北京協(xié)和醫(yī)院互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)實(shí)踐探索

摘要：北京協(xié)和醫(yī)院自2018年起探索互聯(lián)網(wǎng)診療建設(shè)，后為應(yīng)對新冠肺炎疫情防控，保障患者就醫(yī)需求加速推進(jìn)互聯(lián)網(wǎng)診療業(yè)務(wù)，目前已取得初步成果。文章從診療流程、業(yè)務(wù)管理規(guī)范、人員培訓(xùn)等方面介紹北京協(xié)和醫(yī)院互聯(lián)網(wǎng)診療建設(shè)經(jīng)驗(yàn)，探討發(fā)展過程中的問題并提出思考建議，旨在進(jìn)一步促進(jìn)互聯(lián)網(wǎng)診療的健康可持續(xù)發(fā)展。

關(guān)鍵詞：互聯(lián)網(wǎng)診療；診療流程；管理規(guī)范；醫(yī)療服務(wù)；“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”；新型冠狀病毒肺炎

中圖分類號：R197.323 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B

我國優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源不足且分布不均，傳統(tǒng)就醫(yī)方式難以實(shí)現(xiàn)醫(yī)療信息共享和資源合理配置，而互聯(lián)網(wǎng)診療可以打破時間、空間的限制，將優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源下沉基層，節(jié)約患者就醫(yī)成本，提高經(jīng)濟(jì)效益和社會效益。自2018年國務(wù)院辦公廳發(fā)布《關(guān)于促進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”發(fā)展的意見》以來，國家衛(wèi)生健康委、國家醫(yī)療保障局接連發(fā)布系列制度文件，大力推進(jìn)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療發(fā)展。

2019年底，我國以湖北省武漢市為中心暴發(fā)了新型冠狀病毒肺炎（以下簡稱“新冠肺炎”）疫情。此次新冠肺炎的暴發(fā)對整個醫(yī)療衛(wèi)生體系提出了嚴(yán)峻考驗(yàn)，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)在全力以赴做好抗擊疫情工作的同時，還需盡最大努力滿足人民群眾的就醫(yī)剛需。為應(yīng)對新冠肺炎疫情的暴發(fā)，北京協(xié)和醫(yī)院加速推進(jìn)互聯(lián)網(wǎng)診療的建設(shè)，于2020年5月21日正式啟動互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)，至今已取得初步成果。本文對北京協(xié)和醫(yī)院互聯(lián)網(wǎng)診療的服務(wù)流程、業(yè)務(wù)管理規(guī)范、人員培訓(xùn)等方面的建設(shè)經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)，以闡述互聯(lián)網(wǎng)診療的發(fā)展，探索發(fā)展過程中的問題并提出思考建議，旨在為醫(yī)療機(jī)構(gòu)互聯(lián)網(wǎng)診療發(fā)展提供參考。

1互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)的工作概況

1.1探索過程

該院從2014年開始探索“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”的新模式，不斷在設(shè)計(jì)、運(yùn)行中提升手機(jī)APP的服務(wù)內(nèi)涵。自2018年起，開始探索建設(shè)公立醫(yī)院互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，同年7月正式成立遠(yuǎn)程醫(yī)療中心。2019年10月，醫(yī)院成立“互聯(lián)網(wǎng)診療與互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)小組與工作小組”，建立多部門聯(lián)動機(jī)制，全面推進(jìn)互聯(lián)網(wǎng)診療上線；牽頭組織試點(diǎn)臨床科室，并聯(lián)合相關(guān)職能處室，成立“互聯(lián)網(wǎng)咨詢和互聯(lián)網(wǎng)診療流程及制度工作小組”。2020年初，面對新冠肺炎疫情防控需要，該院積極響應(yīng)國家號召，于2020年2月正式向社會公眾免費(fèi)提供發(fā)熱線上咨詢服務(wù)，隨后在一周內(nèi)開通專科線上咨詢服務(wù)，同步實(shí)現(xiàn)了系統(tǒng)升級、流程優(yōu)化，為互聯(lián)網(wǎng)診療的開展奠定了堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。

2021年3月15日，經(jīng)北京市衛(wèi)生健康委批準(zhǔn)，北京市首家互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院落戶該院。2021年7月31日，“互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展高峰論壇暨管理技術(shù)規(guī)范發(fā)布會”在北京協(xié)和醫(yī)院舉行，發(fā)布了由北京協(xié)和醫(yī)院組織編寫的《北京協(xié)和醫(yī)院互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院管理技術(shù)規(guī)范匯編（試行）》。這是在國內(nèi)政策法規(guī)框架下，首家發(fā)布的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院指導(dǎo)規(guī)范。在此期間，醫(yī)院通過不斷強(qiáng)化互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)的技術(shù)支持，嚴(yán)格規(guī)范互聯(lián)網(wǎng)診療人員培訓(xùn)，使互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)質(zhì)量和水平逐步提高。

1.2人員培訓(xùn)

所有參與互聯(lián)網(wǎng)診療工作的人員，包括醫(yī)師及輔助崗位人員都定期接受培訓(xùn)，嚴(yán)格按照《互聯(lián)網(wǎng)診療管理辦法（試行）》《互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院管理辦法（試行）》《互聯(lián)網(wǎng)診療監(jiān)管細(xì)則（試行）》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范（試行）》等相關(guān)文件要求進(jìn)行。培訓(xùn)內(nèi)容包括相關(guān)法規(guī)政策、醫(yī)師準(zhǔn)入要求、診療須知、出診要求、診療流程、處方管理、病歷書寫、醫(yī)保政策、溝通技巧、應(yīng)急處置、投訴管理、系統(tǒng)操作等。

1.3技術(shù)支持與系統(tǒng)安全

互聯(lián)網(wǎng)診療全流程服務(wù)過程中，網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)高穩(wěn)定性、高性能和高效性是基礎(chǔ)，數(shù)據(jù)安全保護(hù)是關(guān)鍵。因此在網(wǎng)絡(luò)設(shè)計(jì)中，通過高可靠性網(wǎng)絡(luò)產(chǎn)品合理設(shè)計(jì)網(wǎng)絡(luò)架構(gòu)，制訂可靠的網(wǎng)絡(luò)備份策略，以保證網(wǎng)絡(luò)具有故障自愈的能力，最大限度地支持各業(yè)務(wù)系統(tǒng)的正常運(yùn)行；同時對網(wǎng)絡(luò)實(shí)行集中監(jiān)測、分權(quán)管理，統(tǒng)一分配帶寬資源，對設(shè)備、端口等進(jìn)行流量統(tǒng)計(jì)分析，對系統(tǒng)故障、流量異常等情況提供自動報(bào)警。

在信息安全和規(guī)范方面，應(yīng)用第三級網(wǎng)絡(luò)安全等級保護(hù)，采取了必要的數(shù)據(jù)訪問控制和防止數(shù)據(jù)泄漏的技術(shù)措施，保證互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院業(yè)務(wù)信息數(shù)據(jù)全程留痕、可追溯、可審計(jì)。建立互聯(lián)網(wǎng)診療標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)采集接口，滿足管理部門對互聯(lián)網(wǎng)診療信息的實(shí)時采集，實(shí)現(xiàn)互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)有關(guān)數(shù)據(jù)的展現(xiàn)、監(jiān)測和統(tǒng)計(jì)，實(shí)現(xiàn)對互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)的實(shí)時監(jiān)管。

為持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，該院建立了互聯(lián)網(wǎng)診療操作系統(tǒng)問題響應(yīng)機(jī)制，包括建立問題及時響應(yīng)溝通機(jī)制，設(shè)立咨詢熱線電話，便于用戶及時反饋問題，技術(shù)人員及時響應(yīng)問題。實(shí)際工作中，通過臨床、患者等多角度對互聯(lián)網(wǎng)診療操作系統(tǒng)問題進(jìn)行反饋，使互聯(lián)網(wǎng)診療操作系統(tǒng)持續(xù)優(yōu)化。

2互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)診療流程和業(yè)務(wù)管理規(guī)范

2.1互聯(lián)網(wǎng)診療適用范圍

互聯(lián)網(wǎng)診療接診范圍包括近期（通常為一年內(nèi)，具體時限根據(jù)各科室病種特點(diǎn)設(shè)定）曾在該院線下就診且患有常見病或慢性病的患者及在其他實(shí)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，持檢驗(yàn)檢查標(biāo)本來該院進(jìn)行會診的患者。暫未全面開放6歲以下兒童互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)，特殊情況在確認(rèn)患兒有監(jiān)護(hù)人和相關(guān)專業(yè)醫(yī)師陪伴下方可開展。互聯(lián)網(wǎng)診療開展的常見病、慢性病及特色病種，需由臨床科室核心組討論決定。診療方式支持多種溝通途徑，包括圖文短信、語音短信、語音通話及視頻通話等方式。

2.2互聯(lián)網(wǎng)診療流程

互聯(lián)網(wǎng)診療流程包括：預(yù)約掛號、提交病歷資料、身份認(rèn)證、患者就診、線上／線下繳費(fèi)、預(yù)約檢驗(yàn)檢查、取藥、滿意度評價(jià)。具體流程見圖1。

互聯(lián)網(wǎng)診療嚴(yán)格執(zhí)行實(shí)名預(yù)約掛號及就診制度。患者可通過北京協(xié)和醫(yī)院手機(jī)APP進(jìn)行在線預(yù)約。預(yù)約互聯(lián)網(wǎng)診療的患者姓名必須與線下首診姓名相同，診療時必須持有效身份證明配合醫(yī)生完成身份認(rèn)證。同時患者需在就診前上傳病歷資料，要求病歷信息真實(shí)準(zhǔn)確、清晰可見。若醫(yī)師認(rèn)為患者提供的病情資料有局限性或發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)病情變化有必要線下診查時，可終止互聯(lián)網(wǎng)診療活動。

患者需按照預(yù)約就診時段進(jìn)行互聯(lián)網(wǎng)診療候診，醫(yī)師以短消息、語音或視頻的方式發(fā)起接診。就診后自費(fèi)和醫(yī)保脫卡結(jié)算患者可通過互聯(lián)網(wǎng)診療平臺在線支付。互聯(lián)網(wǎng)診療開具的檢查檢驗(yàn)等，患者可在線上完成預(yù)約、改約手續(xù)；為保證用藥安全，開具的處方必須通過藥劑科審核。醫(yī)院為患者提供線下取藥、醫(yī)保外購、物流配送三種取藥方式，患者可針對自身情況進(jìn)行選擇。同時為患者提供反饋通道，患者可根據(jù)醫(yī)師診療情況、服務(wù)態(tài)度等進(jìn)行反饋評價(jià)。

2.3業(yè)務(wù)管理規(guī)范

醫(yī)院對科室和個人的互聯(lián)網(wǎng)診療業(yè)務(wù)開展有著嚴(yán)格的準(zhǔn)入管理規(guī)定。科室準(zhǔn)入須由門診部、醫(yī)務(wù)處、遠(yuǎn)程醫(yī)療中心等多部門共同審核。醫(yī)師個人準(zhǔn)入需滿足個人申請條件，將資質(zhì)、工作經(jīng)歷、醫(yī)院年度考核等多維度指標(biāo)納入考核范疇，審核通過后可獲得互聯(lián)網(wǎng)診療授權(quán)。

醫(yī)師須嚴(yán)格遵守互聯(lián)網(wǎng)診療出診、停診制度。其出診模式包括單元排班制與醫(yī)師自主預(yù)約制兩種情況。科室應(yīng)按規(guī)定進(jìn)行互聯(lián)網(wǎng)診療業(yè)務(wù)排班，同時鼓勵具備互聯(lián)網(wǎng)診療權(quán)限的醫(yī)師積極開展自主預(yù)約。接診醫(yī)師須按時出診，不可擅自停診，特殊情況經(jīng)審批后方可停診，同時做好患者改約及解釋工作。

作為一項(xiàng)新的診療服務(wù)方式，醫(yī)院采取了一系列措施加強(qiáng)醫(yī)師的監(jiān)督和考核，嚴(yán)格要求醫(yī)師在互聯(lián)網(wǎng)診療活動中須依法執(zhí)業(yè)，按照核定的執(zhí)業(yè)類別和范圍開展互聯(lián)網(wǎng)診療活動，禁止超范圍、超診療科目開展執(zhí)業(yè)活動；確保由本人提供診療服務(wù)；遵照規(guī)范要求書寫電子病歷；遵循互聯(lián)網(wǎng)電子處方要求開具藥品，不得開具麻醉藥品、精神藥品等特殊管理藥品的電子處方；為低齡兒童（6歲以下）開具互聯(lián)網(wǎng)兒童用藥處方時，應(yīng)當(dāng)確認(rèn)患兒有監(jiān)護(hù)人和相關(guān)專業(yè)醫(yī)師陪伴；須嚴(yán)格保護(hù)患者隱私，未經(jīng)患者本人同意不得向他人公開患者個人資料、病史、病程及治療過程資料；應(yīng)恪守職業(yè)道德，不得為謀取不正當(dāng)利益而不合理轉(zhuǎn)介患者，擾亂醫(yī)療秩序等。對于違反相關(guān)規(guī)定者，醫(yī)院將取消其從事互聯(lián)網(wǎng)診療工作的資格。

3互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)成效

該院自2020年5月逐漸上線互聯(lián)網(wǎng)診療以來，截至2022年底，已有42個科室1 200余名醫(yī)師開通互聯(lián)網(wǎng)診療，累計(jì)服務(wù)量26.6萬人次。2020年5月-2022年12月，互聯(lián)網(wǎng)診療接診人次月度分布情況如圖2所示，互聯(lián)網(wǎng)接診人次數(shù)呈現(xiàn)明顯上升趨勢，且占線下普通門診接診人次比例持續(xù)增加，2022年12月北京因新一輪新冠疫情暴發(fā)，同時上線了新冠互聯(lián)網(wǎng)門診，互聯(lián)網(wǎng)診療患者占比達(dá)到新高峰。

從互聯(lián)網(wǎng)診療患者地區(qū)分布（圖3）來看，北京市患者占54.37％，北京市外其他省市患者占45.60％，外籍人員占0.14％；非京籍中，華北地區(qū)（河北省、內(nèi)蒙古自治區(qū)、山西省）和東北地區(qū)（黑龍江省、遼寧省、吉林省）是患者主要來源地區(qū)。

患者預(yù)約互聯(lián)網(wǎng)診療行為以主動預(yù)約為主，占78.53％；醫(yī)生為患者預(yù)約的僅占21.47％，表明患者對于互聯(lián)網(wǎng)診療的接納程度較好。互聯(lián)網(wǎng)診療患者以中青年人群為主，其中，30歲～40歲階段人群占比最高，為23.51％；其次為50歲～60歲階段人群（占18.90％）、40歲～50歲階段人群（占18.75％），三個階段人群患者占所有互聯(lián)網(wǎng)診療患者的61.16％。

互聯(lián)網(wǎng)診療接診人次數(shù)最多的前10個科室（表1），以非手術(shù)科室為主，表明互聯(lián)網(wǎng)診療開展與科室自身專業(yè)特點(diǎn)密切相關(guān)。上述10個科室互聯(lián)網(wǎng)診療患者人次數(shù)之和占所有互聯(lián)網(wǎng)診療人次數(shù)的70％，是該院提供互聯(lián)網(wǎng)診療的主力科室。其中患者人次數(shù)最多的為臨床營養(yǎng)科。該科將PICC業(yè)務(wù)全部移至互聯(lián)網(wǎng)門診開展，其次是風(fēng)濕免疫科、皮膚科、消化內(nèi)科等。普通婦科中心作為唯一的手術(shù)科室位列前10，除自身專業(yè)特點(diǎn)外，考慮與其科室重視程度和嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)院排班要求密切相關(guān)。從病種來看（表2），互聯(lián)網(wǎng)診療接診人次數(shù)最多的病種包括PICC維護(hù)、乳腺癌、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、硬皮病、高血壓等。該院作為全國疑難重癥診治指導(dǎo)中心和國家罕見病中心，有著豐富的罕見疑難病例資源和罕見病診治經(jīng)驗(yàn)，在該院多種罕見病的復(fù)診也利用了互聯(lián)網(wǎng)診療這一方便途徑，如表3所示，包括先天性肌無力綜合征、特發(fā)性肺動脈高壓、多發(fā)性硬化等。

4討論與思考

互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療可形成醫(yī)療資源的相對增量，緩解部分醫(yī)療資源緊張局面，同時，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療優(yōu)勢在新冠疫情發(fā)生期間更加突顯，全國各地醫(yī)療機(jī)構(gòu)探索互聯(lián)網(wǎng)診療新模式的進(jìn)程大大加快。在該院互聯(lián)網(wǎng)診療的實(shí)踐中，互聯(lián)網(wǎng)診療優(yōu)勢表現(xiàn)明顯且發(fā)展?jié)摿?qiáng)勁，不僅在疫情期間緩解了線下救治壓力，助力疫情防控，同時大大改善了患者的就醫(yī)體驗(yàn)，增加了醫(yī)療服務(wù)的可獲得性，提高了經(jīng)濟(jì)效益和社會效益。然而，在不斷優(yōu)化互聯(lián)網(wǎng)診療的過程中，仍有一些關(guān)鍵問題值得探討。

4.1互聯(lián)網(wǎng)診療病種范圍可逐步擴(kuò)展

現(xiàn)階段，互聯(lián)網(wǎng)診療僅為常見病、慢性病的復(fù)診患者開放。但“常見病、慢性病”是一個相對的概念，不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治的病種可能因地域、醫(yī)院級別等差異而不同。從該院實(shí)踐中可發(fā)現(xiàn)，除了PICC維護(hù)、高血壓等病種在線復(fù)診外，在該院多見的罕見病的復(fù)診隨診也較好地利用了互聯(lián)網(wǎng)診療。因此，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在實(shí)際開展互聯(lián)網(wǎng)診療的過程中，可根據(jù)自身整體醫(yī)療服務(wù)水平和診治能力，為患者做好線上診療服務(wù)，盡可能為患者提供便利途徑。

4.2互聯(lián)網(wǎng)診療患者群體可逐步突破

各醫(yī)療機(jī)構(gòu)對“復(fù)診”的限定可能存在不同情況。目前，北京協(xié)和醫(yī)院絕大多數(shù)科室互聯(lián)網(wǎng)診療范圍為在該院線下首診一年內(nèi)患者，但線上復(fù)診科室與線下首診科室須一致，因此患者因?yàn)橥粋€病種線下首診后需要其他科室復(fù)診、會診、延續(xù)治療時，不能自主預(yù)約互聯(lián)網(wǎng)診療就診，只能通過醫(yī)師主動為患者預(yù)約實(shí)現(xiàn)。統(tǒng)計(jì)顯示，部分醫(yī)療人員建議不要限制互聯(lián)網(wǎng)診療只針對復(fù)診患者開放，可由醫(yī)生根據(jù)患者病情決定線上或線下處理方式。2022年12月，北京市醫(yī)療機(jī)構(gòu)可開展新冠癥狀互聯(lián)網(wǎng)首診，是探索突破互聯(lián)網(wǎng)初、復(fù)診的一次有益嘗試，滿足了新冠患者急需的診療迫切需求。隨著互聯(lián)網(wǎng)診療的發(fā)展與醫(yī)患接受程度的提升，政策制訂層和醫(yī)療機(jī)構(gòu)可考慮拓展互聯(lián)網(wǎng)診療范圍，如患者因同一病種在不同科室間的在線復(fù)診，罕見病穩(wěn)定期的在線復(fù)診隨診等，依據(jù)不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際積極探索，以便不斷改善互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)的可及性，讓更多患者獲益，優(yōu)化醫(yī)療資源配置。

4.3互聯(lián)網(wǎng)診療發(fā)展的監(jiān)督亟待加強(qiáng)和落實(shí)

疫情激發(fā)了互聯(lián)網(wǎng)診療的快速發(fā)展，“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”的配套鼓勵政策陸續(xù)出臺，但不可否認(rèn)互聯(lián)網(wǎng)診療具有較高的醫(yī)療安全風(fēng)險(xiǎn)隱患。雖然我國“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”發(fā)展已經(jīng)具備一定制度基礎(chǔ)，但制度規(guī)范和法律體系還有待完備。在《互聯(lián)網(wǎng)診療監(jiān)管細(xì)則（試行）》出臺后，各地對互聯(lián)網(wǎng)診療的監(jiān)督還亟待加強(qiáng)，以促其良性發(fā)展。醫(yī)療機(jī)構(gòu)自身應(yīng)強(qiáng)化對互聯(lián)網(wǎng)診療的考核和監(jiān)督，建立以持續(xù)改進(jìn)互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)質(zhì)量為目的評價(jià)體系，應(yīng)包括患者對醫(yī)師的評價(jià)和醫(yī)師對患者的評價(jià)。對于評價(jià)數(shù)據(jù)管理，目前管理部門可實(shí)現(xiàn)對患者評價(jià)數(shù)據(jù)進(jìn)行定期統(tǒng)計(jì)、分析、評估和反饋，以達(dá)到對互聯(lián)網(wǎng)診療全程的監(jiān)控管理和質(zhì)量控制。同時，要重視互聯(lián)網(wǎng)診療投訴管理。通過優(yōu)化投訴服務(wù)流程，接訴即辦，減少醫(yī)療糾紛發(fā)生。以患者評價(jià)、投訴為抓手，發(fā)現(xiàn)互聯(lián)網(wǎng)診療業(yè)務(wù)流程和管理的漏洞，及時修正，可切實(shí)助力互聯(lián)網(wǎng)診療發(fā)展。