite?and?worthy?of?popular?clinical?application.

[Key?words]?Microscope;?“Cross”?Parks?cut;?Horizontal?concomitant?strabismus;?Clinical?observation

斜視是指兩眼不能同時注視目標，由雙眼單視功能、眼外肌或控制眼外肌的神經異常引起，是眼科的常見病、多發病之一，發病率為0.8%～6.8%[1]。斜視不僅對患者的外觀、雙眼視功能有影響，還會對其造成心理負擔[2]。目前臨床上對于斜視以手術治療為主，基層醫院多采用肉眼直視下手術，具有切口大、愈合欠佳、疤痕明顯等并發癥，影響術后效果及滿意度。運用顯微鏡技術行斜視手術，可使手術視野清晰、操作更加精準，出血少，減輕術后炎癥反應，提高手術質量[3]。本研究對顯微鏡下改良“十字”Parks切口斜視手術的優點與應用價值進行了探討。

1??資料與方法

1.1??一般資料

選取2016年1月至2021年12月嘉興市中醫醫院眼科收治的98例斜視手術患者，采用隨機數字表法分為對照組（n=49）和觀察組（n=49）。納入標準：①確診為共同性斜視、麻痹性斜視的患者[4]；②無重癥肌無力、心臟病等全身重大疾病者，無手術禁忌證；③非妊娠期婦女。排除標準：①不同意參加本項試驗者；②不符合共同性斜視及麻痹性斜視的診斷標準者；③其他眼肌病變及重癥肌無力者；④眼部炎癥者。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究經嘉興市中醫院倫理委員會批準（倫理審批號：MEC-JHTCM2020-0910），患者均簽署知情同意書。

1.2??方法

對照組采用角膜梯形切口。術前24h予0.5%左氧氟沙星滴眼液[生產單位：參天制藥（中國）有限公司，批準文號：國藥準字H20150278；規格：5ml：24.4mg]滴術眼，4次/d。在局部麻醉下進行手術，采用鹽酸丙美卡因滴眼液（生產廠商：s.a.?ALCON-COUVREUR?n.v，注冊證號：國藥準字HJ20160133；規格：15ml：75mg）表面麻醉。手術在肉眼下進行，在角膜緣1.5mm結膜處作1條7mm弧形切口，沿切口兩端行梯形結膜切口約5～7mm，充分分離節制韌帶和肌間膜以暴露肌肉便于手術實施。根據術前手術設計方案行肌肉縮短和（或）后徙術，用可吸收縫線雙套環式縫扎肌肉，固定于淺層鞏膜，調至眼位正位時結扎，術畢用8-0可吸收縫線縫合球結膜切口，結膜囊涂妥布霉素地塞米松眼膏（生產廠商：SIEGFRIED?EL?MASNOU?s.a.，注冊證號：國藥準字HJ20181126；規格：3.5g），透明眼罩包扎術眼1d。術后予妥布霉素地塞米松滴眼液（生產廠商：s.a.?ALCON-COUVREUR?n.v.，注冊證號：HJ20150119；規格：5ml：妥布霉素15mg和地塞米松5mg）聯合0.5%左氧氟沙星滴眼液滴術眼，4次/d，連續1周。1周后改0.1%氟米龍滴眼液（生產單位：永光制藥有限公司，批準文號：國藥準字H20010693；規格：5ml：5mg）聯合0.5%左氧氟沙星滴眼液滴術眼，3次/d，連續3周。

觀察組采用顯微鏡下改良“十字”Parks切口。術前準備同對照組。手術在顯微鏡下進行，術中根據需要調整放大倍數，內直肌手術選擇鼻下方（或者鼻上方）距角鞏膜緣9mm，作平行角鞏膜緣弧形結膜切口4mm，垂直結膜切口再做Tenons囊切口（直達鞏膜）4mm；外直肌手術選擇顳下方距角鞏膜緣10mm，作平行角鞏膜緣弧形切口4mm，垂直結膜切口再做Tenons囊切口（直達鞏膜）4mm。用斜視鉤由切口伸入勾出手術的肌肉，分離肌間膜、Tenons囊及節制韌帶，充分暴露肌肉。手術方法及術后用藥同對照組。

1.3??觀察指標

術前及術后1d、1周、1個月時，參照《中國干眼專家共識：檢查和診斷（2020年）》[5]，比較兩組患者角膜熒光素鈉染色（cotneal?fluoreseein?staining，CFS）評分、淚液分泌量、淚膜破裂時間（break-up?time，BUT），進行舒適度指標評估[6]，見表1。療效評價標準[7]：①治愈，臨床癥狀基本解除，斜視角度<10三棱鏡度（pupilary?distance，PD）；②有效：臨床癥狀改善，斜視角度10～20PD，明顯減小；③無效：癥狀無明顯改善，斜視角度>20PD，無明顯減小。

1.4??統計學方法

采用SPSS?22.0統計學軟件對數據進行處理分析，計量資料以均數±標準差（）表示，組間比較采用t檢驗，計數資料采用例數（百分比）[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2??結果

2.1??一般資料比較

兩組患者性別、年齡、斜視度（PD）等一般資料比較（P>0.05），差異無統計學意義，見表2。

2.2??CFS評分比較

術后兩組CFS評分均顯著高于術前（P<0.05），術后1d、1周、1個月時，對照組CFS評分均高于觀察組，差異有統計學意義（P<0.05），見表3。

2.3??淚液分泌量比較

術后兩組淚液分泌量均高于術前（P<0.05），術后1d、1周時，對照組淚液分泌量高于觀察組（P<0.05）。術后1個月，兩組淚液分泌量比較，差異無統計學意義（P>0.05），見表4。

2.4??BUT比較

兩組術后1d和1周時，兩組BUT較術前顯著縮短（P<0.05），對照組BUT顯著高于觀察組（P<0.05）。術后1個月，兩組BUT比較，差異無統計學意義（P<0.05），見表5。

2.5??舒適度評分比較

術后1d、1周時，兩組舒適度評分顯著高于術前（P<0.05），對照組舒適度評分顯著高于觀察組（P<0.05）；術后1個月，兩組舒適度評分比較，差異無統計學意義（P>0.05），見表6。

2.6??臨床療效及術后并發癥情況

觀察組治愈48例（97.9%），對照組治愈47例（95.8%），兩組比較，差異無統計學意義（P>0.05）。對照組出現1例術后結膜切口肉芽腫，觀察組無術后并發癥情況出現。

3??討論

斜視患者以幼兒和青少年為主，臨床上主要為手術治療。斜視手術是在眼表結膜做切口后調整眼外肌的位置及長短來達到矯正偏斜眼位的目的，易破壞眼表健康，患者常出現眼部干燥感、燒灼感、疲勞感、異物感、刺痛等早期刺激癥狀，嚴重者甚至影響視覺質量和生活質量[8]。斜視手術切口類型多種多樣，目前我國眼科醫生廣泛采用肉眼下手術切口，主要包括角膜緣切口、跨肌肉切口、近彎隆部結膜切口[9]，其操作簡單，但結膜切口較大，手術操作精細度較低，術中易損傷眼部組織，增加術后結膜囊腫、息肉、組織粘連等并發癥風險。隨著我國顯微技術水平的不斷提高，其在斜視手術也有廣泛運用，顯微鏡下微創結膜切口對淚膜的影響明顯減小，眼部刺激弱，不易造成手術疤痕，美容效果理想[10]，具有較高的臨床實用價值。運用顯微鏡行斜視手術，操作難度大，對術者要求高，但術野清晰，操作層次分明，手術過程更加精準，可減少術中出血量及手術創傷，減輕眼部刺激，使術后瘢痕率降低[11]。

在顯微鏡下采用改良“十字”Parks切口行斜視手術，切口位于近穹隆部，位置隱蔽且切口小，不易產生疤痕；“十字”切口設計使術后切口自然對合，無需縫線，且切口張力小，眼球轉動對切口無牽引，不影響切口愈合；“十字”切口的無縫線可減輕術后疼痛、眼球不適及異物感，提高術后依從性，使患者減少揉搓、頻繁眨眼等動作，降低創口撕裂、炎癥等不良反應的風險[12]。但因該切口術野暴露欠佳，如操作不當易致球結膜撕裂，切口擴大，要求術者有熟練的手術技巧，術中操作要輕柔，助手充分暴露視野。本研究結果顯示，術后1d、1周、1個月時，對照組CFS均顯著高于觀察組。術后1d、1周時，對照組淚液分泌量、BUT、舒適度評分均高于觀察組；術后1個月時，兩組淚液分泌量、BUT、舒適度評分比較，差異無統計學意義。兩組術后治愈率比較，差異無統計學意義；對照組出現1例術后并發癥，觀察組無并發癥情況發生。提示隨著切口的愈合，炎癥反應減輕，術后1個月時眼表功能的逐漸恢復至術前水平，說明改良“十字”Parks切口在術后1d、1周時因切口小、刺激少、創傷輕，較角膜緣梯形結膜瓣切口可更好保護患者淚膜穩定性，減輕術后不適反應，減少并發癥的發生。

綜上所述，改良“十字”Parks切口在顯微鏡下斜視手術中有明顯的優越性，在保證斜視療效的同時，具有術中操作精準、結膜切口隱蔽等優點，避免了傳統術式切口大、疤痕明顯的缺點，值得臨床推廣運用。

[參考文獻][1] 趙晨，?姚靜.?規范斜視的診斷和治療：?解讀美國眼科學會內斜視和外斜視2017年版臨床指南[J].?中華眼科雜志，?2020，?56（3）：?176–182.

[6] 胡風云，?丁連娥.?兩種縫線固定方式在翼狀胬肉切除術后舒適度的對比研究[J].?《中國實用眼科雜志》2017，?35（2）：?155–156.