不同類型剖宮產瘢痕妊娠的病例特點與診治分析

王超 侯征 李華軍 李蓉 喬杰

【摘要】 背景 現行剖宮產瘢痕妊娠（CSP）分型依據僅參照超聲影像特點，目前尚缺乏該分型標準下不同類型CSP病例臨床特點的分析總結。目的 探討不同類型CSP的病例特點及診治差異。方法 納入北京大學第三醫院婦產科2014年7月—2022年6月收治的CSP患者共862例為研究對象，根據超聲分型標準分為Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型組，并對其臨床特點及診治指標進行回顧性分析。結果 本研究CSP患者中Ⅰ型組占36.5%（315/862），Ⅱ型組占53.1%（458/862），Ⅲ型組占10.3%（89/862）。3組患者的年齡、孕產史、既往宮腔手術史比例比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。CSP患者中腹痛發生率為24.2%（209/862），陰道出血發生率為65.0%（560/862）。3組CSP患者腹痛及陰道出血發生率比較，差異均無統計學意義（P=0.261、0.062）。Ⅲ型組患者診斷時停經時間為55（46，64）ｄ，妊娠物中位徑線長29.6（19.1，43.3）mm，術前血β-人絨毛膜促性腺激素（β-HCG）水平為60 673（17 164，122 203）mU/mL，需輔助藥物殺胚治療、腹腔鏡監視下手術、子宮動脈阻斷率分別為27.0%（24/89）、33.7%（30/89）、32.6%（29/89），手術時長101（67，125）min，住院時間4（3，7）d，治療花費11 933.7（8 760.7，15 250.6）元，術后24 h累計出血量、出血≥200 mL發生率及輸血率分別為83（33，178） mL、24.7%（22/89）、7.9%（7/89），均高于其他兩組（P<0.001）。所有患者持續性CSP發生率為3.1%（27/862），3組持續性CSP發生率比較，差異無統計學意義（χ2=3.353，P=0.187）。結論 不同類型CSP患者的年齡、孕產史、既往宮腔手術史及腹痛、陰道出血等臨床特點無明顯差異。Ⅰ型和Ⅱ型患者治療侵入性較小，Ⅲ型患者的醫療資源消耗較多，對多學科團隊及個體化管理有較高要求。不同類型患者經規范管理，其治療預后均較理想。

【關鍵詞】 剖宮產術；瘢痕妊娠；體征和癥狀；治療；預后

【中圖分類號】 R 719.8 【文獻標識碼】 A DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2023.0476

Clinical Characteristics and Management of Different Types of Cesarean Scar Pregnancy

WANG Chao1，2，HOU Zheng1，2，LI Huajun1，2*，LI Rong1，2，3，4，QIAO Jie1，2，3，4

1.Department of Obstetrics and Gynecology，Peking University Third Hospital，Beijing 100191，China

2.National Clinical Research Center for Obstetrics and Gynecology（Peking University Third Hospital），Beijing 100191，China

3.Key Laboratory of Assisted Reproduction（Peking University），Ministry of Education，Beijing 100191，China

4.Beijing Key Laboratory of Reproductive Endocrinology and Assisted Reproductive Technology（Peking University Third Hospital），Beijing 100191，China

* Corresponding author：LI Huajun，Chief physician；E-mail：chinalhj1967@126.com

【Abstract】 Background The current classification of cesarean scar pregnancy（CSP）is only based on the ultrasonic characteristics. At present，there is a lack of analysis and summarization of the clinical characteristics of different types of CSP cases under this classification criteria. Objective To investigate the clinical characteristics and management variance of different types of CSP. Methods A total of 862 patients with CSP admitted to the Department of Obstetrics and Gynecology，Peking University Third Hospital from July 2014 to June 2022 were enrolled and divided into the type Ⅰ，type Ⅱ and type Ⅲ groups. The clinical characteristics and indicators of diagnosis and treatment were analyzed retrospectively. Results Among the total CSP patients，36.5%（315/862） were typeⅠ，53.1%（458/862） were typeⅡ，and 10.3%（89/862）were type Ⅲ. The incidence of abdominal pain was 24.2%（209/862） and vaginal bleeding was 65.0%（560/862） in CSP patients. There was no statistically significant difference in the age，history of pregnancy and childbirth，and proportion of previous uterine cavity surgery among the three groups of patients（P>0.05）. There was no significant difference in abdominal pain（P=0.261） and vaginal bleeding（P=0.062） among the three groups. In typeⅢ patients，the average gestational age was 55（46，64） days，the average diameter of gestational mass was 29.6（19.1，43.3）mm，and the serum β-HCG level was 60 673（17 164，122 203）mU/mL at diagnosis. The proportion of patients who needed adjuvant pharmacologic embryocidal therapy，laparoscopic surgery and uterine artery occlusion was 27%（24/89），33.7%（30/89） and 32.6%（29/89），respectively. The operation duration was 101（67，125） min，the hospitalization duration was 4（3，7） days，and the treatment cost was 11 933.7（8 760.7，15 250.6） CNY for typeⅢpatients. The accumulated bleeding volume within 24 hours after surgery，the proportion of patients with perioperative bleeding≥200 mL and requiring blood transfusion was 24.7%（22/89） and 7.9% （7/89） in typeⅢ patients，respectively，which were higher than the other two groups（P<0.001）. The incidence of persistent CSP was 3.1%（27/862） in all patients，and there was no significant difference among the three groups（χ2=3.353，P=0.187）. Conclusion There is no significant difference in age，maternal history，gravidity and parity，and clinical characteristics such as abdominal pain and vaginal bleeding in patients with different types of CSP. The treatment of typeⅠand typeⅡpatients is less invasive and consumes less medical resources，while typeⅢpatients consume more medical resources and have high requirements for multidisciplinary team and individualized management. The prognosis of all three types of patients is ideal after standardized management.

【Key words】 Cesarean section；Scar pregnancy；Signs and symptoms；Treatment；Prognosis

剖宮產瘢痕妊娠（CSP）是有剖宮產史女性再妊娠的嚴重并發癥之一［1］。由于其發病風險高，如大量失血、子宮破裂、生育力減退甚至喪失等，且患者病情異質性較大，診治管理相對復雜［2-3］，近年來引起婦產科醫師的廣泛關注。既往有研究報道了CSP的發病危險因素、影像學診斷及相關手術方式的臨床應用，尚缺乏關于不同類型患者臨床特點的總結。

CSP的分型特點是臨床工作中特別重要的問題，涉及患者選擇不同級別醫療機構就診、疾病診斷后是否需要醫療機構間轉診、醫療機構需具備怎樣的醫療資源等多方面問題。2016年中國《剖宮產術后子宮瘢痕妊娠診治專家共識（2016）》［4］（簡稱2016CSP中國專家共識）首次將CSP分為3種類型，但分型依據僅參照超聲影像特點，目前尚無該分型標準在臨床應用中的分析總結。本研究基于北京大學第三醫院婦產科（國家婦產疾病臨床醫學研究中心、北京市危重孕產婦轉診中心）的大樣本病例，通過對比分析患者的病史資料、疾病表現、實驗室資料及診治經過，探討不同類型CSP患者的病例特點及治療經驗，比較不同類型CSP治療過程對醫療資源的需求及治療結局。

1 資料與方法

1.1 研究對象

納入北京大學第三醫院婦產科2014年7月—2022年6月收治的CSP患者共862例為研究對象。納入標準：病史及早孕期影像資料完整。排除標準：宮內合并剖宮產瘢痕妊娠；單純采取藥物保守治療；期待治療、繼續妊娠；未在本院采取治療措施。疾病診斷參照既往報道并被廣泛采納的診斷標準［1］。由主治醫師根據患者孕周、血β-人絨毛膜促性腺激素（β-HCG）水平、經陰道超聲（TVUS）或磁共振成像（MRI）影像特點、患者再生育要求，并與患者知情溝通后制訂治療方案［5-9］。

1.2 方法

本研究為病例對照研究，根據2016CSP中國專家共識［4］的分型標準將患者分為3組，其中Ⅰ型組占36.5%（315/862），Ⅱ型組占53.1%（458/862），Ⅲ型組占10.3%（89/862）。自電子病歷系統檢索患者資料信息，比較不同類型CSP患者的臨床特點。本研究已通過北京大學第三醫院生殖醫學倫理委員會審批（2019SZ-069），并豁免知情同意。

1.3 統計學方法

采用SPSS 22.0軟件對數據進行統計學分析。符合正態分布的計量資料采用（x-±s）表示，多組間比較采用方差分析（方差齊）；非正態分布的計量資料采用M（P25，P75）表示，多組間比較采用Kruskal-Wallis秩和檢驗。根據臨床診療常規及本團隊前期研究［10-11］，將部分計量資料轉換為分類資料。分類資料以相對數描述，組間比較采用χ2檢驗；如果組間差異有統計學意義，進一步采用Bonferroni法進行兩兩比較。以P<0.05（雙側）為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般臨床資料

862例CSP患者平均年齡為（34.6±4.6）歲，高齡人群（≥35歲）占比50.0%（431/862），現孕次為4（3，5）次，經產次為1（1，2）次；剖宮產≥2次者占比33.5%（289/862），首次剖宮產時未達足月妊娠者占比4.2%（36/862），未臨產狀態者占比89.3%（770/862），此次妊娠經體外受精-胚胎移植（IVF-ET）受孕者占比3.9%（34/862）。3組以上一般臨床資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），見表1。

862例CSP患者此次妊娠距離末次剖宮產術的時間間隔（簡稱妊娠間隔）為5.3（3.0，8.5）年。4.9%（42/862）的患者既往有CSP病史，77.0%（664/862）患者既往有宮腔手術史。3組患者妊娠間隔、既往CSP病史和宮腔手術史情況比較，差異均無統計學意義（P>0.05），見表1。

2.2 診療經過

CSP患者中腹痛發生率為24.2%（209/862），陰道出血發生率為65.0%（560/862）。3種類型CSP患者腹痛及陰道出血發生率比較，差異均無統計學意義（P=0.261、0.062）。患者診斷時停經時間為47（42，56） d，超聲測量妊娠物中位徑線為19.0（12.3，26.7）mm，術前血β-HCG為41 510（15 175，94 888）mU/mL，40.4%（348/862）患者超聲檢查可及胎心搏動。其中Ⅲ型組患者停經時間長于Ⅰ型組和Ⅱ型組，妊娠物徑線均大于Ⅰ型組和Ⅱ型組，差異有統計學意義（P<0.001）。3種類型CSP患者超聲胎心搏動檢出率組間比較，差異無統計學意義（P=0.499），見表2。

治療方面，16.0%（138/862）的患者術前或術后需輔助甲氨蝶呤（MTX）肌肉注射或米非司酮口服藥物殺胚治療，Ⅲ型患者用藥率高于Ⅰ型組，差異有統計學意義（P<0.001）。22.3%（102/458）的Ⅱ型患者需要超聲監測下手術，高于Ⅰ型組，差異有統計學意義（P<0.001）；33.7%（30/89）的Ⅲ型患者需要腹腔鏡監視下手術，高于其他兩組，差異有統計學意義（P<0.001）。CSP患者中17.5%（151/862）需要子宮動脈阻斷（子宮動脈介入栓塞或腹腔鏡/開腹子宮動脈阻斷）治療，其中Ⅱ型組和Ⅲ型組患者中需子宮動脈阻斷治療率均高于Ⅰ型組，差異有統計學意義（P<0.001）。Ⅰ型及Ⅱ型患者的術式以宮腔鏡妊娠病灶清除術為主；Ⅲ型患者的術式以開腹妊娠病灶切除+子宮修補術為主，但仍有34.8%（31/89）的患者可應用宮腔鏡妊娠病灶清除術。23.3%（201/862）的患者術后需放置宮腔球囊壓迫止血。Ⅲ型患者手術時長、術后24 h累計出血量、出血≥200 mL發生率及輸血率、住院時間、治療費用高于其他兩組，差異有統計學意義（P<0.001）。CSP患者中3.1%（27/862）發生持續性CSP，其中Ⅱ型患者中發生率較高，為4.1%（19/458）。3組間持續性CSP發生率比較，差異無統計學意義（P=0.187），見表2。

3 討論

CSP是一種特殊類型的異位妊娠，指妊娠囊著床于既往剖宮產術后子宮瘢痕部位［1］，由于剖宮產瘢痕憩室（CSD）形態、妊娠物生長方向及侵入深度、局部血管化程度等各異，不同病例嚴重程度的異質性較大，因此CSP合理分型對指導臨床分級管理具有重要意義。VIAL等［12］于2000年最早提出CSP傳統二分法的雛形，將CSP分為內生型與外生型。KAELIN等［13］根據妊娠囊與膀胱間子宮肌層厚度，進一步對兩種類型做出明確區分（≥2～3 mm者為內生型，<2 mm者為外生型）。LIN等［14］將妊娠囊嵌入瘢痕深度是否達相鄰子宮壁肌層厚度1/2區分Ⅰ型與Ⅱ型，妊娠囊向膀胱膨出定義為Ⅲ型，血管豐富的無定形包塊者定義為Ⅳ型。康彥君等［15］綜合量化了CSD程度、妊娠囊大小及生長方向、局部血流特點等指標，提出了3型7級的臨床分型標準。2016 CSP中國專家共識［4］提出可以根據妊娠囊的生長方向及其與膀胱間子宮肌層的厚度等超聲影像特征分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型，在當前臨床實踐中應用廣泛，但目前尚無該分型標準下不同類型CSP臨床特點的分析總結。

既往研究提示CSP發病與年齡、妊娠間隔、宮腔手術史、剖宮產次及剖宮產時機有關，其中剖宮產次≥2次及剖宮產術后宮腔手術史是CSP強相關的危險因素［11］。本研究對比分析不同分型患者中上述因素情況，結果提示組間差異無統計學意義，因此不同類型CSP發病的危險因素仍需做進一步探索。另有研究總結CSD的危險因素，而CSD正為CSP發病的前提條件和分型的參考因素之一［16-17］，但尚缺乏CSD危險因素與CSP發病類型的相關研究。今后有待進一步積累資料，分析患者既往剖宮產的具體資料如圍術期合并癥/并發癥、子宮切口縫合情況（縫線類型、縫合層數、肌層縫合方式）等因素與CSP發病類型的相關性。

本研究發現Ⅲ型CSP患者停經時間較其他兩組更長，妊娠物徑線及血β-HCG水平也相較增加，隨之手術時間、手術出血量、住院時間、治療花費增加，對于腹腔鏡監視下手術、子宮動脈阻斷、較高侵入性手術方式（腹腔鏡/開腹）以及血制品等醫療資源需求增加。Ⅰ型和Ⅱ型患者中停經≥8周者僅占比21.0%（66/315）及24.2%（111/458），而Ⅲ型CSP患者中該比例為48.9%（43/89），據此提出兩種假設：（1）Ⅲ型CSP患者發病更隱匿，致其來醫院就診時間更晚。但本研究中不同類型患者其臨床癥狀（腹痛、陰道出血）并無明顯差異，考慮該假設可能性較小。（2）CSP分型隨孕周可動態演變，當孕周增大時，部分Ⅱ型或Ⅰ型患者可能進展為Ⅲ型［18］。考慮到醫學倫理因素，該假說較難開展臨床觀察研究，僅能通過少數要求期待治療、繼續妊娠患者的影像變化進行探討。

CSP的綜合管理涉及婦科、產科、超聲科、放射科、介入血管外科、麻醉科及輸血科等多學科團隊的共同參與，分型重者對上述醫療資源的需求更高。2016CSP中國專家共識［4］建議Ⅱ型、Ⅲ型CSP以及孕周≥8周的Ⅰ型CSP均應預防性行子宮動脈栓塞術后再行超聲監視下清宮手術。本研究中僅21.0%（96/458）的Ⅱ型患者在宮腔鏡妊娠病灶清除或清宮手術前應用子宮動脈阻斷輔助治療，但手術出血量及持續性CSP發生率較既往研究報道應用子宮動脈阻斷治療人群并未增加［19］，考慮可能與本研究人群多為早期診斷、早期治療，提示子宮動脈阻斷的應用不應單純根據疾病分型，尚需結合患者孕周、血β-HCG水平、經陰道超聲或核磁共振影像特點、患者再生育要求等因素共同決策，減少子宮動脈阻斷技術并發癥發生［20-22］。Ⅲ型患者治療復雜程度大、并發癥風險高，建議積極轉診至具有豐富治療經驗的區域醫療中心管理。

既往研究報道CSP患者初診初治后持續性CSP的發生率為4.35%～6.00%［23-25］。本研究持續性CSP發生率為3.1%，其中Ⅱ型患者發生率較高，為4.1%。Ⅲ型患者的術式以腹腔鏡或開腹妊娠病灶切除+子宮修補術為主，病灶清除率高；而Ⅱ型患者術式以宮腔鏡妊娠病灶清除術為主，侵入性小，但由于Ⅱ型患者剖宮產瘢痕部位肌層較薄、CSD寬大，宮腔鏡下可能存在視野盲區，因此術前需全面分析患者影像特點，嚴格把握手術指征，降低持續性CSP發生率。

本研究綜合分析了不同類型CSP患者的臨床特點，發現針對不同類型患者臨床所需關注和處理的重點不同，所需準備的醫療資源亦各有差異，并強調早期診斷、早期治療的重要性，對于當前臨床診療具有重要的參考意義。本研究病例來源廣泛、類型分布均衡，研究結論具有良好的普適性和可推廣性。但本課題為單中心研究，且存在回顧性研究固有偏倚的局限性。有待今后積累更多病例資料，全面把握疾病特點，對CSP分型方案做出必要的補充和完善，以更好地指導臨床管理。

作者貢獻：王超、侯征提出研究思路，設計研究方案；王超負責數據收集、采集、清洗和統計學分析、繪制表格、起草論文等；李華軍、李蓉、喬杰負責論文的修訂、文章質量控制與審查、監督管理；李華軍對文章整體負責。

本文無利益沖突。

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