EVA與RBRVS相結合的公立醫院績效管理實踐：以過敏反應科為例

摘要 目的 針對公立醫院特殊學科進行個性化績效管理，促進學科發展。方法 以武漢市某三甲公立醫院過敏反應科為例，計算經濟增加值（EVA），使用EVA貢獻系數和EVA改善值作為分配依據，構建了一套與RBRVS績效模式互補的激勵機制。結果經實踐，績效分配結果更加公平合理，運營效率、學科活力和員工工作積極性均有所提升。結論 EVA和RBRVS結合應用有助于醫院精細化管理，但還需進一步將健康和醫保支付導向深入科室。

關鍵詞 公立醫院；過敏反應科；EVA（經濟增加值）；RBRVS；績效管理；激勵機制

中圖分類號：R197.323 文獻標識碼：B

國務院辦公廳《關于推動公立醫院高質量發展的意見》（國辦發[2021]18號）指出，要加強臨床專科建設，推進管理模式創新，通過改革醫務人員薪酬分配制度激活公立醫院高質量發展新動力。人力資源部等五部委印發的《關于深化公立醫院薪酬制度改革的指導意見》（人社部發[2021]52號）還指出，充分落實醫院內部分配自主權，采取多種分配方式，充分發揮其保障和激勵作用。在醫改背景下，公立醫院在績效改革過程中浮現出諸多問題，其中現行總績效考核方案不適用于所有學科的問題比較突出。單一形式的績效管理模式不夠公平合理，制約了醫務人員工作積極性。同時，傳統的薪酬分配模式更關注經濟效益，造成激勵不合理，無法充分體現醫務人員的勞動價值和醫院的戰略目標。如何結合學科特點和實際進行績效改革，科學運用績效管理工具，充分發揮績效指揮棒作用，是醫院精細化管理和高質量發展中需要不斷探索的課題。

在企業績效管理發展進程中，先后涌現了多種思想與工具，每種工具都有其適用范圍和場景，因此根據企業自身特點和現狀，選擇合適的績效管理工具非常必要。本研究借鑒企業經濟增加值（Eco-nomic Value Added，EVA）獎勵制度經驗，在以資源為基礎的相對價值比率（Resource-Based Rela-tive Value Scale，RBRVS）基礎上，將EVA理念引入武漢市某三甲公立醫院過敏反應科績效薪酬方案中，彌補現行模式缺陷，全面衡量醫療服務過程中創造的價值，達到了激勵員工工作熱情和促進學科發展的目的。

1 EVA在醫院績效管理中的適用性和可行性分析

1.1 EVA的涵義

EVA是稅后凈營業利潤與全部資本成本之間的差額。計算公式如下：EVA=調整后稅后凈營業利潤（NOPAT）-調整后投資總額（TC）×加權平均資本成本率（WACC），即經過調整的稅后凈營業利潤減去現有經濟價值的機會成本后的余額。EVA是綜合衡量企業生產經營真實利潤或價值創造的指標，須對會計數據進行合理調整，將EVA的理論價值變為現實價值。它考慮了權益資本成本，股東的投資增值收益是從營業利潤中扣除風險資產收益后獲得的，是對真實經濟利潤的評價。醫院主要在財務管理、績效評價和獎金制度中運用EVA，旨在優化財務治理，反映醫院價值變化，提升醫院活力。

1.2 EVA在醫院績效管理中的適用性

醫院在績效分配制度中應用EVA，可以實現分配制度創新，增強核心競爭力。計算EVA時，凈利潤、利息支出、研發費用、非經常性收益等用于計算稅后凈營業利潤，其中凈利潤應包含財政補助結余和科教項目結余；凈資產、負債、在建工程支出等用于計算調整后投資總額，以上數據均可從財務報表中獲取；資本成本率根據國資委統一要求設定。因此，EVA的適用性較強，常被用作一項業績指標，醫院可采用EVA與EVA改善值即△EVA（△EVA＝當年EVA-上一年度EVA）相結合的形式進行補充考評，以引導醫院管理者重視資本回報。EVA能夠真實反映醫療服務過程中所產生的各種效益，將其運用在績效管理中，可以統一指導醫院和科室的短期行為并謀劃長遠發展目標。

1.3 EVA在公立醫院績效薪酬方案中應用的可行性

結合績效管理工具特點與公立醫院績效改革實際，從以下3個方面闡釋可行性：

第一，公立醫院現行績效管理模式不完全適用于所有科室。例如，在RBRVS績效制度模式下，項目點數固定，部分科室的執行項目類別少、數量少，不足以支撐全科室獎金發放。EVA的加入，可以彌補工作量績效的不足，通過把EVA增加值的一部分回饋給科室，將利潤變成EVA創值分成，可保障績效公平發放。

第二，從EVA概念來看，該指標更偏重于財務管理，僅反映科室最終運營結果，不利于體現醫療服務行為中存在的問題（如工作質量、技術難度、風險等）。因此，完全套用EVA公式的薪酬制度也不合理。在現行績效管理模式基礎上，應結合EVA理念，為部分科室設計個性化績效方案，實現優勢互補，滿足醫院和科室的雙向需求，使科室的薪酬和醫院的利益趨于一致。

第三，EVA既是一種業績度量指標，又是一種管理理念。它考慮了資本成本、固定資產、無形資產的凈值計量，采用平均年限法計算和提取折舊或攤銷，為確定核算績效的各種參數提供依據。其產生的增量效益作為獎勵金能夠避免過度醫療等不規范行為，引導管理者從學科建設角度長遠思考；在利益激勵下，能夠最大限度地匯聚團隊力量，讓管理者和員工都更加關注價值創造而不僅僅是經濟效益。

2 過敏反應科EVA績效方案設計與實踐

2.1 過敏反應科績效管理存在問題

該院過敏反應科于2018年4月成立，處于發展初期，存在人才梯隊不合理、醫資力量薄弱、學科影響力有限等問題，通過有針對性的績效管理方案可以推進學科人才梯隊建設，提升醫資力量，從而帶動學科發展壯大。

該院現行績效考核模式是基于RBRVS相對價值尺度，以資源消耗為基礎，通過計算每項醫療服務項目的RBRVS點數來統計工作量績效。此績效考核模式適用于工作量較飽和、發展較穩定的科室，而不適用于獨立評價過敏反應科的整個績效結果。因此，須對該科室的績效方案進行個性化設計。

2.2 過敏反應科院級績效方案

首先，在過敏反應科的績效方案設計中，保留RBRVS的工作量績效部分，與全院績效總框架保持一致，確保薪酬發放的基本金額；然后，通過計算EVA，提取科室貢獻系數與EVA完成量年比率，以體現對學科建設的合理扶持與激勵，避免發放金額過高或過低。該方案能夠確保在相同服務量下科室績效金額發放平穩過渡，并參與全院綜合目標考核，控制成本和管理質量。具體核算公式如下：

醫／技師績效＝醫／技師EVA崗效獎金+（∑判讀項目點數×點單價×項目數+∑執行項目點數×點單價×項目數十過敏反應科體檢中心績效）×（1+EVA實際完成量年比率）。

護理績效＝護理EVA崗效獎金+（∑執行項目點數×點單價×項目數十過敏反應科體檢中心績效）×（1+EVA實際完成量年比率）。

其中，EVA崗效獎金＝時間段內醫院常規工作量平均績效×過敏反應科醫技護三種職系的EVA貢獻系數。EVA貢獻系數根據醫技護各職系崗位與EVA的相關程度設定，其中醫師的貢獻系數為0.85，技師的貢獻系數為0.68，護理的貢獻系數為0.60。醫／技師的工作量績效主要依據判讀工作量和執行工作量。其中，判讀工作量指醫生從開具檢驗檢查單到對患者情況作出判斷并制定診療方案的工作量，體現醫生腦力勞動價值；執行工作量指醫／技師親自操作的專科檢查、手術、治療類工作量，體現體力勞動價值；執行工作量需與體檢中心的專項合作項目績效單獨計算。

學科排名、引進人才帶來的價值、文章著作產出量、教學成就和其他成就等具有診療效益的醫療成果，由科研部門進行量化后作為非經營性收益加入EVA計算。并在此基礎上設置了EVA目標，將上一年度創造的EVA總值作為下一年度的目標，提取科室△EVA年增長率，其獎勵金以EVA的增加為衡量依據，使科室每月都可享受到上一年度付出的回報，反之則受到懲罰。

護理績效與醫／技師績效相比，少了判讀工作量。在護理人員日常操作中的可收費護理工作總量上，同樣設置了EVA完成目標和△EVA獎勵金，以激發護理人員工作積極性。過敏反應科的績效分配框架見圖1。

2.3 薪酬制度的動態管理

在過敏反應科的績效總方案中，各職系的EVA崗效獎金一年內為固定金額，工作量獎金每月浮動，每一年度對EVA貢獻系數和EVA完成量年比率兩項參數進行評估測算，根據醫療服務完成情況和EVA變化情況進行適度調整，實施動態監測機制。如EVA增長率超過20%時，崗效獎金隨之下調10%；當科室工作量績效高于全院績效平均水平時，取消崗效獎金，考慮加入EVA超額獎勵，按半年或年度進行發放。薪酬制度的動態管理，將激勵和約束相結合，使科室具有旺盛的生命力。

2.4 科級分配核算

保留科室二次分配自主權，維護科室內部管理平衡。醫院對過敏反應科的薪酬方案設計為院級核算，核算后將總額分配到科室，科室再進行科級分配核算，即二次分配。科室績效小組擬定二次分配方案，方案須符合醫院績效改革中“突出效率、優先考慮工作量、兼顧公平公正”的宗旨。

2.5 綜合目標考核績效

為了更好地評價專業質量，保證醫療服務標準化、規范化，過敏反應科參與全院綜合目標考核，結合科室特點制定相應質控標準，去除住院部考核指標（過敏反應科暫無住院部），向門診考核指標權重傾斜調整。綜合質量考核分為醫療質量、運營效率和滿意度評價3個維度。其中，醫療質量包含質量安全和合理用藥；運營效率包含門診人均藥品費用和百元非醫療收入支出；滿意度評價包含醫德醫風和患者滿意度。科室總績效的70%直接發放，剩余30%與綜合目標考核得分相乘后再行發放。

3 實施成效

過敏反應科自2020年7月實施個性化績效方案后，績效總量平穩過渡，績效結果更加公平合理。截至2022年，全科月均績效較改革前增長11.3%，其中，醫技護的實發獎金比更加合理。同時，患者就診量增加，患者滿意度提高，醫技護人員的工作積極性也明顯增強，且強化了成本管控理念，科室管理水平有效提升；學科排名和科研教學等由于在EVA的增量效益中得到回饋和激勵，都取得突出進步。相關運營指標與學科發展活力指數變化見表1和表2。

4 討論

4.1 EVA的應用有助于推進醫院精細化管理

EVA概念簡明，計算簡單，易于應用。作為一種計算方法，EVA數據獲取方便，計算公式易于理解和掌握；作為一種績效考核工具，EVA能夠反映學科發展目標，評價醫院運行績效（即醫院價值創造的貢獻程度）；作為一種理念，EVA的應用標志著醫院的績效評價由傳統結余觀念轉向價值觀念，這對于公立醫院高質量發展具有重要意義。因此，EVA具有較高的普適性、可復制性和可操作性。在提倡精準醫學的背景下，多學科融合形成新興學科，如慢病管理、癌癥篩查、亞專科建設、婦兒中心、腫瘤中心等，而該院過敏反應科的個性化薪酬分配方案可為上述新興學科的績效管理提供有益參考，助力醫院戰略發展。

該院EVA與RBRVS相結合的績效考核方案使過敏反應科的績效工資與工作量、技術含量及學科活力掛鉤，將“隨動型”績效轉為“驅動型”績效，實現內外部突破和變革。將學科發展成果進行賦值，通過EVA的計算結果對專科能力進行評估，具有較強的導向作用，促進員工個人目標與醫院發展目標高度統一。EVA倡導的價值創造理念引導管理者和員工共同關注機會成本和資源使用效率，有助于提高醫院精細化管理水平。

4.2 EVA與RBRVS的結合應用有待深化

首先，EVA是一個絕對指標，可以調整的會計利潤有160余項，調整項目無相關規范，不同企業的調整項目與方法有所不同，這造成計算結果缺乏客觀性，不利于不同科室、醫院間的橫向比較，評價公立醫院經營業績還需要借助其他非財務指標。其次，EVA作為經濟價值指標突顯出“經濟利潤”概念，與公立醫院績效管理中強調的公益性相對立，使得EVA推廣較為困難。但“經濟基礎決定上層建筑，上層建筑反作用于經濟基礎”，忽視醫院的經營性會造成人才流失、醫療硬件設施落后、新技術業務無法開展等，從而無法維護醫院公益性。同時，RBRVS倡導多勞多得，容易引發過度醫療、對結余不夠重視，從而導致經濟效益低下。在績效分配中，單獨應用EVA或RBRVS都比較片面，而將兩者結合應用又普遍限制在部分指標，使得考核主觀化。因此，如何發揮兩者結合應用對資本運用、成本管控、質量效益及資源配置效率提升的作用，有待進一步深入研究。

4.3 將健康和醫保支付導向深入科室

《“健康中國2030”規劃綱要》要求：“以治病為中心”轉變為“以健康為中心”，構建醫防融合的慢病健康管理體系。大健康管理是未來醫學的發展趨勢，醫院應整合自身優勢和資源建立健康管理平臺，在疾病防治方面加強全病程管理，提供全方位閉環服務。醫院可將健康管理相關科研教學支出、數字化建設支出作為研發費用，視同本期凈利潤，計算調增EVA，鼓勵醫院加大對預防保健業務投入力度，順應醫院高質量發展要求。

隨著我國醫改的不斷深化，國家醫療保障局開展了以DRG為代表的前瞻性支付方式改革，旨在保證醫療服務質量的前提下，有效控制醫療費用不合理增長，這與EVA的價值創造導向是一致的，本質上都關注資源消耗。EVA推行的是理念，EVA改善與否能夠衡量公立醫院成本控制水平，讓管理者意識到有效使用資本要做到權利與義務統一；而EVA計算方法較靈活，醫院可針對性地調整計算事項，如增設病組成本、病組結余、戰略性投資項目等，促使科室明確醫院發展導向。

基金項目：中國衛生經濟學會衛生健康經濟管理第二十三批重點研究課題“公立醫院內部運營管理組織實施工作指南研究”（編 號：CHEAZ220222315）

收稿日期：2022-10-24

修回日期：2023-02-28

責任編輯：黃海風

中共中央辦公廳國務院辦公廳印發《關于進一步完善醫療衛生服務體系的意見》

一、總體要求

（一）指導思想。以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，深入貫徹黨的二十大精神，把保障人民健康放在優先發展的戰略位置，貫徹新時代黨的衛生與健康工作方針，總結新冠疫情防控經驗，堅持以人民健康為中心，堅持預防為主，堅持醫療衛生事業公益性，推動醫療衛生發展方式轉向更加注重內涵式發展、服務模式轉向更加注重系統連續、管理手段轉向更加注重科學化治理，促進優質醫療資源擴容和區域均衡布局，建設中國特色優質高效的醫療衛生服務體系，不斷增強人民群眾獲得感、幸福感、安全感。（二）工作目標。到2025年，醫療衛生服務體系進一步健全，資源配置和服務均衡性逐步提高，重大疾病防控、救治和應急處置能力明顯增強，中西醫發展更加協調，有序就醫和診療體系建設取得積極成效。到2035年，形成與基本實現社會主義現代化相適應，體系完整、分工明確、功能互補、連續協同、運行高效、富有韌性的整合型醫療衛生服務體系，醫療衛生服務公平性、可及性和優質服務供給能力明顯增強，促進人民群眾健康水平顯著提升。

二、優化資源配置，加強人才隊伍建設，推進能力現代化

（一）提升衛生健康人才能力。（二）提高公共衛生服務能力。（三）強化城鄉基層醫療衛生服務網底。（四）突出縣級醫院縣域龍頭地位。（五）推進醫學醫療中心建設。（六）擴大康復和護理等接續性服務供給。

三、加強分工合作，促進分級診療，推進體系整合化

（一）健全家庭醫生制度。（二）推進城市醫療聯合體建設。（三）推進縣域醫共體建設。（四）加強防治結合。（五）促進醫養結合。（六）發揮中醫藥重要作用。

四、提高服務質量，改善服務體驗，推進服務優質化

（一）保障醫療服務質量安全。（二）提高醫療衛生技術水平。（三）促進服務連續性。（四）提升服務便捷性。（五）增強服務舒適性。

五、加強科學管理，壓實責任，推進管理精細化

（一）健全現代醫院管理制度。（二）完善專業公共衛生機構管理。（三）加強基層醫療衛生機構管理。

六、深化體制機制改革，提升動力，推進治理科學化

（一）完善政府投入機制。（二）健全服務購買機制。（三）完善編制和人事制度。（四）深化薪酬制度改革。（五）發揮信息技術支撐作用。（六）加強綜合監管。

七、組織實

（一）加強組織領導。（二）細化配套措施。（三）加強宣傳引導。

來源：新華社