緊密型醫共體推動醫療質量管理同質化的路徑和方法

摘要：目的 研究緊密型醫共體醫療質量同質化管理體系構建的路徑與經驗。方法 以唐縣醫院集團為例，研究實踐與相關改革效果，歸納總結緊密型醫共體醫療質量同質化管理改革的經驗。結果 唐縣醫院集團同質化質量管理改革在提升基層服務能力和改善基層服務質量、促進有序就醫格局形成、提升患者和醫務人員滿意度等方面均取得了一定成效。結論 緊密型醫共體是我國質控體系向縣域延伸的重要載體，通過科學管理可以有效促進縣城內醫療機構同質化質量管理，以及基層醫療機構醫療質量與服務能力的提升。

關鍵詞：緊密型醫共體；同質化；質量管理；基層醫療機構；SPO模型

中圖分類號：R197.31 文獻標識碼：A

1 背景

分級診療制度建設是促進我國優化就診格局、優質資源下沉的重要舉措，醫聯體建設則是推動整合型醫療衛生服務體系構建、落實分級診療政策的重要載體。緊密型醫共體作為醫聯體建設的重要類型之一，為提升基層醫療機構服務能力與服務質量，實現縣域內醫療服務質量同質化提供了新的路徑。2020年，《醫療聯合體管理辦法（試行）》提出，“醫聯體建設應當堅持以人民健康為中心，優化資源結構布局，引導優質醫療資源下沉，推進疾病預防、治療、管理相結合，逐步實現醫療質量同質化管理”，同時又進一步提出，“牽頭醫院負責醫聯體內醫療質量管理，按照衛生健康行政部門和中醫藥主管部門的有關規定、標準加強醫療質量管理，提升區域內醫療質量同質化水平”。2021年，《國務院辦公廳關于推動公立醫院高質量發展的意見》（國辦發[2021]18號）中進一步強調了“持續改進醫療質量管理體系和標準體系，提高不同地區、不同級別公立醫院醫療服務同質化水平”以及“發揮縣級醫院在縣域醫共體中的龍頭作用”。我國醫療質量管理體系建設不斷推進，國家級、省級層面的醫療質量管理體系逐漸完善，下一步要向成熟的市、縣繼續延伸。因此，緊密型醫共體是質控體系向縣級延伸的重要載體，也是實施縣域醫療質量同質化的重要主體，在縣域醫療服務體系高質量發展以及縣域醫療質量下沉和均衡布局等方面發揮著重要作用。

唐縣醫院集團成立于2020年5月，由河北省唐縣人民醫院／保定市第四中心醫院牽頭，唐縣中醫醫院、婦幼保健院以及縣域內所有鄉鎮衛生院和村衛生室為成員單位，組建成緊密型縣域醫共體。唐縣醫院集團在成立之初面臨著基層醫療機構服務質量不佳、服務能力薄弱等問題。基于唐縣的實際情況，在結構、過程、結果三個維度上實施質量管理方面的改革，取得了初步成效，為緊密型醫共體同質化管理體系的構建提供了有益借鑒。

2改革目標與整體思路

2.1改革目標

唐縣醫院集團成立之初明確了集團長遠發展的目標，即“以保障生命周期健康質量不斷提升為初心，以落實科學、適度、精準分級診療制度為使命”，其中將“健康質量”作為集團發展的“初心”，這也是指導集團開展各項改革，打造緊密型醫共體同質化質量管理體系的根本遵循。在集團整體改革發展目標的指引下，唐縣醫院集團確定了質量管理改革的具體目標，即實現集團內部疾病診治同質化、病歷書寫同質化、科室管理同質化，最終構建緊密型醫共體同質化質量管理體系。

根據Donabedian提出的SPO模型，即結構（Structure，S）、過程（Process，P）和結果（Outcome，O）模型，可以從三個維度對唐縣醫院集團開展的同質化質量管理進行分析。在結構維度上，關注緊密型醫共體中質量管理相關的機構設置與資源配置等；在過程維度上，重點關注多個運行機制與多項工程的建設，促進基層醫療機構質量管理水平和能力的提升；在結果維度上，重點關注對質量結果的考核。

2.2 集團醫療質量管理構架

唐縣醫院集團成立后，組建了集團層面上的醫療質量管理中心，依托于唐縣人民醫院醫務處，以制訂不同級別醫療衛生機構業務質量同質化的工作指南為基礎，成立兩個專家團隊，分別為臨床專家會診團隊和業務質量質控團隊，以集團內各級醫療機構實現醫療質量同質化為目標開展工作。與此同時，還成立了公共衛生事件救治管理中心，其主要職能是對各級醫療機構的院感、鄉鎮衛生院與村衛生室所承擔的基本公共衛生服務方面的質量進行同質化管理。

在集團層面正式管理機構成立的基礎上，唐縣醫院集團成立了30個全面質量檢查小組，成員包括牽頭醫院的業務與管理專家、鄉鎮衛生院業務骨干以及部分村醫共計100余人，通過定期檢查和隨機抽查相結合的形式，對疫情防控工作質量進行全面督導，這對于提升基層疫情防控能力起到了非常關鍵的作用。在此基礎上，進一步將檢查小組的工作范疇延伸至集團全面質控工作，成立全面質量檢查控制小組，圍繞管理質量、醫療質量、護理質量、院感質量、合理用藥、醫保質量、環境衛生等多方面開展質控，將質量控制結果與考核分配相掛鉤，并依據發現的問題進行針對性培訓，有力促進了集團內全面質量的同質化。

2.3 醫療質量提升過程

基層醫療機構服務能力薄弱、服務質量不佳一直是制約基層醫療機構發展和落實分級診療政策的重要因素之一。而由于人力、資源、設備等多方面因素制約，基層醫療機構自身往往難以有效提升服務質量和服務能力，農村地區的基層醫療機構尤其如此。

唐縣醫院集團成立后，進一步明確了鄉鎮衛生院和村衛生室的功能定位，其中鄉鎮衛生院更加側重于醫療服務工作，同時兼顧基本公共衛生服務工作；村衛生室側重于公共衛生服務的提供，同時兼顧基本醫療服務。在此基礎上，基于鄉鎮衛生院和村衛生室的現狀，采取針對性措施提升鄉、村兩級醫療質量。

2.3.1 鄉鎮衛生院 首先，將“兩個規范”作為鄉鎮衛生院質量管理的抓手，一是規范病歷書寫。病歷包括門診病歷和住院病歷，由集團下發病歷質控標準，開展同質化培訓與管理；二是規范診療行為。對醫生的診療行為，包括診斷、檢查、用藥等標準進行規范，使集團診療行為同質化管理逐漸達到100％。

其次，開展“簽約互利工程”，具體而言，每個鄉鎮衛生院分別送1名內科執業醫師、1名外科執業醫師到縣級醫療機構學習工作，同時縣級醫療機構下派同專業人員到鄉鎮衛生院進行技術及管理幫扶。鄉鎮衛生院人員通過學習主要實現3個目標：一是學會多發病的同質化診治，二是掌握正確的病歷書寫格式，三是提升科室管理能力。

對于縣級醫療機構下派醫務人員，集團實行幫扶目標責任制，開展“一對一”簽約幫扶。縣級醫療機構按照集團安排，為每個鄉鎮衛生院安排1名內科醫生、1名外科醫生為“一對一”幫扶責任人，職稱為主治醫師以上或高年資住院醫師，幫扶時間為半年或一年。幫扶責任人圍繞提升被幫扶科室的醫療服務能力與醫療質量，一是抓好科室管理，二是抓好門診與住院患者診療質量，三是在抓好分級診療病種治療的基礎上做實下轉患者的承接質量管理。同時，幫扶責任人與醫院集團簽訂目標責任狀，幫扶目標包括：一是門診量、住院量分別增長10％以上，二是甲級病歷率達到90％，三是醫保資金合理使用率達到98％，四是分級診療病種診治率達到90％，五是合理用藥逐漸達標。

“簽約互利工程”在提升鄉鎮衛生院服務能力和改善鄉鎮衛生院服務質量方面取得了顯著成果。在此基礎上進一步延伸推進縣鄉“科室融合工程”。“科室融合工程”在不斷加強縣鄉兩級醫療機構科室建設與人員交流的基礎上，進一步致力于讓縣級醫院的內外科與鄉鎮衛生院的內外科融合為一個科室，最終實現縣鄉鎮全科醫生互用，醫療服務質量完全同質化的目標。

與此同時，唐縣醫院集團將鄉鎮衛生院質量提升工作分配至牽頭醫院相應職能科室，各職能科室安排專人同鄉鎮衛生院負責人對接，負責指導工作。根據不同能力水平鄉鎮衛生院的基礎和短板，針對性開展質量提升工作，協助鄉鎮衛生院構建自身的質控體系。通過“四個落實”（落實制度規范化制定、落實制度有效化實施、落實質量目標性質控、落實質量持續改進）實現計劃（Plan）－實施（Do）－檢查（Check）－行動（Action）（即PDCA）模式的閉環，建立了集團層面和醫院層面的兩級質控體系，并通過一月一檢查、一月一分析、一月一排名的管理手段加以推進與落實。

2.3.2 村衛生室 唐縣醫院集團鄉村一體化管理的框架中，村衛生室是鄉鎮衛生院下屬的獨立科室，鄉鎮衛生院是村衛生室的直接行政管理部門；在具體的業務方面，受限于鄉鎮衛生院業務能力較為薄弱，在現階段是由集團對村衛生室“兩大質量”（醫療質量和公共衛生工作質量）進行直接管理。對村衛生室的質量管理，以改善村醫辦公環境為基礎，以實現公共衛生管理質量和小病診治質量提升為重點。

唐縣醫院集團為了進一步提升村衛生室服務質量，同時推進醫防融合的實現，結合“健康講師”培養重點工作，建立了村醫能力培訓機制，啟動公共衛生服務能力培訓工程。針對12項基本公共衛生服務。健康管理概述、五大處方（運動處方、心理處方、藥物處方、戒煙處方、生活處方）、慢病特殊人群健康管理相關知識等進行全方位、規范化培訓。培訓的方式包括三類：第一是“請進來”，邀請上級健康培訓專家到唐縣人民醫院，通過線上遠程方式開展培訓。唐縣醫院集團為每個村衛生室配置了遠程會診和會議系統，用于開展遠程會診和培訓；第二是“送出去”，選拔業務精、思想先進的年輕村醫外出參加健康管理培訓；第三是內部選拔，在集團內選拔優秀村醫進行巡回培訓。集團成立以來，先后組織近50次培訓，培訓人次超過2萬人次。另外，集團持續組織中醫、西醫、康復等專業人才對村衛生室醫生開展常見病診治培訓，不斷提升村衛生室整體水平。

2.3.3 信息化建設：推動智慧化質量管理 集團成立之初就確立了“智慧化集團”的發展目標，提出了以信息化為手段，打造智慧化管理平臺，通過各項數據的互聯互通，實現管理同質化。主要有三方面：一是在管理方面，建立了專網，為各成員單位安裝了遠程視頻會議系統，實現了遠程會議和遠程培訓；二是在業務方面，開發了HIS、LIS、PACS、電子病歷等系統，實現對成員單位業務的同質化管理；三是在考核與績效分配方面，配合“一級考核分配模式”的推進實現了統一的績效分配管理系統。

2.4 建立醫院集團醫療考核體系和標準

唐縣醫院集團為促進鄉、村兩級質量管理工作的開展，強化目標管理，加強對相關工作質量結果的考核，將縣人民醫院成熟的質量考核體系與經驗向鄉鎮衛生院和村衛生室進行延伸。

對于鄉鎮衛生院，集團醫療管理中心依據政策要求與管理目標，并且充分考慮鄉鎮衛生院的實際情況，制訂了395個工作點、390個考核點的考核細則，兼顧工作數量與工作質量。其中工作質量考核包括了分級診療病種率（1個考核點）、門診病歷質量（36個考核點）、住院病歷質量（345個考核點）、檢查質量（3個考核點）、用藥質量（3個考核點）、藥占比（1個考核點）、床位使用率（1個考核點）等，其中絕大多數考核點均實現了自動化考核，即通過智慧化集團系統提取相關數據，將質量管理結果與醫務人員的績效薪酬掛鉤。

對于村衛生室，唐縣醫院集團改變了在原有管理體制下實行的二級考核分配模式（即鄉鎮衛生院考核村衛生室，村衛生室考核村醫），轉而實施一級考核分配模式（即由集團直接對村醫進行考核）。集團基于《國家基本公共衛生服務規范》的要求，結合唐縣現實基礎，對基本公共衛生服務和家庭醫生簽約相關工作進行了細化，共13類、51項、138個工作點，并進一步提煉出96個考核點，能夠較好兼顧相關工作完成的數量與質量。與此同時，在基本公衛經費統籌打包給集團的基礎上，改變了原有按季度考核和資金撥付的制度，改為按月進行考核和撥付。考核與撥付頻率的提升一方面能夠對村醫提供基本公共衛生服務的過程和質量進行管理；另一方面也能夠及時給村醫兌現相關工作收入，有效提升村醫工作的積極性。目前針對村醫的“一級考核分配模式”改革正在穩步推進中。

3 改革成效

3.1 基層醫療機構能力與服務質量不斷提升

通過打造集團內同質化管理體系以及牽頭醫院的持續幫扶，基層醫療機構能力與服務質量不斷提升。從鄉鎮衛生院的發展情況來看，集團成立前，僅有8家鄉鎮衛生院達到“優質服務基層行”的基本標準，集團成立后，達到基本和推薦標準的鄉鎮衛生院達到了13家，其中2021年有兩家鄉鎮衛生院達到推薦標準，實現了“零”的突破。2020年成立醫院集團后，在縣人民醫院的支持下，基層開展新技術、新項目的數量大幅增加，2019年和2020年數量分別為5項和10項，隨著近兩年持續加強對基層醫療機構的幫扶，2021年開展新技術新項目大幅增加，數量為153項，2022年增加的新技術新項目為24項。與此同時，區域內萬人口全科醫生數也從集團成立前的2.0人增加至4.27人。

集團內對村醫的持續培訓也在很大程度上提高了村醫的能力。集團成立后，村衛生室的經費增加了3倍，有力保障了村衛生室的發展。2021年通過第三方對村醫的調查顯示，近半數（49％）村醫認為集團成立后的規范化管理和全方位培訓能夠有效提升自身業務能力和技術水平，有助于改善對居民的服務與健康管理水平。基本公共衛生服務的規范化程度也不斷上升，集團成立后高血壓患者規范管理率從64.39％提升到78.44％，糖尿病患者規范管理率從64.61％上升到80.29％（見圖1）。

3.2 有序就醫格局逐步形成

2020年集團成立當年，縣域就診率以及縣域內住院率都有所回升，其中縣域就診率從2019年的77.2％上升至2021年80.5％，縣域內住院率從2019年的76.0％上升至2021年79.3％（見圖2）。與此同時，唐縣醫院集團內基層就診數量持續提升，2022年1月-6月鄉鎮衛生院門診量同比增長23.8％，住院量同比增長16.7％，醫療收入同比增長32.75％，這說明鄉鎮衛生院的能力在逐漸獲得縣域內居民的認可。

3.3 患者滿意度與醫務人員滿意度進一步提升

隨著唐縣醫院集團同質化質量管理體系的構建，縣域醫共體患者滿意度進一步提升，從集團成立前的94.4％提升至集團成立后的96.7％。與此同時，集團內“一級考核分配模式”的推行極大激勵了基層醫務人員的工作積極性，基層醫務人員的收入水平也逐年提高，從2018年人均年收入24 072元上升至2022年人均年收入61 223.95元，與牽頭醫院人均收入比值從2018年的0.31提升至2022年的0.80。集團內醫務人員滿意度也得到了進一步提升。

4 討論與啟示

4.1 緊密型醫共體是促進縣域整體醫療質量提升與同質化的重要載體

緊密型醫共體是促進分級診療、維護縣域內居民健康的重要組織形式，同時也是促進縣域整體醫療質量提升和實現同質化的關鍵組織載體。限制縣域整體醫療質量水平的因素往往是基層服務能力和服務質量的薄弱，而僅憑基層醫療機構自身難以有效提升服務質量，緊密型醫共體通過構建“責任共同體、管理共同體、服務共同體、利益共同體”能夠較好解決這一問題。緊密型醫共體由縣級醫院牽頭，對鄉鎮衛生院和村衛生室進行深度整合，并在人事、財務、藥品等關鍵領域上實施統一管理，構建了同質化質量管理體系的組織基礎，能夠形成制度化的資源共享機制和幫扶交流機制，例如唐縣醫院集團針對鄉鎮衛生院的“簽約互利工程”。與此同時，對緊密型醫共體實施醫保基金“總額付費、結余留用”以及基本公衛經費統籌使用的政策，使得各級醫療機構形成了利益共同體，使得牽頭醫院有動力主動提升基層能力與服務質量，主動將患者向基層分流，優化縣域醫共體內病種結構，以便獲得更多結余。

4.2 基層醫療機構服務質量與管理質量需要實現同步提升

基層醫療機構能力薄弱不僅在于其服務能力較為薄弱，同時其管理能力也難以支撐有效的質量管理。很多地區醫共體建設中只重視對基層服務能力的建設，卻往往忽視了對管理能力和管理質量的建設。基層醫療機構的服務質量與管理質量是相互支撐的關系，如果只重視在技術和硬件層面進行幫扶，往往無法形成可持續的質量提升機制。唐縣醫院集團重視對基層醫療機構服務質量和管理質量的同步提升，幫助基層醫療機構構建適宜的管理體系，有助于其形成“自我造血”機制，更好實現可持續發展。

另外，鄉鎮衛生院和村衛生室的功能定位與發展重點也存在差異，鄉鎮衛生院更加側重于醫療服務的提供，村衛生室則更加側重于基本公共衛生服務與小病診治，因此，質量管理體系的設計需要更加具有針對性。各鄉鎮衛生院的發展情況存在較大差異，唐縣醫院集團在提升鄉鎮衛生院能力中采取“重點突破，以點帶面”的思路值得借鑒：對基礎好的鄉鎮衛生院協助其建立起良好的質量管理體系，在集團內樹立標桿，并由這些鄉鎮衛生院向其他衛生院傳播經驗。這有助于在醫共體內快速建立起同質化的質量管理體系。

4.3 緊密型醫共體同質化質量管理體系的構建是系統工程

緊密型醫共體中同質化質量管理體系的構建是一個系統工程，需要實現標準化、信息化、績效化的“三化融合”。質量管理與質量控制體系首先需要實現標準化，對各項業務、管理工作等進行標準化處理，為集團內各級醫療機構的業務發展與管理提供標準化路徑，為實現同質化發展奠定基礎。唐縣醫院集團實施的“工作點”和“考核點”即是基于標準化思路開展的。在標準化的基礎上，將相關的質量管理工作與績效考核相融合，能夠有效激勵醫務人員按照標準化的路徑開展工作，實現既定的工作目標。唐縣醫院集團所實施的“一級考核分配模式”能夠有效兼顧過程管理與目標管理，提升工作質量。與此同時，還需要信息化建設的支持，在業務、管理、資源分配等方面實現智慧化，有效促進以上標準化和績效化工作的開展。進一步，通過標準化、信息化、績效化的“三化融合”，三者之間相互融合與高效聯動，共同促進緊密型醫共體實現質量管理的同質化。

4.4 緊密型醫共體內醫療質量管理體系的構建是一個共同參與的過程

緊密型醫共體中同質化的醫療質量管理體系的構建由牽頭醫院進行主導，但同時也是一個需要各級醫療機構與醫務人員共同參與的過程，這有助于在醫共體中形成全員參與的“大質控”質量管理文化。唐縣醫院集團通過組建30個質控團隊，廣泛將集團中的醫務人員納入其中，一方面能夠督促質控團隊中的成員學習標準化的質量管理相關理論知識，并且參與到質量管理的實踐過程中來；另一方面也能夠強化其自身的質量意識，促進質量管理工作。

4.5 逐步建立統一的緊密型醫共體質量評價與管理細則

緊密型醫共體在推進縣域醫療質量同質化中發揮了重要的作用。緊密型醫共體的建設也在不斷標準化與規范化，國家已經于2020年印發《緊密型縣域醫療衛生共同體建設評判標準和監測指標體系（試行）》，從責任共同體、管理共同體、服務共同體、利益共同體4個維度上明確了緊密型醫共體建設的標準，并進一步確定了26個評價指標。其能夠為各地緊密型醫共體的整體建設與發展提供方向，但是這個文件中目前相對缺乏對于緊密型醫共體質量管理的相關要求，建議在此基礎上，逐步建立統一的緊密型醫共體質量評價與管理細則，指導緊密型醫共體中的質量管理與控制體系建設，強化醫共體質量的目標管理與控制，推動質量管理體系的不斷完善。