提升醫保基金預算績效管理水平的有效策略

［摘 要］隨著基本醫保制度體系的不斷完善，醫保基金在醫療健康保障中的作用愈發凸顯。在黨和政府的引領與支持下，醫保參保范圍持續擴大，參保人數日益增多，因病致貧返貧、看病難、看病貴等難題有所緩解。然而，人口老齡化加劇，加之醫療需求與醫療費用上漲，套保、騙保等問題頻發，給醫保基金預算績效管理帶來了巨大的壓力。如何提升管理水平，是當前相關單位與部門的共同責任。本文首先簡要分析提升醫保基金預算績效管理水平的意義，其次在相關單位與部門的視角下就當前醫保基金預算績效管理中存在的問題進行討論，最后結合存在問題提出幾點有效策略，旨在為完善醫保基金預算績效管理體系提供啟發。

［關鍵詞］醫保基金；預算績效；績效管理

［中圖分類號］F20文獻標志碼：A

2018年9月，《中共中央國務院關于全面實施預算績效管理的意見》發布，明確指出要“構建全方位預算績效管理格局”“建立全過程預算績效管理鏈條”“完善全覆蓋預算績效管理體系”“健全預算績效管理制度”“硬化預算績效管理約束”，為醫保基金預算績效管理指明了方向。而從2019年起，對醫保基金的飛行檢查已進入常態化階段。國家醫療保障局數據顯示，2023年上半年，全國醫保部門共檢查定點醫藥機構39萬家，處理違法違規機構16萬家，追回醫保相關資金63.4億元。2023年7月，國家醫療保障局、財政部、國家衛生健康委員會、國家中醫藥局聯合發布《關于開展2023年醫療保障基金飛行檢查工作的通知》，直擊醫保經辦中容易發生套保、騙保的薄弱環節。面對醫保基金監管趨嚴的形勢，相關單位與部門應圍繞如何“收好錢”“管好錢”“用好錢”等問題，著力提升醫保基金預算績效管理水平，推動醫保事業高質量發展再創新績。

1 提升醫保基金預算績效管理水平的意義

醫保基金是社會保障體系的重要組成部分，黨的二十大報告回答了如何健全社會保障體系的問題，并對其提出了新的要求。在此背景下，國家結合新醫療改革提出了多項政策與規范要求，進一步擴大了醫保參保范圍，讓醫療健康保障覆蓋更多群體，同時在很大程度上規范、約束了相關單位與部門的管理行為。醫保基金預算績效管理是政府治理、醫保基金管理、預算管理的深刻變革，也是全面深化醫保改革、構建多層次醫療保障體系的重要內容，同時還是優化配置醫療資源、合理控制公共醫療支出的關鍵舉措。提升其管理水平，能夠通過科學方法的有效運用來客觀衡量、評價醫保基金績效，一方面通過了解醫保基金政策的落實情況，為政策的革新提供有力依據；另一方面發現當前醫保基金管理與監督的薄弱點，強化各級單位的內部管理能力，實現醫保基金的高效運用［1］。

2 醫保基金預算績效管理中的問題

2.1 績效目標及指標不合理

在醫保基金預算績效管理中，績效目標是對期望實現的預算管控成果或表現的總體性描述，用于衡量醫保基金績效的達成情況。績效目標的合理性將直接影響最終的績效評價結果，若績效目標設置不合理，則不利于實施管理改進。結合各地公開公示的績效信息，目前所設置的績效目標不夠量化，且核心指標不夠突出。例如，某市醫保局2022年度部門整體支出績效自評報告顯示，該單位設置了多個整體支出績效目標，具體有開展醫保業務培訓及宣傳、通過集中整治與智能審核等加強基金監管能力、提升醫療保障待遇水平、深化醫療保障改革、經辦服務能力不斷優化等。雖然目標涉及醫保改革、基金監管、服務管理等多個方面，但其目標不夠量化，難以幫助單位有效衡量醫保基金績效的達成程度。除此之外，該單位還設置了運行成本、管理效率、履職效能、社會效應、可持續發展能力、服務對象滿意度等指標，并對指標達成情況進行了詳細闡述，但數量、質量、時效及預算執行等核心指標并不突出。

2.2 績效運行監控不力

績效運行監控不力，易降低預算執行率，甚至會出現管理漏洞，造成醫保基金低效、無效、閑置、浪費。例如，某地于2023年7月發布關于2022年度預算執行與其他財政收支的審計工作報告，對2021年至2022年6月省本級與7個市本級單位的醫保基金管理使用情況進行了重點審計調查。結果顯示，有1個縣存在挪用城鄉居民醫保財政補助資金的問題；有2個市到2022年底還沒有完成之前年度大病保險資金清算工作；有4個市雖然已經完成了相應的資金清算工作，但并沒有及時回收醫保基金，充分反映了被調查單位醫保基金績效運行監控不力的問題。

2.3 績效評價流于形式

要獲得全面、準確、客觀的績效評價結果，相關單位與部門應嚴格按照相關政策法規的規定和要求來落實績效評價工作。但從各地機構公開公示的績效信息來看，績效評價流于形式的問題較為普遍，主要表現為單位基本情況、自評工作情況等在自評報告中的占比較大，對于目標達成情況的評價較為籠統；未能深刻分析當前管理中的問題，沒有作出更加明確且具有導向性的工作部署。例如，據某市醫保局地方分局2022年整體支出績效自評報告，該單位對城鄉居民醫保征繳情況、醫保基金監管情況、醫保服務情況、藥品與醫用耗材集采工作情況、預算管理情況等進行了評價，但對于項目預算管理的評價較為籠統，如“2022年各項目按進度進行，嚴格執行規定檢查、監控、督促等管理”，沒有對存在的問題進行深入分析，僅指出“績效評價制度體系有待完善，缺乏相關績效評價的知識儲備和工作經驗”。

2.4 結果反饋與應用不足

醫保基金預算績效管理主體較多，除相關單位與部門、醫療機構外，還有財政部門、人大常委會等組織機構的參與。《社會保險基金預算績效管理辦法》（以下簡稱《辦法》）第十八條規定：“各統籌地區按要求分險種開展績效自評工作，并于每年5月底前向省級層面報送上一年度績效自評報告。”同時，第二十條規定：“要強化績效評價結果應用。”因此，相關單位與部門應對醫保基金預算績效評價結果的反饋與應用予以高度重視。然而，有相當一部分單位對于其結果的反饋與應用有所不足。例如，某市醫保局地方分局在2022年整體績效自評報告中的今后改進措施部分指出要“充分利用績效評價結果提高資金使用的效率和效益”，但對于如何利用未作詳細說明，也未表示要將其結果應用于預算分配、項目立項、改進管理等方面。

3 提升醫保基金預算績效管理水平的有效策略

3.1 合理設置預算績效目標及指標

《辦法》第八條、第九條對于預算績效的目標及指標設置進行了明確規定，相關單位與部門應以其規定要求為指引，結合醫療行業特性與單位實際需要合理設置預算績效目標及指標。

預算績效目標可分為總體目標與年度目標，前者要與中央、地方對于醫保體系建設的總體部署緊密結合，能夠反映未來一定時期的醫保基金政策預期實施效果，而后者則是針對前者所設置的年度計劃任務。在具體設置過程中，應注重目標的量化，簡單而言，就是以量化指標形式對目標加以呈現。預算績效指標以定性定量方式設定，包括決策、過程、產出、效益等方面。決策指標涉及醫保基金政策的制定與完善；過程指標強調政策執行、預算管理與風險防控；產出指標至少有數量、質量等二級指標內容；效益指標除體現經濟社會效益外，還要有可持續影響、滿意度等。

醫保局主要負責制定、完善、實施醫保基金政策，并監督管理醫療保障基金與醫藥價格，而醫保經辦機構則負責政策執行，承擔一定的預算績效管理責任。對于醫保經辦機構而言，可從過程、產出、效益等三方面入手進行預算績效指標的設置。比如，將過程、產出、效益設置為一級指標。其中，過程指標下設項目資金二級指標，設置項目預算執行率、預算下達及時率等三級指標。產出指標下設數量、質量、時效、成本等二級指標，數量指標細分為基本醫保參保率、醫保基金違規行為處罰數、醫藥機構全覆蓋監督檢查等指標；質量指標突出醫保基金管理標準化發展；時效指標強調醫保待遇發放的及時性；成本指標下設基本支出成本、項目支出成本等指標。效益指標由經濟效益、社會效益、可持續影響、滿意度等二級指標構成，經濟效益指標下設醫保基金結余率等指標，社會效益指標圍繞異地住院費用結算、醫保經辦服務能力提升等進行設置，可將城鄉居民基金滾存結余可支付月數納入可持續影響指標范疇，滿意度指標以參保對象滿意度為準。對于滿意度這樣難以量化的指標，醫保經辦機構可考慮在轄區范圍內發放問卷調查，了解轄區內參保人員對當前醫保服務的滿意度。

3.2 完善績效運行監控機制

完善績效運行監控機制是相關單位及部門發現、解決醫保基金管理問題的有力手段，有利于提高預算執行率，助力醫保基金績效目標的實現。以《辦法》第十二條對于績效運行監控內容的規定為參考，將預算執行進度、目標實現程度、運行風險等作為重點監控內容［2］。可建立預算執行月度分析報告制度，相關單位及部門每月就當前預算執行中的問題與不足進行分析與討論，以年度績效目標為參照，深入挖掘導致預算執行率低、預算執行偏差大等問題的深層次原因，形成相應的分析報告，并采取針對性措施予以完善。同時，構建涵蓋風險預測評估、預警防范與控制的全流程風險管控機制，強化風險預警與應對處置能力，做好對潛在風險的科學研判與有效應對。

在具體實踐中，一要以監督檢查為聚力點，常態化開展突擊檢查工作，圍繞醫保整治重點，檢查當前是否存在套保、騙保等違法違規行為。二要以風險防范為著眼點，積極開展有關安全規范運用醫保基金的主題宣傳活動，充分利用醫保經辦窗口、公開舉報投訴電話等渠道對醫保基金監管政策法規進行深入宣傳，選任思想覺悟、道德水平高與業務能力強的職工擔任監督員，廣泛搜集違法違規線索。三要以手段創新為深耕點，依托預算管理一體化系統、醫保信息平臺等信息管理系統，利用其智能監控功能，打造貫穿事前、事中、事后的安全技術防線，以保障醫保基金數據的真實性［3］。

3.3 切實落實績效評價工作

醫保基金預算與其他政府預算有所不同，其績效評價具有全面性、過程性、復雜性特點，不能簡單地關注收支結余等數據的變動增長情況。相關部門及單位應堅持政策導向，通過建立與完善績效評價體系來保障相關工作的落實。

績效評價包括部門自評與上級部門評價，均以比較法為主，也就是將當前階段的績效情況與往期的績效情況相比較，同樣注重定性定量相結合。部門自評除了介紹機構設置、人員配置、職責職能、整體支出規模、資金使用方向及涉及范圍等信息，還應對四本預算內容及部門整體績效進行客觀評價。就醫保基金預算而言，其評價內容包括但不限于職工基本醫保基金、大病醫保基金、公務員醫療保險基金、離退休醫保基金、城鄉居民醫保基金等收支情況與結余情況。對于部門整體績效的評價，應關注DRG/DIP改革下的醫保基金付費改革情況、醫保經辦服務提質增效情況、醫保待遇保障體系建設情況、醫保基金監管情況、醫藥集中帶量采購情況、區域合作情況、醫保經辦規范化標準化建設情況等。

為獲得更加全面、準確的績效評價結果，有條件的單位及部門可引入第三方機構，基于自評報告、自評表、會計核算資料、預算項目實施情況等，對轄區范圍內的醫保基金使用情況進行復核，給出復核意見或建議。

3.4 注重結果反饋與應用

績效評價結果的反饋與應用是構建醫保基金預算績效管理閉環的關鍵，相關單位及部門應對此予以高度重視和大力支持。

在績效評價結果反饋方面，既要注重對外部財政部門、人大等各監管主體的反饋，又要注重對內部各管理層級的反饋。《中華人民共和國預算法實施條例》第七十七條規定：“各部門應當按照本級政府財政部門規定的期限和要求，向本級政府財政部門報送本部門及所屬各單位的預算收支情況等報表和文字說明材料。”根據其規定要求，將績效評價結果錄入預算管理一體化系統，建立基于其結果的檔案信息庫，并向統計財政部門、人大等進行主動報告。同時，經政府門戶網站、單位官網等渠道公開績效評價結果，接受社會監督。在內部反饋中，通過信息與溝通機制的建立健全促進績效評價結果信息的共享與傳遞，便于內部人員特別是關鍵崗位人員把握當前醫保基金管理工作的問題與不足。

在績效評價結果應用方面，促進其結果與預算分配、項目立項、改進管理等掛鉤。比如，針對評價結果不同等級的項目，靈活采用優先安排、適當安排、壓縮至不安排等方式進行分類管理。若評價等級為優，則在下一預算期的預算分配中，將其核減水平保持與上年同等，或降低核減比例；若預算目標完成度與預算執行率較低，則酌情壓減預算分配額度。

4 結語

提升醫保基金預算績效管理水平對推動相關政策革新、實現醫保基金高效運用等具有重要意義。面對當前存在的問題，相關單位及部門應嚴格按照中央及地方的戰略部署貫徹落實醫保基金政策法規，合理設置預算績效目標及指標，加強對預算執行進度、目標實現程度、運行風險等方面的監控，并遵循全面性原則切實落實績效評價工作，拓展評價范圍，細化評價內容，同時注重對結果的反饋與應用，特別是要做好內外兩方面的反饋工作，逐漸形成適用于高質量發展需要的醫保基金預算績效管理體系。

參考文獻

［1］林韋然. 試析城鄉居民醫保基金預算績效管理存在的問題及建議［J］. 商訊，2023（6）：184-186.

［2］崔建平. 醫保基金全面預算績效管理方式的完善途徑［J］. 財會學習，2022（36）：46-48.

［3］金維加. 頂層構建全面績效評價體系填補醫保基金績效管理“空白”［J］. 中國醫療保險，2020（12）：5-6.

［作者簡介］張芳，女，山東榮成人，威海市醫療保險事業中心，中級經濟師，本科，研究方向：預算管理。