不同入路脊柱內(nèi)鏡手術(shù)治療L5/S1椎間盤(pán)突出癥的效果觀察

李龍　代益博　孫英杰　胥世凡　石新成

[摘? ?要]? ?目的：比較經(jīng)皮內(nèi)窺鏡下椎間孔入路椎間盤(pán)切除術(shù)（percutaneous endoscopic transforaminal discectomy，PETD）和經(jīng)皮內(nèi)窺鏡下椎板間入路椎間盤(pán)切除術(shù)（percutaneous endoscopic interlaminar discectomy，PEID）治療L5/S1椎間盤(pán)突出癥（lumbar disc herniation，LDH）的臨床效果。方法：L5/S1 LDH患者84例，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各42例。對(duì)照組行PETD治療，觀察組行PEID治療。比較兩組手術(shù)指標(biāo)、術(shù)前及術(shù)后12個(gè)月患者疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分（visual analogue scale，VAS）、腰椎功能評(píng)分（Japanese Orthopaedic Association Scores，JOA）、功能障礙指數(shù)評(píng)分（Oswestry disability index，ODI）以及并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果：兩組住院時(shí)間、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、透視次數(shù)分別為64.39±11.23 min、176.98±25.35 mL和4.95±0.98次，低于對(duì)照組的82.39±13.88 min、201.70±36.90 mL和18.32±4.81次，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)前觀察組VAS、JOA、ODI評(píng)分分別為6.69±2.74分、11.38±0.90分和63.90±4.91分，對(duì)照組分別為6.79±2.59分、11.44±1.00分和63.74±4.95分，兩組各項(xiàng)評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后12個(gè)月觀察組VAS、JOA、ODI評(píng)分分別為2.38±0.94分、26.75±1.89分和22.68±3.21分，對(duì)照組分別為2.43±1.03分、26.67±1.81分和22.65±3.21分，兩組各項(xiàng)評(píng)分較術(shù)前均明顯改善，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），但兩組間各項(xiàng)評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為2.38%，對(duì)照組為7.14%，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：PETD與PEID兩種術(shù)式均能有效治療L5/S1椎間盤(pán)突出癥，減輕疼痛程度，改善腰椎功能，但PEID能縮短手術(shù)時(shí)間、減少術(shù)中出血量及透視次數(shù)。

[關(guān)鍵詞]? ?經(jīng)皮內(nèi)窺鏡下椎間孔入路椎間盤(pán)切除術(shù)；經(jīng)皮內(nèi)窺鏡下椎板間入路椎間盤(pán)切除術(shù)；椎間盤(pán)突出癥

[中圖分類(lèi)號(hào)]? ?R681.5+3 [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]? ?B [DOI]? ?10.19767/j.cnki.32-1412.2023.04.021

腰椎間盤(pán)突出癥（lumbar disc herniation，LDH）為退行性病變，主要表現(xiàn)為纖維環(huán)破裂、腰椎間盤(pán)變型、神經(jīng)壓迫和髓核突出[1]。本病好發(fā)于下腰段，尤其是L5/S1節(jié)段，嚴(yán)重危害患者身心健康。經(jīng)皮內(nèi)窺鏡技術(shù)是目前常用的微創(chuàng)手術(shù)，能有效治療L5/S1 LDH。經(jīng)皮內(nèi)窺鏡下椎間孔入路椎間盤(pán)切除術(shù)（percutaneous endoscopic transforaminal discectomy，PETD）治療L5/S1 LDH常存在穿刺困難，使手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)[2]，射線暴露增加，可能導(dǎo)致手術(shù)失敗。經(jīng)皮內(nèi)窺鏡下椎板間入路椎間盤(pán)切除術(shù)（percutaneous endoscopic interlaminar discectomy，PEID）穿刺簡(jiǎn)單[3]，可減少術(shù)中透視次數(shù)，但兩種術(shù)式的優(yōu)劣尚無(wú)定論。本文選擇2020年2月—2021年12月我院收治的84例L5/S1椎間盤(pán)突出癥患者，分析兩種內(nèi)鏡入路的臨床效果與安全性，為臨床手術(shù)方案的制定提供參考。

1? ?資料與方法

1.1? ?一般資料? ?L5/S1椎間盤(pán)突出癥患者84例，按隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各42例。觀察組男性22例，女性20例；年齡61～79歲，平均65.23±4.41歲；病程5～19個(gè)月，平均11.65±2.64個(gè)月；游離脫出型29例，旁中央型13例。對(duì)照組男性23例，女性19例；年齡61～80歲，平均65.35±4.35歲；病程5～20個(gè)月，平均11.51±2.73個(gè)月；游離脫出型30例，旁中央型12例。兩組一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《腰椎間盤(pán)突出癥分級(jí)康復(fù)診療指南解讀》[4]中椎間盤(pán)突出癥診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）初發(fā)L5/S1腰椎間盤(pán)突出癥，經(jīng)2個(gè)月保守治療無(wú)效；（3）臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患有惡性腫瘤、結(jié)核、免疫系統(tǒng)疾病；（2）既往有脊柱手術(shù)史；（3）合并主要臟器嚴(yán)重疾病不能耐受手術(shù)者。本研究獲得我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，患者及家屬知情同意。

1.2? ?手術(shù)方法? ?對(duì)照組：采用PETD術(shù)。患者俯臥位，定位L5/S1椎間隙，根據(jù)患者體型確定旁開(kāi)距離12～14 cm。1%利多卡因局部麻醉，透視下確定穿刺針角度，針尖抵達(dá)上關(guān)節(jié)突尖部后抽出針芯，置入導(dǎo)絲，拔出穿刺針。于穿刺點(diǎn)切開(kāi)皮膚，沿導(dǎo)絲置入工作套管，確定位置后置入脊柱內(nèi)鏡。在內(nèi)鏡直視下染色，清除病變的髓核組織，反復(fù)探查觀察椎間隙與其下方是否存在髓核殘留，直至清晰可見(jiàn)神經(jīng)根周?chē)c后縱韌帶周?chē)窘M織。觀察神經(jīng)根松弛程度，徹底止血，修補(bǔ)纖維環(huán)破口，確認(rèn)無(wú)誤后退出鏡頭、套筒，縫合傷口。觀察組：采用PEID術(shù)。患者俯臥位，在L5/S1椎板間隙外側(cè)緣定位，0.2%羅哌卡因+舒芬太尼硬膜外麻醉。作一縱切口，分離深筋膜，應(yīng)用擴(kuò)張?zhí)坠苤鸺?jí)擴(kuò)張，直至觸及椎板間隙外緣、上下椎板緣。置入套管，確保置入深度以椎板為限。透視下確定節(jié)段未有異常，在鏡下清理軟組織，查看間隙外側(cè)緣、椎板上下緣，如發(fā)現(xiàn)椎板間隙較小，可應(yīng)用磨鉆擴(kuò)大。在鏡下沿著椎板間隙外緣與關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)貼合，破開(kāi)黃韌帶進(jìn)入椎管內(nèi)，暴露神經(jīng)根，必要時(shí)咬除骨性結(jié)構(gòu)，充分顯露神經(jīng)根，確認(rèn)致壓髓核位置后予以摘除。再次探查神經(jīng)根及肩部，射頻消融止血，退出脊柱內(nèi)鏡和套管，縫合傷口。

1.3? ?觀察指標(biāo)? ?（1）手術(shù)指標(biāo)：包括手術(shù)時(shí)間、透視次數(shù)、住院時(shí)間、術(shù)中出血量、首次下床活動(dòng)時(shí)間。（2）疼痛程度：術(shù)前和術(shù)后12個(gè)月采用視覺(jué)模擬評(píng)分（visual analogue scale，VAS）評(píng)估患者的疼痛程度，0～10分，0分為無(wú)痛，10分為難以忍受的劇痛，評(píng)分越高，疼痛程度越劇烈。（3）腰椎功能：術(shù)前和術(shù)后12個(gè)月采用日本骨科學(xué)會(huì)評(píng)分（Japanese Orthopaedic Association Scores，JOA）評(píng)估患者的腰椎功能，總分0～29分，分?jǐn)?shù)越低表明腰椎功能障礙越明顯。采用Oswestry功能障礙指數(shù)（Oswestry disability index，ODI）評(píng)估患者腰椎功能障礙，總分0～100分，分?jǐn)?shù)越高，功能障礙越嚴(yán)重。（4）并發(fā)癥：包括髓核殘留、硬脊膜損傷和類(lèi)脊髓高壓綜合征。

1.4? ?統(tǒng)計(jì)學(xué)處理? ?應(yīng)用SPSS 22. 0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理。計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)或百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? ?結(jié)? ? ? 果

2.1? ?兩組手術(shù)指標(biāo)比較? ?觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、透視次數(shù)低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001），兩組住院時(shí)間及下床活動(dòng)時(shí)間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表1。

2.2? ?兩組各項(xiàng)評(píng)分比較? ?術(shù)前兩組VAS、JOA、ODI評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后12個(gè)月兩組VAS、ODI、JOA評(píng)分較術(shù)前明顯改善，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），但兩組間各項(xiàng)評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表2。

2.3? ?兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較? ?觀察組術(shù)后發(fā)生髓核殘留1例（2.38%），對(duì)照組術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥3例（7.14%），包括類(lèi)脊髓高壓綜合征1例，硬脊膜損傷1例，髓核殘留1例，兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

3? ?討? ? ? 論

L5/S1椎間盤(pán)突出是指第五個(gè)腰椎和第一塊骶骨之間的椎間盤(pán)突出，長(zhǎng)期脊柱負(fù)荷、突然脊柱壓力增加、慢性頸部肌肉緊張、脊柱疾病、坐姿不良等因素可導(dǎo)致椎間盤(pán)內(nèi)部物質(zhì)突出或損傷，從而引起神經(jīng)根受壓或刺激，出現(xiàn)疼痛、麻木、疲勞等癥狀[5-7]。

傳統(tǒng)手術(shù)治療椎間盤(pán)突出存在切口大、出血多、恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)后并發(fā)癥多等缺陷，PETD與PEID屬于微創(chuàng)手術(shù)，治療LDH的效果較理想。潘文明等[8]分別應(yīng)用PEID和PETD治療L5/S1 LDH，結(jié)果表明兩種術(shù)式均取得滿意的臨床效果，但與PETD相比，PEID能縮短住院時(shí)間，減少術(shù)中透視次數(shù)。CHENG等[9]研究顯示PETD與PEID治療成本效應(yīng)幾乎相同。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者住院時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。PETD和PEID都是微創(chuàng)手術(shù)，創(chuàng)傷較小，恢復(fù)較快。觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、透視次數(shù)均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。PEID僅取出突出部分，無(wú)需切除整個(gè)椎間盤(pán)，因此手術(shù)時(shí)間短，創(chuàng)傷更小，出血減少。PEID手術(shù)操作簡(jiǎn)單[10]，安全性高，可減少術(shù)中透視次數(shù)。本研究?jī)山M患者術(shù)后12個(gè)月VAS、JOA、DOI評(píng)分較術(shù)前明顯改善，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），但兩組間各項(xiàng)評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），表明PETD與PEID治療L5/S1 LDH均能減輕患者疼痛程度，恢復(fù)腰椎功能。PETD和PEID都是微創(chuàng)椎間盤(pán)手術(shù)，相較于傳統(tǒng)的開(kāi)放式手術(shù)，操作更精準(zhǔn)，創(chuàng)傷小，出血量少，有利于改善患者術(shù)后疼痛和腰椎功能。本研究?jī)山M術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），提示兩種術(shù)式治療L5/S1 LDH均具有較好安全性。

總之，PETD與PEID兩種術(shù)式均能改善L5/S1 LDH患者術(shù)后疼痛程度，恢復(fù)腰椎功能，但PEID手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及透視次數(shù)均低于PETD。

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[收稿日期] 2023-03-23

（本文編輯? ?趙喜）