去骨瓣減壓術加血腫清除術治療高血壓腦出血臨床觀察

江穎浩

【摘要】? 目的? ? 探討去骨瓣減壓術加血腫清除術治療高血壓腦出血的臨床療效。方法? ? 選取2020年10月—2022年2月期間在余干縣人民醫院接受治療的72例高血壓腦出血患者作為研究對象，按不同手術方式分組，其中36例患者接受單純血腫清除術為Ⅰ組，36例患者接受去骨瓣減壓術加血腫清除術為Ⅱ組，術后均隨訪3個月。比較分析2組患者治療效果、手術相關情況、手術前后神經功能缺損情況、日常生活能力、預后情況及術后并發癥發生情況。結果? ? Ⅱ組手術優良率91.67%高于Ⅰ組的72.22%（P<0.05）；Ⅱ組手術時間長于Ⅰ組，術后顱內壓、住院時間均低于Ⅰ組（P<0.05）；Ⅱ組術后NIHSS評分低于Ⅰ組，BI指數評分高于Ⅰ組（P<0.05）；成功隨訪3個月，Ⅱ組預后不良率11.11%低于Ⅰ組的30.56%（P<0.05）；Ⅱ組術后并發癥發生率8.33%低于Ⅰ組的27.78%（P<0.05）。結論? ? 高血壓腦出血患者采用去骨瓣減壓術加血腫清除術治療效果確切，不僅能穩定患者顱內壓，促使其神經功能恢復，還能降低術后并發癥的發生風險，改善患者預后，進一步提升其日常生活能力。

【關鍵詞】? 高血壓腦出血； 去骨瓣減壓術； 血腫清除術； 神經功能

中圖分類號：R734.34? ? ? ? 文獻標識碼：A

文章編號：1672-1721（2023）29-0078-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.29.026

高血壓腦出血屬于腦血管性疾病的一種，多發于中老年群體，病變期間患者多會出現語言功能障礙或頭痛等癥狀，若治療不及時極易引發感染、心律失常等并發癥，不僅會影響到患者的神經功能和自理能力，還會加大死亡風險[1]。目前臨床主要采用血腫清除術治療該病，可幫助患者有效清除血腫，但該術式對人體造成的傷害較大，加上患者本身合并多種基礎疾病，術后可能出現顱內壓增高的狀況，不利于其預后恢復，總體療效受限[2]。近年來我國醫療技術不斷發展及進步，去骨瓣減壓術也逐漸走向臨床，該療法在清除血腫、抑制顱內壓升高及改善神經功能等方面具有顯著效果[3]。有研究指出[4]，以上2種手術聯合應用可提升血腫清除效果，減輕神經損傷程度。鑒于此，本研究對選取的72例高血壓腦出血患者分別展開單純血腫清除術治療、去骨瓣減壓術加血腫清除術治療，對其臨床效用價值進行分析，現報告如下。

1? ? 資料與方法

1.1? ? 一般資料? ? 選擇江西余干縣人民醫院于2020年10月—2022年2月期間收治的72例高血壓腦出血患者為研究對象，按手術方式的不同進行分組（Ⅰ組、Ⅱ組），2組患者均為36例。Ⅰ組男性20例，女性16例；年齡40～70歲，平均年齡（55.45±4.26）歲；出血部位，基底節出血20例、枕部出血10例、頂枕部出血5例、顳頂部出血1例；血腫量60～120 mL，平均（83.15±5.13） mL。Ⅱ組男性21例，女性15例；年齡42～70歲，平均年齡（55.64±4.12）歲；出血部位，基底節出血21例、枕部出血8例、頂枕部出血5例、顳頂部出血2例；血腫量58～120 mL，平均（83.69±5.22） mL。2組患者各項一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05），可比價值高。本次研究已獲得醫院倫理委員會批準。

納入標準：符合《中國腦出血診治指南》[5]相關診斷標準；經顱腦CT檢查確診為高血壓腦出血；格拉斯哥昏迷指數評分（Glasgow coma scale，GCS）≥5分；出血量大于50 mL；自愿參與且已簽署知情同意書。排除標準：患有腦部腫瘤者；合并代謝性疾病者；凝血功能障礙者；合并心血管疾病者；交流障礙者。

1.2? ? 方法? ? Ⅰ組開展血腫清除術治療。讓患者采取仰臥位，全麻后于額頂做弧形切口，逐層切開皮膚后游離骨瓣，常規咬除蝶骨嵴及部分顳鱗，并將額葉和顳葉分開，使島葉充分暴露，避開血管區域采用腦穿刺針穿刺0.8 cm左右，直至血腫腔流出陳舊性血液，之后將島葉切開，利用吸引器將血腫腔中的血腫物吸除干凈，隨后采用0.9%氯化鈉注射液反復沖洗至有新鮮血液，放置引流管后縫合即可。Ⅱ組在Ⅰ組的基礎上聯合去骨瓣減壓術。體位、麻醉與Ⅰ組一致，入路位置選擇翼行點，入路時需加強對側裂內血管的保護，對深部出血點、血腫壁進行電凝，同時對滲血位置進行壓迫止血。于額顳對骨瓣進行減壓，咬除碟骨脊部分后切開腦硬膜，隨后借助顯微鏡清除顳中至島葉的血腫，清除血腫后將患者血壓維持在144/90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）左右，確保無出血即可留置19號導管，將引流管置于硬膜外后摘除骨瓣即可。2組患者術后均給予常規抗感染治療，密切監護病情，并維持患者呼吸道通暢，同時加強營養支持。

1.3? ? 觀察指標? ? （1）治療效果評價。患者臨床癥狀基本消除，美國國立衛生研究院卒中量表（national?institutes health stroke scale，NIHSS）[6]評分下降程度大于90%為優；患者臨床癥狀改善明顯，NIHSS評分下降程度50%～90%為良；患者臨床癥狀未改善或加重，NIHSS評分下降程度<50%為差。手術優良率=（優例數+良例數）/總例數×100%。（2）手術情況。記錄患者手術時間、術中出血量、住院時間，并在術后3 d用無創顱內壓監測儀對患者顱內壓進行監測。（3）神經損傷程度。于術前及術后7 d用NIHSS評分評定，包含指令配合度、意識狀態、語言以及面癱等12項評測維度，總分值為42分，得分越高則表明患者神經功能損傷越嚴重[5]。（4）日常生活能力。于術前及術后14 d根據改良Barthel指數（Barthel index，BI）評估，包含吃飯、修飾與活動等10項維度，采用Liker 5級評分法計分，總分100分，得分越高說明患者的生活自理能力越好。（5）預后情況。隨訪患者術后3個月，用格拉斯哥預后評分（Glasgow ending score，GOS）評價患者預后情況，包括5個等級。其中1級表示死亡；2級表示植物狀態；3級表示重度殘疾；4級表示輕度殘疾，基本能獨立生活；5級表示恢復良好，能正常生活。以1～3級為預后不良。（6）記錄患者術后感染、腦水腫、腦疝等并發癥發生情況。

1.4? ? 統計學方法? ? 采用SPSS 22.0統計學軟件分析數據，計量資料以x±s表示，采用t檢驗，計數資料以百分比表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2? ? 結果

2.1? ? 治療效果評價? ? Ⅱ組手術優良率較Ⅰ組明顯更高（P<0.05），見表1。

2.2? ? 手術情況? ? Ⅱ組手術時間較Ⅰ組明顯更長，住院時間較Ⅰ組明顯更短，術后顱內壓水平較Ⅰ組明顯更低（P<0.05）；2組患者術中出血量比較差異無統計學意義（P>0.05），見表2。

2.3? ? 手術前后神經功能缺損情況、日常生活能力變化? ? 術前2組患者NIHSS評分及BI指數評分比較差異無統計學意義；術后較術前比較均有明顯變化，且Ⅱ組較Ⅰ組NIHSS評分明顯更低、BI指數評分明顯更高（P<0.05），見表3。

2.4? ? 預后情況? ? Ⅱ組預后不良率較Ⅰ組明顯更低（P<0.05），見表4。

2.5? ? 術后并發癥發生情況? ? Ⅰ組術后發生5例感染、3例腦水腫、2例腦疝，并發癥總發生率27.78%；Ⅱ組術后發生2例感染、1例腦水腫，并發癥總發生率8.33%；Ⅱ組較Ⅰ組術后并發癥發生率明顯更低（χ2=4.599，P=0.032）。

3? ? 討論

高血壓腦出血作為臨床常見的腦血管疾病，當前還未完全明確其具體的發病機制。據研究統計顯示，該病誘因有劇烈活動、情緒激動及酗酒等，中老年人群為主要發病群體，且男性顯著多于女性[7]。既往臨床主要采用血腫清除術治療該病，該術式能夠幫助患者解決血腫占位的情況，從而減輕腦組織的繼發性損害，治療效果十分顯著，但該術式較難維持患者的血壓水平，術后極有可能繼發腦組織水腫，嚴重者還會出現腦疝，預后欠佳[8]。隨著對高血壓腦出血研究的不斷深入，臨床認為在血腫清除術的基礎上聯合開展其他術式維持顱內壓，可在保障患者臨床治療效果的同時提高治療的安全性，從而改善患者的預后。

近幾年，去骨瓣減壓術在腦血管疾病治療中的應用十分廣泛，且呈日漸成熟的趨勢，為高血壓腦出血的治療奠定了一定基礎[9]。本研究結果顯示，相較于Ⅰ組而言，Ⅱ組手術優良率更高，手術時間更長，住院時間更短，術后顱內壓水更低。結果表明，采用去骨瓣減壓術與血腫清除術聯合對高血壓腦出血患者進行治療，盡管手術時間較長，但仍可獲得理想的手術效果，并且能降低患者顱內壓水平，縮短康復時間。分析原因，采用血腫清除術與去骨瓣減壓術聯合治療的方式，能夠將部分骨瓣去除，使得水腫腦組織膨脹至開窗位置，從而減輕水腫腦組織對腦室、中腦和間腦的壓迫，還能開放側支循環，促使顱內血液灌注，從而降低顱內壓[10]。袁世君等[11]研究發現，針對重癥腦出血患者開展內鏡輔助下血腫清除術加去骨瓣減壓術治療在改善神經功能及預后方面更有效。本研究結果顯示，與Ⅰ組比較，Ⅱ組NIHSS評分、預后不良率顯著更低，且BI指數評分顯著更高。由此可見，開展去骨瓣減壓術與血腫清除術治療，不僅能促使患者腦神經功能和日常生活能力恢復，而且能在一定程度上改善患者的預后。血腫清除術具有減輕腦組織損傷的作用，可加快患者的神經修復速度；而去骨瓣減壓術作為一種臨床常見的降低顱內壓方法，術中可通過去骨瓣的方式使顱腦容量和代償空間增大，緩解腦組織外側膨脹狀態，從而幫助患者降低顱內壓，不僅能夠預防血管壓迫，還能改善腦微循環，控制術后腦損傷情況，從而達到促使腦神經功能修復和改善預后的目的，有助于進一步加快患者的日常生活能力恢復速度。當患者仍殘留骨瓣時會導致顱內壓上升，繼發腦水腫、腦疝等并發癥，一定程度上增加了患者的死亡風險[12]。本研究發現，Ⅱ組術后并發癥發生率僅為8.33%，而Ⅰ組則高達27.78%。提示去骨瓣減壓術與血腫清除術聯合治療安全性較高，治療后可有效降低高血壓腦出血患者繼發并發癥的可能性。究其原因，開放性血腫清除術創傷性較大，無法有效解決骨瓣殘留問題，術后仍可能存在腦水腫問題，而去骨瓣減壓術減壓充分，可減輕腦組織受壓狀況，術后通過開放側支血管，不僅能維持患者的顱內壓，還能改善血流功能，并且術中在完全清除血腫前提下，可減少對腦組織牽拉的影響，繼而有效提升手術的安全性，進一步減少患者術后并發癥的發生。

綜上所述，在血腫清除術的基礎上聯合應用去骨瓣減壓術對高血壓腦出血患者進行治療效果顯著，能有效改善患者神經功能及日常生活能力，手術安全性高，且有助于患者的預后恢復，值得臨床應用及推廣。

參考文獻

[1] 王忠，張瑞劍，韓志桐，等.持續顱內壓監測在重度顱腦損傷及腦出血合并腦疝患者標準大骨瓣減壓術及顯微血腫清除術后的應用[J].中國醫藥導報，2020，17（5）：75-78，82.

[2] 尹衛敏，楊玲飛.全腦血管造影下血腫清除術聯合去骨瓣減壓治療急性腦動靜脈畸形破裂的臨床效果及患兒預后分析[J].中國婦幼保健，2020，35（9）：1675-1678.

[3] 王忠，張瑞劍，韓志桐，等.動態顱內壓監測在高血壓腦出血合并腦疝血腫清除術及標準大骨瓣減壓術后的應用[J].臨床神經外科雜志，2021，18（1）：92-95，99.

[4] 卓健偉，徐亦農，王玉海，等.微創血腫清除術與去骨瓣血腫清除術對高血壓腦出血患者血腫清除率及日常生活能力的影響[J].立體定向和功能性神經外科雜志，2021，34（1）：35-37，47.

[5] 中華醫學會神經病學分會，中華醫學會神經病學分會腦血管病學組.中國腦出血診治指南[J].中華神經科雜志，2015，48（6）：435-444.

[6] LYDEN P，LU M，JACKSON C，et al.Underlying structure of the National Institutes of Health Stroke Scale：results of a factor analysis.NINDS tPA Stroke Trial Investigators[J].Stroke，1999，30（11）：2347-2354.

[7] 匡德利，許西海，符艷松.神經內鏡輔助去骨瓣血腫清除術治療高血壓腦出血的效果及對患者神經功能、預后的影響[J].臨床誤診誤治，2021，34（5）：106-111.

[8] 吳政俊，劉宏，涂小龍，等.去大骨瓣減壓術聯合單純顱內血腫清除術治療中少量高血壓腦出血的臨床療效[J].安徽醫學，2020，41（8）：907-910.

[9] 侯前亮，牛俊，王金增，等.小骨瓣開顱血腫清除術治療高血壓性小腦出血臨床療效觀察[J].重慶醫科大學學報，2021，46（5）：560-563.

[10] 何偉，孫自學，王光策.磁振磁電治療儀聯合前列倍喜膠囊治療慢性前列腺炎/慢性骨盆疼痛綜合征的臨床療效觀察[J].中華男科學雜志，2020，26（5）：452-456.

[11] 袁世君，豐彥博，李欣.內鏡輔助下血腫清除加去骨瓣減壓術對重癥腦出血患者神經功能及細胞免疫的影響[J].神經損傷與功能重建，2020，15（9）：533-535，552.

[12] 楊軍.重型顱腦損傷患者去大骨瓣減壓術后遲發性顱內血腫的發生及其影響因素分析[J].中國藥物與臨床，2022，22（4）：347-349.