達芬奇機器人輔助腹腔鏡技術在宮頸癌根治術中的應用（附手術視頻）

摘 要 目的：探討機器人輔助腹腔鏡技術在宮頸癌根治術中的可行性和安全性。方法：選取2019年9月—2022年2月贛南醫科大學第一附屬醫院行宮頸癌根治術的患者258例，其中86例患者行達芬奇機器人輔助腹腔鏡手術（機器人組），172例患者行傳統腹腔鏡手術（腹腔鏡組），分析兩組患者圍手術期各項指標。結果：與腹腔鏡組比較，機器人組手術時間短、術中出血量少（Plt;0.05）；機器人組術后首次排氣時間、首次進食時間及首次下床時間、術后平均住院時間、術后尿潴留發生率、腹主動脈旁淋巴清掃數目等均優于腹腔鏡組（Plt;0.05）。兩組在術中尿管腸管損傷、術后淋巴瘺、下肢靜脈血栓、肺栓塞、腸梗阻、殘端愈合不良、陰道瘺等方面無明顯差異（Pgt;0.05）。結論：機器人輔助腹腔鏡下宮頸癌根治術較傳統腹腔鏡手術有顯著優勢，其手術時間短，術中累計出血量少，術后康復時間快。該術式安全可行，是宮頸癌患者可選擇的一種手術方式，臨床值得推薦。

關鍵詞 機器人輔助腹腔鏡技術；腹腔鏡手術；宮頸癌根治術

中圖分類號 R737.33 文獻標識碼 A 文章編號 2096-7721（2024）06-1056-04

Application of Da Vinci robot-assisted laparoscopic technique in radical hysterectomy for cervical cancer （with surgical video）

YE Ping1， 2， XU Ling1， ZHOU Jieli1， HAN Wenling1， XIE Xiaoying1

（1.Department of Obstetrics and Gynecology， the First Affiliated Hospital of Gannan Medical University， Ganzhou 341000， China; 2.Department of Obstetrics， Foshan Nanhai People’s Hospital， Foshan 528200， China）

Abstract Objective： To explore the feasibility and safety of robot-assisted laparoscopic surgery in radical hysterectomy for cervical cancer. Methods： A total of 258 patients who underwent radical hysterectomy in the First Affiliated Hospital of Gannan Medical University from September 2019 to February 2022 were selected， including 86 patients in the robotic group and 172 patients in the laparoscopic group. The perioperative indicators of patients in the two groups were analyzed.

Results： Compared with the laparoscopic group， the robotic group had shorter operative time and less intraoperative bleeding （Plt;0.05）. The time of first exhausting， first feeding and first getting out of bed， the average length of hospital stay， the incidence" rate of postoperative urinary retention， and the number of dissected paraaortic lymph nodes in the robotic group were better than those in the laparoscopic group （Plt;0.05）. There was no significant difference between the two groups in intraoperative urinary and intestinal injury， postoperative lymphatic fistula， lower extremity venous thrombosis， pulmonary embolism， intestinal obstruction， undesirable healing of stump and vaginal fistula （Pgt;0.05）. Conclusion： Robot-assisted laparoscopic radical hysterectomy for cervical cancer has significant advantages over conventional laparoscopic surgery， which has shorter operative time， less intraoperative blood loss and faster postoperative recovery. It can be served as a safe and feasible option to treat cervical cancer， which is worthy of clinical recommendation.

Key words Robot-assisted Laparoscopic Technique; Laparoscopic Surgery; Radical Hysterectomy for Cervical Cancer

宮頸癌作為嚴重危害女性健康的婦科惡性腫瘤之一，其發病率位居全球第四。宮頸癌患者常見的發病年齡在40～50歲，近年來其在青年女性中的發病率呈持續上升趨勢[1]。目前手術治療仍是早期宮頸癌的最佳治療方案，手術范圍包括廣泛子宮全切術+盆腔淋巴結切除術±腹主動脈旁淋巴結切除術[2]。在醫療科技加速創新的今天，微創醫療精準化、智能化已是世界醫療技術發展的大趨勢，外科手術已經進入了機器人手術時代。自2005年美國食品及藥物監督管理局批準達芬奇機器人腹腔鏡用于婦科手術以來，其作為一種人工智能微創術式，為更多的婦科良惡性腫瘤患者提供更加優質、精準的微創治療及服務[3]。本研究旨在探討機器人輔助腹腔鏡技術在宮頸癌根治術中的應用，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年9月—2022年2月贛南醫科大學第一附屬醫院婦科收治的258例宮頸癌患者為研究對象，其中86例患者行達芬奇機器人輔助腹腔鏡手術（機器人組），172例患者行傳統腹腔鏡手術（腹腔鏡組），比較兩組患者一般資料，差異無統計學意義（Pgt;0.05），見表1。本研究經醫院倫理委員會批準。

納入標準：①術前經宮頸病理學診斷，確診為宮頸惡性腫瘤者；②腫瘤分期為ⅠA2～ⅡA2 期者（分期標準參照國際婦產科聯盟2018 FIGO）；③手術方式為宮頸癌根治術（廣泛全子宮+雙側輸卵管卵巢/雙輸卵管+雙卵巢懸吊術+盆腔淋巴結±腹主動脈旁淋巴結清掃術）；④家屬簽署知情同意書。排除標準：①心、肺功能障礙，嚴重肝腎功能損傷者；②陰道癌、宮頸轉移性腫瘤者；③無法耐受手術者。

1.2 手術方法 腹腔鏡組使用超高清腹腔鏡系統（德國STORZ）、超聲刀、雙極、單極、剪刀及腹腔鏡手術器械施行；機器人組使用達芬奇Xi手術系統及配套手術器械。

本研究根據宮頸癌手術原則制定手術方案，手術體位均采取頭低腳高膀胱截石位。手術范圍為廣泛全子宮+雙側輸卵管卵巢/雙輸卵管+雙卵巢懸吊術+盆腔淋巴結±腹主動脈旁淋巴結清掃術，手術步驟均相同。兩組手術團隊的醫生和護理人員均具備達芬奇機器人輔助腹腔鏡手術及傳統腹腔鏡宮頸癌根治術資質。

1.3 觀察指標 ①兩組患者術中情況，包括手術時間、術中累計出血量、術中腸道及泌尿系損傷。泌尿系損傷考慮存在能量器械熱損傷、放置雙J管預防熱損傷，而非輸尿管膀胱的銳性損傷。②兩組患者術后指標，包括首次腸道通氣時間、首次進食時間、首次下床活動時間、術后平均住院時間、盆腹腔引流量、尿潴留（所有患者術后留置尿管30天，拔除尿管后彩超測殘余尿量≥50 mL定義為尿潴留）。③兩組患者術后并發癥，包括淋巴瘺、下肢靜脈血栓、肺栓塞、腸梗阻、陰道殘端愈合不良、陰道瘺，所有患者術后并發癥隨訪至術后3個月。④兩組患者術后淋巴結切除數目（盆腔和腹主動脈旁淋巴結總數及陽性淋巴結數目），術后所有標本的檢測均由本院病理科完成。

1.4 統計學方法 所有數據采用R 3.6.1軟件進行統計學分析。符合正態分布的計量資料用均數±標準差（x±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，不符合正態分布的計量資料采用兩獨立樣本比較的秩和檢驗表示。計數資料用例數（n）表示，組間比較采用 χ2檢驗或Fisher確切概率法。檢驗水準α=0.05，Plt;0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 術中情況 機器人組手術時間及術中累計出血量均少于腹腔鏡組，差異有統計學意義（Plt;0.05）；但兩組術中泌尿系損傷（放置雙J管）、術中腸管損傷的差異無統計學意義（Pgt;0.05）。其中1例患者術中嚴重粘連，在行腸粘連分離過程中腸管破裂，術中同時行腸管修補術（見表2）。

2.2 術后指標 機器人組術后首次排氣時間、術后首次下床時間、術后首次進食時間、術后住院時間早于腹腔鏡組，術后尿潴留少于腹腔鏡組，差異有統計學意義（Plt;0.05）；但比較兩組術后盆腔引流量，差異無統計學意義（Pgt;0.05），見表3。

2.3 術后并發癥 比較兩組術后淋巴瘺、下肢靜脈血栓、肺栓塞、腸梗阻、殘端愈合不良、陰道瘺的發生情況，差異無統計學意義（Pgt;0.05），見表4。

2.4 術后淋巴結切除數 機器人組切除的腹主動脈旁淋巴結數多于腹腔鏡組，差異有統計學意義（Plt;0.001），但機器人組在切除盆腔淋巴結數及陽性淋巴結數、腹主動脈旁淋巴結陽性數方面無優勢，差異無統計學意義（Pgt;0.05），見表5。

3 結論

宮頸癌根治術需切除子宮動靜脈、宮旁韌帶及分離宮旁周圍組織[4]，而達芬奇機器人手術系統可以讓術者擁有“一雙360°自由腕轉的手和3D高清效果的眼睛”[5]，有利于主刀在膀胱、宮頸等狹小空間內順利打開輸尿管隧道，在切除淋巴結的同時也避免了對輸尿管膀胱、血管及神經的損傷[6-7]。本研究機器人組的手術耗時更短、術中累計出血量更少，患者在術后首次排氣時間、術后首次進食時間、術后首次下床時間、術后住院時間、術后尿潴留、腹主動脈旁淋巴結清掃數目等方面的差異有統計學意義（Plt;0.05）。

多項研究證實，達芬奇機器人輔助腹腔鏡手術與傳統腹腔鏡手術在臟器損傷及手術并發癥發生方面的差異無統計學意義[8-9]，但達芬奇機器人輔助手術的耗時更短、術中累計出血量更少，患者術后恢復更快，平均住院時間更短[10]，且術后患者首次排氣時間、進食時間及下床活動時間更早，其在臨床是安全、可行的，這與本研究的結果是相符的。

根治性子宮切除術中會切除更多的子宮主韌帶、宮骶韌帶、宮旁組織及陰道上段，術后易引起膀胱功能障礙[11-12]。2020年《子宮頸癌腹腔鏡手術治療的中國專家共識》[13]堅持無瘤原則。本研究機器人組術中的操作孔較少，在一定程度上解放助手，減少人力[14-15]。兩組患者手術均采用“陰道環形縫合”法防止腫瘤細胞播散到盆腔[16]。“陰道環形縫合”要點：確定切斷陰道長度；縫線僅穿透肌層，不穿透陰道且縫密；離斷陰道前用碘伏及蒸餾水清洗陰道，離斷后立即用蒸餾水沖洗盆腹腔，但“陰道環形縫合”很大程度上增加了手術時間。

綜上所述，機器人輔助腹腔鏡宮頸癌根治術的臨床療效更佳，但因本研究周期短，僅僅對兩組患者術后短期療效進行對比研究，缺乏對患者長期預后的隨訪，未來仍需繼續追蹤患者術后長期的臨床隨訪資料，以對其長期預后進一步評估。

利益沖突聲明：本文不存在任何利益沖突。

作者貢獻聲明：葉萍，徐玲，謝曉英負責設計論文框架，起草論文；葉萍，徐玲，周潔莉，韓文玲，謝曉英均參與該項目具體操作及研究過程的實施；徐玲，周潔莉，韓文玲負責數據收集，統計學分析，繪制圖表；葉萍，謝曉英負責論文修改，擬定寫作思路，指導撰寫文章并最后定稿。

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編輯：魏小艷