胸腔鏡手術聯合消融治療多發肺結節的臨床效果

[摘 " 要] " 目的：探討胸腔鏡手術聯合消融治療多發肺結節的臨床效果。方法：多發肺結節患者64例，分為胸腔鏡手術聯合消融治療組（聯合組）23例和單純胸腔鏡手術組（胸腔鏡組）41例。比較兩組患者治療前后肺功能變化、術后并發癥及預后。結果：聯合組治療前后用力肺活量（forced vital capacity，FVC）分別為（80.38±13.48）%、（70.70±9.89）%，一秒鐘用力呼氣容積（forced expiratory volume in one second，FEV1）分別為（69.87±7.19）%、（63.10±6.73）%，每分鐘最大通氣量（maximal voluntary ventilation，MVV）分別為（58.74±11.93）L/min、（51.67±10.0）L/min。胸腔鏡組治療前后FVC分別為（94.48±13.73）%、（84.11±13.45）%，FEV1分別為（84.87±.6.20）%、（76.98±7.34）%，MVV分別為（79.84±15.56）L/min、（71.23±15.27）L/min。治療后兩組肺功能均較治療前下降（P＜0.05），但聯合組和胸腔鏡組間FVC［（9.69±5.16）% vs （10.31±6.49）%］、FEV1［（6.77±3.98）% vs （7.89±4.22）%］、MVV［（7.07±3.24）% vs （8.61±5.99）%］下降率比較，差異均無統計學意義（Pgt;0.05）。聯合組術后并發癥發生率為17.4%，胸腔鏡組為14.6%，差異無統計學意義（Pgt;0.05）。結論：胸腔鏡手術聯合消融治療與單純胸腔鏡手術比較，對多發肺結節患者肺功能的影響相似，不增加術后合并癥，尤其是肺功能較差的老年患者可供選擇的治療模式。

[關鍵詞] " 胸腔鏡手術；消融；多發肺結節；肺功能

[中圖分類號] " R655 [文獻標志碼] " B [DOI] " 10.19767/j.cnki.32-1412.2024.06.019

隨著低劑量螺旋CT篩查的普及，肺結節的檢出率呈爆發性增長，而在檢出的肺結節中以多發肺結節較常見[1-2]。鑒于多發肺結節的多樣性和復雜性，其處理方式仍未達成共識。目前胸腔鏡手術為主流治療方式，但是也有認為消融治療可替代大部分手術。消融治療目前尚未被廣大多發肺結節患者及家屬認知和接受。本研究選擇我科2021年2月—2024年4月收治的64例多發肺結節患者，探討胸腔鏡手術聯合消融治療多發肺結節的臨床效果。

1 " 資料與方法

1.1 " 一般資料 " 多發肺結節患者64例在多學科討論基礎上與患者共同決策，對其中23例采用胸腔鏡手術聯合消融治療（聯合組），41例采用單純胸腔鏡手術治療（胸腔鏡組）。聯合組中男性16例，女性7例；年齡≤65歲2例，＞65歲21例；肺部結節位于肺外帶32枚，肺中、內帶29枚；伴發慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）8例，其他疾病11例；有吸煙史13例，無吸煙史10例。胸腔鏡組中男性12例，女性29例；年齡≤65歲27例，＞65歲14例；肺部結節位于肺外帶40枚，肺中、內帶55枚；伴發COPD 4例，其他疾病25例；有吸煙史5例，無吸煙史36例。納入標準：（1）年齡18～85歲；（2）原發性肺部多發結節，最大肺結節直徑≤3 cm；（3）未經放化療等抗腫瘤治療；（4）無凝血機制障礙、嚴重肺纖維化，可耐受微波消融；（5）簽署知情同意書。排除麻醉藥物及手術禁忌證。本研究經醫院醫學倫理審查委員會批準（批準號：EL2024007）。

1.2 " 手術方法 " 胸腔鏡組：依據患者的肺功能及結節的分布、形態及術中快速病理結果決定手術范圍，采取相應術式（楔形切除、肺段切除或肺葉切除）行同期或分期胸腔鏡手術。聯合組：在胸腔鏡手術的基礎上聯合消融治療。嚴格按照《熱消融治療肺部結節專家共識（2021版）》執行[3]，在CT引導下依據薄層CT掃描顯示的結節位置、大小、實性成分比例及肺組織質地等具體情況，選擇進針路徑和患者體位（平臥位、俯臥位或側臥位）。2%利多卡因局部浸潤麻醉，首先將同軸鞘針經皮穿刺至病灶附近建立工作通道，然后送入微波消融針到達病灶合適位置，經CT掃描再次確認，選擇合適的功率和時間行消融治療。

1.3 " 觀察指標 " （1）手術情況、病理結果及預后。（2）肺功能：于治療前、治療后3個月檢測患者用力肺活量（forced vital capacity，FVC）、一秒鐘用力呼氣容積（forced expiratory volume in one second，FEV1）、每分鐘最大通氣量（maximal voluntary ventilation，MVV）。（3）術后并發癥：術后1個月統計患者術后并發癥，包括①肺部感染：白細胞計數gt;10×109/L或lt;3.5×109/L，發熱、咳痰伴呼吸急促等癥狀；②胸腔積氣：胸腔閉式引流瓶有持續性氣體溢出或胸片提示肺壓縮30%以上；③胸腔積液：直立位胸部X線片顯示肋膈角變鈍或胸部CT和超聲提示胸腔中等量以上液體；④心律失常：心電監護提示心律失常，經處理后及時緩解；⑤咯血：術后出現痰中帶血，短期內自行緩解；⑥皮下氣腫。

1.4 " 統計學處理 " 應用SPSS 24.0軟件對數據進行統計學分析。計量資料以x±s表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 " 結 " " "果

2.1 " 兩組患者手術情況、病理結果及預后 " 兩組患者均順利完成治療，聯合組楔形切除+消融17例，肺段切除+消融1例，肺葉切除+消融3例，肺葉+楔形切除+消融2例（其中1例為分期胸腔鏡手術+消融）。胸腔鏡組同期手術35例，分期手術6例，單純楔形切除7例，單一肺段切除3例，聯合肺段切除3例，肺葉切除9例（包括分期雙側肺葉1例），肺段+楔形切除6例，肺葉+楔形切除12例，肺葉+肺段切除1例。

手術切除病理結果：每例患者處理的多發結節中至少一枚是惡性結節。聯合組處理結節61枚，其中原位腺癌12枚，微浸潤腺癌15枚，浸潤腺癌25枚，良性結節9枚。胸腔鏡組切除結節95枚，其中原位腺癌13枚，微浸潤腺癌19枚，浸潤腺癌41枚，鱗癌2枚，淋巴上皮樣癌1枚，良性結節19枚。

圍術期內均無死亡病例，隨訪期（3～24個月）內兩組無死亡病例，惡性肺結節病變未見轉移、復發。

2.2 " 兩組患者肺功能比較 " 治療前聯合組患者各項肺功能指標較胸腔鏡組差，差異均有統計學意義（Plt;0.05）；治療后3個月兩組患者各項肺功能指標較治療前下降，差異均有統計學意義（Plt;0.05），但兩組間各項肺功能指標下降率的差異無統計學意義（Pgt;0.05）。見表1、2。

2.3 " 兩組術后并發癥發生率比較 " 術后1個月兩組并發癥發生率比較，差異無統計學意義（Pgt;0.05）。見表3。

3 " 討 " " "論

目前對于多發肺結節的臨床處理尚無明確標準，也無殘留結節后續處理的公認原則。臨床處理既要盡可能多的切除結節，又要盡可能多的保護肺功能，優先處理主病灶，同時兼顧次要病灶，這一決策基于：（1）肺部多發結節多為原發性肺癌，而非轉移性，預后優于肺內轉移瘤和肺癌肺內轉移；（2）主病灶決定肺部多發結節患者的長期生存率；（3）次要病灶同期手術或病變發生變化后再次手術預后良好[4]。鑒于多發肺結節處理常涉及多個肺葉，對肺功能的影響不容忽視。SHIMADA等[5]提出，當病灶在同側肺時，爭取切除全部病灶，優先切除10 mm以上或新出現的實性結節。另有學者提出，亞肺葉切除不影響多發肺結節的預后[6]。本研究采用個性化術式，胸腔鏡手術包括楔形切除、肺段切除、肺葉切除以及聯合肺段切除、肺葉+肺段切除、肺段聯合楔形切除、肺葉聯合楔形切除等術式，盡可能切除多發結節，同時盡量保護肺功能。

近年來研究表明，消融治療早期肺癌的效果不亞于手術切除[7-8]，已成為治療多發肺結節的有效方法。本研究采用胸腔鏡手術聯合微波消融的治療模式，期望在取得良好臨床療效的前提下降低手術風險，同時盡最大可能多保護肺功能。結果顯示，兩組患者治療后3個月各項肺功能指標下降率比較，差異均無統計學意義（Pgt;0.05），提示兩種治療模式對肺功能的影響相似；兩組術后并發癥發生率的差異無統計學意義（Pgt;0.05），說明胸腔鏡手術聯合消融治療未增加術后并發癥。短期隨訪（3～24個月）顯示，胸腔鏡手術聯合消融治療多發肺結節的臨床療效良好，無圍術期及隨訪期死亡病例，惡性肺結節病變未見轉移、復發。

本研究聯合組多為老年、男性患者，有吸煙史占比高，肺功能差，與胸腔鏡組的差異有統計學意義（Plt;0.05），但兩組患者臨床結局相似，提示胸腔鏡手術聯合消融尤其為肺功能較差的老年多發肺結節患者提供了可選擇的治療模式。

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[收稿日期] 2024-08-23

（本文編輯 " 趙喜）