目標導(dǎo)向液體治療聯(lián)合外周神經(jīng)阻滯對老年髖部骨折術(shù)后恢復(fù)的影響＊

劉文佳 李 利 王 楠 麻麗芳

1.大同市第五人民醫(yī)院麻醉科 (山西 大同 037009)

2.大同市第五人民醫(yī)院骨科 (山西 大同 037009)

隨著全球人口老齡化的加劇，骨質(zhì)疏松的發(fā)生率明顯增加。Cooper估計全世界900萬骨質(zhì)疏松患者中髖部骨折就有160萬，其中30%發(fā)生在亞洲[1-2]。目前，老年髖部手術(shù)麻醉仍多采用椎管內(nèi)麻醉[3]。雖然腰硬聯(lián)合麻醉能為患者提供良好的鎮(zhèn)痛，但仍存在很多限制條件，比如圍術(shù)期抗凝藥物使用的影響，老年病人韌帶鈣化造成的穿刺困難等等。伴隨著超聲技術(shù)的日趨成熟，外周神經(jīng)阻滯聯(lián)合全身麻醉手段被廣泛運用[4-5]，均取得了很好的臨床效果。隨著加速康復(fù)外科的發(fā)展，傳統(tǒng)標準治療的基礎(chǔ)上需要運用更先進更個體化的科學(xué)理念。目標導(dǎo)向液體治療是一種可精準、實時、連續(xù)的進行血流動力學(xué)和容量監(jiān)測以指導(dǎo)補液的液體管理方案，可避免術(shù)中輸入過多地液體，減少心臟負荷，從而保證患者術(shù)中生命體征的穩(wěn)定，促進患者術(shù)后康復(fù)。因此本研究在改進麻醉方法的同時應(yīng)用了目標導(dǎo)向液體治療的個體化液體管理辦法，現(xiàn)結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2020年11月至2021年11月于大同市第五人民醫(yī)院行髖部骨折手術(shù)的老年患者60例，根據(jù)隨機數(shù)字表法分為四組，分別為：喉罩常規(guī)全麻組(C組)，外周神經(jīng)阻滯+喉罩常規(guī)全麻組(CN組)，目標導(dǎo)向液體治療+喉罩常規(guī)全麻組(CG組)，外周神經(jīng)阻滯+目標導(dǎo)向液體治療+喉罩常規(guī)全麻組(CNG組)每組各15例。

納入標準：年齡≥65歲，ASA分級Ⅰ～Ⅱ，BMI 18～25，術(shù)前神智清楚。排除標準：嚴重精神障礙，溝通障礙；精神病史，老年癡呆病史；嚴重的心肺病史和心律失常；近期服用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥史；活動性肝腎病史；其它原因無法交流患者。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批通過，患者均知情同意本研究。

1.2 方法患者入室后，首先監(jiān)測無創(chuàng)血壓，脈搏血氧飽和度，心電圖監(jiān)測和BIS監(jiān)測，開放上肢靜脈通路。CG組和CNG組患者Allen試驗陰性之后，行左側(cè)橈動脈穿刺置管。同時連接FloTrac/Vigileo監(jiān)測SVV。誘導(dǎo)前CN組和CNG組行超聲引導(dǎo)下股神經(jīng)，股外側(cè)皮神經(jīng)和閉孔神經(jīng)阻滯。誘導(dǎo)采用咪達唑侖0.05-0.08mg/kg，丙泊酚1.5-2.5mg/kg，羅庫溴銨0.6-1mg/kg，舒芬太尼0.2-0.4ug/kg,完成喉罩置入后呼吸機控制呼吸，潮氣量6-8ml/kg，呼吸頻率12-14次/分。術(shù)中靶控輸注丙泊酚和瑞芬太尼，根據(jù)BIS值調(diào)節(jié)靶控濃度。目標導(dǎo)向液體治療組：CG組和CNG組，SVV超過13%進行補液或者輸血以使其低于13%；SVV低于13%時，以1-2mL/kg/h的補液速度維持液體輸注量，直至SVV超過13%，然后再加快輸液速度使其低于13%。C組和CN組，接受常規(guī)綜合液體治療，補液量根據(jù)代償性血管擴張量，禁食期間液體丟失量決定，維持平均動脈壓60-110mmHg。四組均維持尿量>1mL/kg/h，Hb>8g/dL，HR<50次/分時給予0.5mg阿托品，MAP<60mmHg時給予4-8ug去甲腎上腺素靜脈推注。四組患者在手術(shù)結(jié)束時使用PCIA泵，配方為舒芬太尼2ug/kg+布托啡諾4mg，總量為100mL。手術(shù)完成后將患者送回麻醉恢復(fù)室，密切觀察生命體征，待完全清醒后送回病房。

1.3 觀察指標(1)比較患者的一般資料，包括年齡，體重指數(shù)，ASA分級，手術(shù)時間，性別等。(2)分別于麻醉誘導(dǎo)前(T0)、喉罩置入后(T1)、手術(shù)開始時(T2)、手術(shù)進行1小時(T3)、手術(shù)結(jié)束時(T4)記錄平均動脈壓和心率。(3)比較患者手術(shù)麻醉相關(guān)指標，包括手術(shù)時間、術(shù)中液體出入量、尿量、全麻藥的使用量、血管活性藥物的使用量。(4)比較患者麻醉恢復(fù)指標，包括麻醉時間、拔出喉罩時間、定向力恢復(fù)時間。(5)比較患者術(shù)后恢復(fù)指標，在術(shù)前1d、術(shù)后3d、5d時采用MMSE量表評分評估患者術(shù)后恢復(fù)情況，該量表總分30分，分值越低，表示認知功能越差[6]；(6)于術(shù)后24h采用恢復(fù)質(zhì)量調(diào)查表(quality of recovery-40)[7]評價4組患者的恢復(fù)質(zhì)量，包括疼痛、生理自理能力、身體舒適度、心理支持、情緒狀態(tài)，分值越高，表示恢復(fù)質(zhì)量越好；(6)記錄患者不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS21.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。計數(shù)資料以例及百分率表示，計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示。兩組的組間比較采用t檢驗，多組間比較采用F檢驗。計數(shù)資料比較采用c2檢驗和Fisher確切概率法。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 四組患者的一般資料比較四組患者在年齡，體重指數(shù)，ASA分級，手術(shù)時間，性別比例方面比較無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 四組患者一般資料的比較

2.2 四組患者血流動力學(xué)指標的比較四組患者在T0時間點的平均動脈壓和心率值比較無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；與T0時間點比較，C組和CG組T2時間點的平均動脈壓明顯升高，心率明顯增快，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；C組和CN組T3和T4時間點的平均動脈壓明顯降低，心率明顯增快，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。與C組和CG組比較，CNG組T2時間點平均動脈壓和心率均明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；與C組和CN組比較，CNG組T3和T4時間點的平均動脈壓明顯增加，心率明顯下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

2.2 四組患者術(shù)中液體出入量、全麻藥物使用量、血管活性藥物的使用量、麻醉相關(guān)恢復(fù)時間的比較與C組和CN組比較，CG組和CNG組液體輸入量和尿量均明顯增加，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；四組患者出血量比較無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。與C組和CG組比較，CN和CNG組舒芬太尼，瑞芬太尼，丙泊酚和羅庫溴銨的用量明顯下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；與C組比較，CN，CG，CNG組咪達唑侖用量明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；與C組和CN組比較，CG組和CNG組的去甲腎上腺素的用量明顯下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。四組患者麻醉時間比較無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；與C組和CG組比較，CN組和CNG組的拔除喉罩時間和定向力恢復(fù)時間明顯縮短，有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；與C組和CN組比較，CG組和CNG組住院時間明顯縮短，有統(tǒng)計學(xué)意義P<0.05)。 見表3。

表3 四組患者術(shù)中液體出入量、全麻藥物使用量、血管活性藥物的使用量、麻醉相關(guān)恢復(fù)時間的比較

2.3 四組患者術(shù)前術(shù)后MMSE評分比較四組患者，術(shù)前1d的MMSE值比較無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；C組患者，術(shù)后3d和術(shù)后5dMMSE值明顯低于術(shù)前1d，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；CN組患者，術(shù)后3d的MMSE評分明顯低于術(shù)前1d，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；與C組比較，CN組，CG組，CNG組術(shù)后3d和術(shù)后5d的MMSE值明顯增高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；與CN和CG組比較，CNG組術(shù)后3d的MMSE評分明顯增高(P<0.05)(P<0.05)，見表4。

表4 四組患者術(shù)前術(shù)后MMSE評分比較

2.4 四組患者術(shù)后24h恢復(fù)質(zhì)量評分比較與C組比較，CN,CG，CNG組的身體舒適度、情緒狀態(tài)和心理支持評分明顯增高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；與C組，CN組，CG組比較，CNG組自理能力評分明顯增高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；與C組比較，CN組，CG組，CNG組心理支持評分明顯增高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)(P<0.05)(P<0.05)；與C組和CG組比較，CNG組和CN組的疼痛感受評分明顯增高(P<0.05)(P<0.05),見表5。

表5 四組患者術(shù)后24h恢復(fù)質(zhì)量評分比較

2.5 術(shù)后不良反應(yīng)及并發(fā)癥發(fā)生情況比較四組患者比較，術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率沒有明顯差別(P>0.05)；四組患者均未發(fā)生術(shù)后肺栓塞和肺部感染。見表6。

表6 術(shù)后不良反應(yīng)及并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

3 討 論

老年患者較年輕患者相比有較高的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)病率和死亡率，哪怕是極小的并發(fā)癥都可能改變預(yù)后[8]。老年人中的高齡患者更是外科手術(shù)期間的最弱勢群體，在麻醉實施的過程中應(yīng)當一絲不茍地關(guān)注細節(jié)。隨著加速康復(fù)外科(ERAS)概念提出并在胃腸外科得到發(fā)展以來，它在骨科領(lǐng)域也得到了推廣和應(yīng)用[9,10]，尤其圍術(shù)期的創(chuàng)傷應(yīng)激和術(shù)后疼痛都會導(dǎo)致老年患者術(shù)后認知功能下降，研究表明，單純的全身麻醉無法完全阻斷外周的傷害性刺激[11]。為提高老年髖部骨折術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量，ERAS的理念在該類手術(shù)中得到重視，并且取得了顯著成果[12]。Kehlet[13]指出減少創(chuàng)傷應(yīng)激是ERAS的理念核心。其中圍術(shù)期疼痛會直接引起術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，尤其是術(shù)后認知功能下降和術(shù)后譫妄的發(fā)生[14,15]，因此理念倡導(dǎo)多模式鎮(zhèn)痛，越來越多的麻醉管理采取了全身麻醉聯(lián)合神經(jīng)阻滯的方法，來降低術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)，提高術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量[16]。本研究結(jié)果顯示，CN組在全身麻醉基礎(chǔ)上聯(lián)合了神經(jīng)阻滯的方法，與C組相比較，T2時間點平均動脈壓和心率波動小，更平穩(wěn)(P<0.05)；阿片類鎮(zhèn)痛藥和靜脈全麻藥使用量更少，因此麻醉恢復(fù)時間縮短(P<0.05)；且術(shù)后3d和5d的認知功能評分，CN組更高(P<0.05)。此種聯(lián)合麻醉方法，既能避免單純神經(jīng)阻滯引起的麻醉效果不佳，又能減少全身麻醉時全麻藥物的使用量，與國內(nèi)李晉等人研究結(jié)果一致[17]。

但是，對于老年患者脆弱的臟器功能來說，往往只關(guān)注麻醉方法是不夠的，液體管理也尤為重要，在以往的手術(shù)麻醉中，麻醉醫(yī)師往往憑經(jīng)驗進行術(shù)中液體管理，對于年輕患者來說，這些差別可能沒有意義。但對于老年病人脆弱的心肺功能來說，液體不足會導(dǎo)致臟器灌注不足，加重圍術(shù)期重要器官功能障礙，而液體過多也會導(dǎo)致循環(huán)超負荷，嚴重者會誘發(fā)心肺系統(tǒng)不良事件的發(fā)生[18,19]。本研究在老年髖部骨折麻醉液體管理中，采取目標導(dǎo)向液體管理辦法。結(jié)果顯示，與CNG組比較，C組和CN組在T3和T4時間點出現(xiàn)低血壓(P<0.05)，而術(shù)后精神障礙的發(fā)生與術(shù)中術(shù)后持續(xù)性低血壓顯著相關(guān)[20]；與C組和CN組比較，CNG組和CG組術(shù)中液體輸入量增加，尿量增加(P<0.05)，因此該類患者維持了有效循環(huán)血容量，滿足了微循環(huán)灌注，保持術(shù)中血流動力學(xué)更加穩(wěn)定，血管活性藥物的使用量也明顯減少(P<0.05)；CNG組與C組和CG組比較，術(shù)中全麻藥物使用量明顯減少，因此患者術(shù)后認知功能恢復(fù)更好，術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量更高(P<0.05)。該研究目前仍有不足之處，樣本量少，而且缺乏長期的術(shù)后隨訪數(shù)據(jù)，對老年病人長期的術(shù)后認知功能狀況不明了，需進一步研究。

綜上所述，在老年髖部骨折手術(shù)中采取目標導(dǎo)向液體治療聯(lián)合外周神經(jīng)阻滯的方法，病人術(shù)中生命體征平穩(wěn)，降低了血管活性藥物的使用率，循環(huán)功能得到改善，從而減少了創(chuàng)傷應(yīng)激和不恰當?shù)娜萘抗芾韺δX功能恢復(fù)的影響，降低了POCD的發(fā)生率，進一步提高了老年患者的恢復(fù)質(zhì)量，縮短了病人的住院時間。