某院肺炎克雷伯菌臨床分布特點(diǎn)及耐藥率分析

摘要：目的 分析我院分離的肺炎克雷伯菌（Klebsiella pneumoniae，KPN）臨床分布特點(diǎn)及耐藥情況，為醫(yī)院感染控制提供參考依據(jù)。方法 收集我院2020年—2022年臨床分離的KPN，分析其標(biāo)本來(lái)源、科室分布、檢出率，同時(shí)比較分析菌株的耐藥率。結(jié)果 2020年—2022年臨床分離的KPN共1 213株，其中134株為耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌（Carbapenem-resistant Klebsiella pneumoniae， CRKP）。2020年—2022年CRKP株檢出率分別為8.2%（28/342）、7.4%（30/408）和16.4%（76/463）；KPN主要分離于痰液標(biāo)本，其構(gòu)成比為61.1%（741/1213），其次為尿液19.5%（236/1213）、膿液6.3%（77/1213），CRKP在痰液標(biāo)本中分離最多，構(gòu)成比為47.8%（64/134），其次是尿液23.9%（32/134）、肺泡灌洗液14.9%（20/134）；KPN檢出的病區(qū)分布主要是重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）、呼吸科、神經(jīng)外科及腫瘤科，其構(gòu)成比分別為23.0%（279/1213）、16.2%（196/1213）、13.6%（165/1213）、7.8%（95/1213）。CRKP株檢出較高的科室分布是ICU44.8%（60/134）、神經(jīng)外科23.9%（32/134）、腫瘤科7.5%（10/134）及胸外科6.7%（9/134）；碳青霉烯類敏感的肺炎克雷伯菌（Carbapenem-sensitive Klebsiella pneumoniae，CSKP）對(duì)環(huán)丙沙星及左氧氟沙星的耐藥率最高，分別為41.1%和41.6%。對(duì)哌拉西林/他唑巴坦、頭孢他啶在2020年—2022年中的耐藥率均有逐年上升趨勢(shì)（P＜0.05）。CRKP對(duì)亞胺培南、美羅培南、阿米卡星和復(fù)方磺胺甲惡唑的耐藥率為48.5%～98.8%，無(wú)明顯上升趨勢(shì)（P＞0.05），對(duì)其他抗菌藥物的耐藥率則呈逐年顯著升高趨勢(shì)（Plt;0.001）；CRKP株對(duì)各類抗菌藥物的耐藥率均明顯高于CSKP株，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.001）。結(jié)論 本院CRKP株檢出增多，臨床各科室應(yīng)積極關(guān)注，防止CRKP播散流行。

關(guān)鍵詞：肺炎克雷伯菌；耐藥率；碳青霉烯耐藥；多重耐藥；臨床分布特征；感染控制

中圖分類號(hào)：R978.1" " " " "文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A" " " " "文章編號(hào)：1001-8751（2024）04-0271-06

Analysis of Clinical Distribution Characteristics and Antibiotics Resistance Rates

of Klebsiella pneumoniae in a Hospital

Xu Cheng， Jiang Lu， Wang Shu

（Taizhou Hospital of Traditional Chinese Medicine， Taizhou" "Jiangshu" "225300）

Abstract： Objective In order to establish a baseline for the management of nosocomial infections， it is necessary to examine the bacterial dispersion and antibiotic resistance of Klebsiella pneumoniae （KPN） that was isolated from clinical departments at Tai Zhou Hospital of Traditional Chinese Medicine. Methods Clinical specimen sources， department distribution and detection rate of KPN collected from 2020 to 2022 were analyzed. Meanwhile， the drug resistance rates of the strains in 3 years were compared and analyzed. Result A total of 1213 strains of KPN were clinically isolated from 2020 to 2022， among which 134 were carbapenem-resistant Klebsiella pneumoniae strains （CRKP）. The detection rates of CRKP strains were 8.2% （28/342）， 7.4% （30/408） and 16.4% （76/463）， respectively. KPN was mainly isolated from sputum samples with a composition ratio of 61.1% （741/1213）， followed by urine 19.5% （236/1213）， plus 6.3% （77/1213）. CRKP strain was the most isolated in sputum samples， with a composition ratio of 47.8% （64/134）， followed by urine at 23.9% （32/134）， and alveolar lavage fluid at 14.9% （20/134）. KPN was detected in the intensive care unit （ICU）， respiratory department， neurosurgery department and oncology department， with the proportion of 23.0% （279/1213）， 16.2% （196/1213）， 13.6% （165/1213） and 7.8% （95/1213）， respectively. The departments with CRKP strain were ICU 44.8% （60/134）， neurosurgery 23.9% （32/134， oncology 7.5% （10/134） and thoracic surgery 6.7% （9/134）. The resistance rates of carbapenem-sensitive Klebsiella pneumonia strains （CSKP） to ciprofloxacin and levofloxacin were the highest （41.1% and 41.6%）." Between 2020 and 2022， there was a rise in the rates of drug resistance to ceftazidime and piperacillin/tazobactam （P lt; 0.05）. The resistance rates of CRKP to imipenem， meropenem， amikacin and cotrimoxazole were 48.5%-98.8%， with no obvious upward trend （Pgt;0.05）. The rates of resistance to other antibiotics were significantly increased （Plt;0.001）. In comparison to CSKP strains， CRKP strains exhibited significantly greater rates of resistance to all types of antibiotics; this difference was statistically significant （Plt;0.001）. Conclusion In order to stop the spread of CRKP， all clinical departments should pay attention as the number of CRKP strains detected in our hospital has increased.

Key words： Klebsiella pneumoniae;" "drug resistance rate;" "carbapenem-resistance;" "multiple drug resistance; clinical distribution characteristics;" "infection control

肺炎克雷伯菌（Klebsiella pneumoniae，KPN）屬于腸桿菌目，是與肺炎、尿路感染、敗血癥、傷口感染和腦膜炎等臨床感染相關(guān)的常見(jiàn)的條件致病菌之一。碳青霉烯類藥物和其他β-內(nèi)酰胺類抗生素具有適用范圍廣、抗菌作用強(qiáng)、毒性低等特點(diǎn)，在臨床上是治療KPN感染的常用藥物。但是，隨著碳青霉烯類藥物的廣泛應(yīng)用，導(dǎo)致臨床耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌（Carbapenem-resistant Klebsiella pneumoniae，CRKP）檢出率快速上升，為臨床抗感染治療帶來(lái)巨大挑戰(zhàn)[1]。目前CRKP已嚴(yán)重威脅人類健康，2021年全國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)（CARSS）數(shù)據(jù)顯示[2]，全國(guó)1 434所醫(yī)院臨床分離的KPN對(duì)第三代頭孢菌素類藥物耐藥率為13.1%～48.5%，碳青霉烯類藥物的耐藥率為0.8%～28.1%，地區(qū)間差別較大。因此，了解和監(jiān)測(cè)這些分離株有助于限制抗菌藥物耐藥性的傳播，本文搜集了2020年1月—2022年12月我院從臨床標(biāo)本中分離的KPN，對(duì)其臨床分布特點(diǎn)及耐藥情況進(jìn)行分析，為醫(yī)院感染控制和臨床抗感染治療提供參考。

1 材料與方法

1.1 菌株來(lái)源

收集我院2020年1月—2022年12月臨床分離的KPN共1 213株，剔除同一患者相同部位的重復(fù)菌株。質(zhì)控菌株為大腸埃希菌ATCC25922、銅綠假單胞菌ATCC27853、糞腸球菌ATCC29212和金黃色葡萄球菌ATCC29213，均來(lái)源于美國(guó)賽默飛公司。

1.2 方法

1.2.1 培養(yǎng)與鑒定

接種培養(yǎng)參照《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》（第4版）操作[3]。細(xì)菌鑒定及藥物敏感性試驗(yàn)采用Vitek 2 Compact 全自動(dòng)微生物鑒定系統(tǒng)，藥敏試驗(yàn)操作及折點(diǎn)判定標(biāo)準(zhǔn)參照美國(guó)臨床試驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì) （CLSI）M100-S31[4]。KPN對(duì)碳青霉烯類抗生素（如亞胺培南、厄他培南和美羅培南）任何一種耐藥即判定為CRKP株，對(duì)碳青霉烯類抗生素均敏感則判定為碳青霉烯類敏感的肺炎克雷伯菌（Carbapenem-sensitive Klebsiella pneumoniae，CSKP）。

1.2.2 統(tǒng)計(jì)分析

用Whonet 5.6進(jìn)行藥物敏感性統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。SPSS 23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，采用χ2檢驗(yàn)比較耐藥率，P＜0.05差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 KPN的檢出情況

2020年1月—2022年12月臨床分離的KPN共1 213株，其中134株為 CRKP株，1079株為 CSKP株。2020年CRKP株檢出28株，2021檢出30株，2022年檢出76株，檢出率分別為8.2%（28/342）、7.4%（30/408）和16.4%（76/463），CRKP株檢出率明顯升高（χ2=15.381，Plt;0.05），由2020年的8.2%上升至2022年的16.4%。

2.2 標(biāo)本來(lái)源及科室分布情況

2020年—2022年KPN主要分離于痰液標(biāo)本，其構(gòu)成比為61.1%（741/1213），其次為尿液19.5%（236/1213）、膿液6.3%（77/1213）、肺泡灌洗液5.9%（71/1213）、血液3.1%（37/1213）和其他4.2%（51/1213）。CRKP株痰液標(biāo)本中分離最多，構(gòu)成比為47.8%（64/134），其次是尿液23.9%（32/134）、肺泡灌洗液14.9%（20/134）、膿液8.2%（11/134）、血液2.2%（3/134）和其他3.0%（4/134），詳見(jiàn)表1。KPN檢出的病區(qū)分布主要是重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）、呼吸科、神經(jīng)外科及腫瘤科，其構(gòu)成比分別為23.0%（279/1 213）、16.2%（196/1 213）、13.6%（165/1 213）、7.8%（95/1 213）。CRKP株檢出較高的科室分布分別是ICU、神經(jīng)外科、腫瘤科及胸外科，構(gòu)成比分別為44.8%（60/134）、23.9%（32/134）、7.5%（10/134）和6.7%（9/134），詳見(jiàn)表2。

2.3 CSKP對(duì)常見(jiàn)抗菌藥物耐藥情況

CSKP對(duì)常見(jiàn)抗菌藥物耐藥情況詳見(jiàn)表3。2020年—2022年我院分離的CSKP對(duì)環(huán)丙沙星及左氧氟沙星的耐藥率最高，分別為41.1%和41.6%。對(duì)哌拉西林/他唑巴坦、頭孢他啶在2020年—2022年中的耐藥率均有逐年上升趨勢(shì)（P＜0.05）。對(duì)于其他抗菌藥物的耐藥率較低，為0.5%～36.7%，且無(wú)升高趨勢(shì)（P＞0.05），其中對(duì)頭孢替坦和阿米卡星的耐藥率相對(duì)較低，均低于2%。

2.4 CRKP對(duì)常見(jiàn)抗菌藥物耐藥情況

CRKP對(duì)常見(jiàn)抗菌藥物耐藥情況詳見(jiàn)表4。2020年—2022年我院分離的CRKP對(duì)亞胺培南、美羅培南、阿米卡星和復(fù)方磺胺甲惡唑的耐藥率為48.5%～98.8%，均沒(méi)有明顯的上升趨勢(shì)（P＞0.05）。對(duì)于其他抗菌藥物的耐藥率則呈逐年顯著升高趨勢(shì)（Plt;0.001），其中厄他培南的耐藥率升高最為顯著（Plt;0.001），由2020年的13.6%升高至2022年的87.5%。CRKP對(duì)氨芐西林/舒巴坦的耐藥率2020年為78.8%，2022年則升高至100%耐藥。

2.5 CSKP與CRKP對(duì)常見(jiàn)抗菌藥物耐藥率的比較

本研究中1079株CSKP和134株CRKP對(duì)常見(jiàn)抗菌藥物耐藥率的比較詳見(jiàn)表5，CRKP對(duì)各類抗菌藥物的耐藥率均明顯高于CSKP，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.001）。CRKP對(duì)頭孢菌素類、β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合物、單環(huán)β-內(nèi)酰胺類、碳青霉烯類和氟喹諾酮類藥物耐藥率均超過(guò)80%。在碳青霉烯類中，厄他培南的耐藥率明顯低于亞胺培南和美羅培南。CSKP對(duì)抗菌藥物較為敏感，除頭孢唑啉、氨芐西林/舒巴坦、左氧氟沙星外，其余耐藥率均低于30%。

3 討論

KPN是導(dǎo)致院內(nèi)感染和免疫力低下患者感染的重要條件致病菌之一。CRKP檢出增多是醫(yī)院感染治療失敗和病死率增加的主要原因[5]。本院2020年—2022年分離KPN共1 213株，在臨床分離的病原菌中排名第二位。CRKP檢出率逐年升高，2022年高達(dá)16.4%，高于全國(guó)平均水平11.3%，低于江蘇省平均水平18.5%[2]。本研究不同的標(biāo)本類型中，KPN主要檢出于痰液和尿液標(biāo)本，構(gòu)成比分別為61.1%和19.5%，與其他地區(qū)研究結(jié)果相符[6]。痰液標(biāo)本檢出CRKP共64株，構(gòu)成比為47.8%，明顯高于尿液和血液標(biāo)本，這與孫勝君等[7]和穆婉等[8]的研究結(jié)果一致。但是，因呼吸道易被定植菌污染，所以當(dāng)痰液標(biāo)本中檢出CRKP時(shí)，應(yīng)結(jié)合患者自身狀態(tài)及其他感染指標(biāo)綜合判斷是否為病原菌。本研究收集的134株CRKP主要來(lái)自ICU和神經(jīng)外科。可能是這2個(gè)科室患者年齡較大，基礎(chǔ)疾病多，病情嚴(yán)重，住院周期長(zhǎng)，存在中心靜脈導(dǎo)管、機(jī)械通氣、氣管切開(kāi)術(shù)等侵入性操作，長(zhǎng)期使用碳青霉烯類及氨基糖苷類等抗生素，增加了CRKP感染危險(xiǎn)[9-10]。此外，CRKP可通過(guò)患者、醫(yī)護(hù)人員和環(huán)境進(jìn)行傳播，使感染風(fēng)險(xiǎn)增加[11]。這就提示我們應(yīng)積極關(guān)注和監(jiān)測(cè)重點(diǎn)科室環(huán)境和醫(yī)護(hù)人員的手衛(wèi)生。呼吸科KPN的檢出率較高，可能的原因是口咽部定植的KPN在患者免疫力低下時(shí)進(jìn)入呼吸道后引發(fā)呼吸道感染，另外呼吸科是臨床科室當(dāng)中送檢痰液標(biāo)本較多的科室。但是呼吸科患者住院周期較短，侵入性操作少，CRKP的感染風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較低。本院分離的CSKP株對(duì)環(huán)丙沙星和左氧氟沙星的耐藥率較高，且對(duì)哌拉西林/他唑巴坦、頭孢他啶的耐藥率有上升趨勢(shì)（P＜0.05），與何查榮等[12]研究結(jié)果相符。該研究數(shù)據(jù)提示臨床KPN引起的感染無(wú)藥敏報(bào)告參考時(shí)，應(yīng)謹(jǐn)慎選擇喹諾酮類抗菌藥物進(jìn)行治療。同時(shí)臨床科室應(yīng)合理使用哌拉西林/他唑巴坦和頭孢他啶，并積極關(guān)注其耐藥情況，防止KPN對(duì)哌拉西林/他唑巴坦和頭孢他啶的耐藥率進(jìn)一步上升。在本研究中，CRKP株對(duì)各類抗菌藥物的耐藥率均明顯高于CSKP株，耐藥率高達(dá)80%以上，與多項(xiàng)研究結(jié)果一致[13-14]。CRKP治療方案有限，由于不同種類的抗菌藥物對(duì)產(chǎn)生不同碳青霉烯酶的菌株體外抗菌活性不同，因此，準(zhǔn)確、快速的碳青霉烯酶檢測(cè)和分型結(jié)果對(duì)于臨床抗感染治療的精準(zhǔn)用藥具有重要的參考價(jià)值。碳青霉烯酶可分為三類：A類為絲氨酸碳青霉烯酶，基因型以blaKPC（blaKPC-2～blaKPC-108）、blaSME（blaSME-1～blaSME-5）、blaIMI（blaIMI-1～blaIMI-23）、blaNMC和blaGES（blaGES-1～blaGES-51） 型為主；B類為金屬β-內(nèi)酰胺酶，基因型以blaNDM（blaNDM-1～blaNDM-41）、blaIMP（blaIMP-1～blaIMP-91）、blaVIM（blaVIM-1～blaVIM-79）、blaGIM（blaGIM-1～blaGIM-2）和blaSPM型為主 ；D類為OXA-48型絲氨酸碳青霉烯酶，基因型以blaOXA-181和blaOXA-232為主[15-16]。有研究顯示[17]在我國(guó)94%CRKP表現(xiàn)為blaKPC-2型碳青霉烯酶，針對(duì)產(chǎn)blaKPC-2型碳青霉烯酶CRKP推薦的抗菌藥物包括頭孢他啶/阿維巴坦、替加環(huán)素、多黏菌素、亞胺培南/雷利巴坦、美羅培南/韋博巴坦以及頭孢地爾等。回顧我院近3年CRKP株的分離率及耐藥情況，發(fā)現(xiàn)2020年—2022年CRKP分離率上升幅度明顯，且廣泛耐藥，但尚未檢測(cè)到對(duì)多黏菌素和替加環(huán)素耐藥的CRKP株。應(yīng)注意的是多黏菌素和替加環(huán)素不良反應(yīng)多，組織滲透差，不推薦單獨(dú)應(yīng)用，通常需要聯(lián)合用藥[18]。但是CHINET 2021年細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果顯示，目前國(guó)內(nèi)已檢測(cè)到CRKP菌株對(duì)頭孢他啶/阿維巴坦、替加環(huán)素和多黏菌素B耐藥，耐藥率分別為7.4%、3.9%和3.8%[19]。因此，為防止我院出現(xiàn)頭孢他啶/阿維巴坦、替加環(huán)素、多黏菌素B耐藥菌株，應(yīng)嚴(yán)格依據(jù)分離菌株藥物敏感性報(bào)告、碳青霉烯酶分型、感染部位及疾病嚴(yán)重程度與合并癥選擇單藥或聯(lián)合用藥，為CRKP 感染提供個(gè)體化精準(zhǔn)治療方案。

綜上所述，臨床各科室應(yīng)加強(qiáng)環(huán)境消毒和隔離措施，注意手部衛(wèi)生，規(guī)范各種無(wú)菌操作，妥善處理好患者的排泄物、分泌物及用過(guò)的敷料等，減少CRKP菌株播散流行；檢驗(yàn)科應(yīng)及時(shí)檢測(cè)和報(bào)告藥敏結(jié)果，同時(shí)對(duì)重點(diǎn)科室應(yīng)進(jìn)行碳青霉烯酶的檢測(cè)和分型；醫(yī)院感染管理科應(yīng)定期監(jiān)測(cè)臨床分離株的標(biāo)本來(lái)源、病區(qū)分布和耐藥情況，了解耐藥菌變遷、遏制耐藥菌進(jìn)一步流行播散，為臨床抗菌藥物的合理應(yīng)用提供參考依據(jù)，降低院內(nèi)CRKP的感染風(fēng)險(xiǎn)。

參 考 文 獻(xiàn)

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