細菌性腹水患者病原菌分布、實驗室指標及預后情況分析

商希鵬 李莎 劉旭 杜晶輝

[摘要]?目的?探討細菌性腹水患者的臨床特征、實驗室指標及預后情況，為臨床早期診斷和治療提供依據。方法?回顧性分析2019年1月至2022年1月天津中醫藥大學第一附屬醫院診斷為肝硬化腹水患者的臨床資料，根據診斷標準將其分為細菌性腹水組（n=24）、自發性細菌性腹膜炎組（n=20）與對照組（n=26）。比較三組患者的臨床特征、實驗室指標及預后情況。結果?由乙型肝炎引起的肝硬化腹水占比最高。細菌性腹水組患者的血白細胞計數、中性粒細胞百分比、腹水白細胞計數及多形核白細胞計數均顯著高于對照組（P<0.05）。革蘭陽性菌是引起細菌性腹水的最主要病原體，其中葡萄球菌占比最高。有感染癥狀的10例細菌性腹水患者，進行腹水培養同時給予抗感染治療，病情均好轉；無感染癥狀的14例患者，根據病情發展給予不同的治療方案，1例患者死亡，其余患者病情好轉。結論?臨床中細菌性腹水患者數量較大，主要致病菌為革蘭陽性球菌；將臨床癥狀與實驗室指標結合，有利于細菌性腹水的早期診斷，并決定治療方案。

[關鍵詞]?細菌性腹水；自發性細菌性腹膜炎；臨床特征；實驗室指標；預后

[中圖分類號]?R446??????[文獻標識碼]?A????[DOI]?10.3969/j.issn.1673-9701.2024.04.011

Analysis?of?pathogenic?bacteria?distribution，?laboratory?indicators?and?prognosis?in?patients?with?bacterial?ascites

SHANG?Xipeng1，2，?LI?Sha1，2，?LIU?Xu1，2，?DU?Jinghui1，2

1.Department?of?Clinical?Laboratory，?First?Teaching?Hospital?of?Tianjin?University?of?Traditional?Chinese?Medicine，?Tianjin?300381，?China;?2.National?Clinical?Research?Center?for?Chinese?Medicine?Acupuncture?and?Moxibustion，?Tianjin?300381，?China

[Abstract]?Objective?To?investigate?the?clinical?features，?laboratory?indicators?and?prognosis?of?patients?with?bacterial?ascites，?and?to?provide?evidence?for?early?clinical?diagnosis?and?treatmen.?Methods?Clinical?data?of?patients?diagnosed?with?cirrhosis?ascites?from?First?Teaching?Hospital?of?Tianjin?University?of?Traditional?Chinese?Medicine?from?January?2019?to?January?2022?were?retrospectively?analyzed.?According?to?diagnostic?criteria，?they?were?divided?into?bacterial?ascites?group?（n=24），?spontaneous?bacterial?peritonitis?group?（n=20）?and?control?group?（n=26）.?The?clinical?features，?laboratory?indicators?and?prognosis?of?three?groups?were?compared.?Results?Cirrhosis?ascites?caused?by?hepatitis?B?accounted?for?the?highest?proportion.?The?white?blood?cell?count，?neutrophil?percentage，?ascites?white?blood?cell?and?polymorphonuclear?leukocyte?count?of?patients?in?bacterial?ascites?group?were?significantly?higher?than?those?in?control?group?（P<0.05）.?Gram-positive?bacteria?was?the?main?pathogens?causing?bacterial?ascites，?among?which?staphylococcus?accounts?for?the?highest?proportion.?Ten?cases?of?bacterial?ascites?with?symptoms?of?infection?were?treated?with?ascites?culture?and?anti-infection?therapy.?The?14?patients?without?symptoms?of?infection?were?given?different?treatment?according?to?the?development?of?the?disease，?one?patient?died，?and?the?other?patients?improved.?Conclusion?The?number?of?patients?with?bacterial?ascites?was?large，?and?the?main?pathogenic?bacteria?was?Gram-positive?coccus.?The?combination?of?clinical?symptoms?and?laboratory?indicators?is?beneficial?to?the?early?diagnosis?of?bacterial?ascites?and?the?decision?of?treatment.

[Key?words]?Bacterial?ascites;?Spontaneous?bacterial?peritonitis;?Clinical?characteristics;?Laboratory?indicators;?Prognosis

腹腔感染是肝硬化終末期患者最常見的感染類型，常見的有繼發性細菌性腹膜炎、自發性細菌性腹膜炎（spontaneous?bacterial?peritonitis，SBP）及細菌性腹水[1]。過去認為細菌性腹水大多無癥狀，不會發展為SBP，不需要治療。但研究發現，相當一部分細菌性腹水患者是有癥狀的，且其臨床表現、實驗室指標及住院病死率等均與SBP相似[2-3]。因此，關注細菌性腹水人群，評估其臨床特征、實驗室指標變化、微生物分布特點及治療預后情況，可為臨床診治提供依據。

1??資料與方法

1.1??研究對象

回顧性分析2019年1月至2022年1月于天津中醫藥大學第一附屬醫院肝膽科住院的肝硬化腹水患者的臨床資料。納入標準[4]：①肝硬化腹水診斷明確；②使用抗生素前有完善血常規、C反應蛋白（C-reactive?protein，CRP）、降鈣素原（procalcitonin，PCT）、病原學檢查等。排除標準：①除肝硬化原發免疫缺陷性疾病外合并艾滋病、結核或肝內外惡性腫瘤者；②未進行腹水穿刺和病原體培養的患者；③合并SBP以外的其他部位感染患者。SBP診斷標準[5-6]：腹水多形核白細胞（polymorphonuclear?leukocyte，PMN）計數>250×106/L，合并或不合并腹水細菌培養陽性。細菌性腹水診斷標準[7]：①腹水PMN計數<250×106/L；②腹水細菌培養陽性；③無明顯腹腔內感染灶。納入患者中，SBP組20例（其中2例細菌培養陰性），細菌性腹水組24例，將備選病例中腹水PMN計數<100×106/L、腹水細菌培養為陰性且無感染癥狀的26例患者納入對照組。三組患者的性別、年齡等基本資料比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2??方法

收集患者的一般資料、輔助檢查結果、治療過程及預后情況。嚴格按照《全國臨床檢驗操作規程》對患者進行腹腔穿刺引流，腹水注入需氧和厭氧培養瓶，用法國梅里埃BacT/ALERT?3D培養箱培養，長菌的腹水使用無菌注射器吸取少量接種于血、麥康凱、沙保羅及巧克力平板培養基，置于37℃、5%CO2恒溫培養箱中進行病原菌的分離培養，利用法國梅里埃VITEK?MS質譜儀進行菌種鑒定。血常規和腹水常規中的細胞計數由日本希森美康XE-5000全自動血細胞分析儀檢測，CRP由深圳普門PA-900特定蛋白分析儀檢測，PCT由法國梅里埃VIDAS全自動免疫分析儀檢測。

1.3??統計學方法

使用SPSS?16.0軟件對數據進行統計學分析。計

數資料以例數（百分率）[n（%）]表示，組間比較采用χ２檢驗。正態分布的計量資料以均數±標準差（）表示，組間比較采用t檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2??結果

2.1??三組患者的基本情況

細菌性腹水組與SBP組患者由乙型肝炎引起的肝硬化腹水較多。細菌性腹水組中無癥狀患者14例，占58.3%；SBP組中無癥狀患者13例，占65.0%。細菌性腹水組95.8%的患者病情好轉，明顯高于SBP組（75.0%），見表1。

2.2??細菌性腹水組與對照組患者的實驗室指標比較

細菌性腹水組患者的血白細胞計數（white?blood?cell?count，WBC）、中性粒細胞百分比（neutrophil?percentage，NE%）、腹水WBC及PMN計數均顯著高于對照組（P<0.05）；兩組患者的血CRP、PCT比較差異均無統計學意義（P>0.05），見表2。

2.3??細菌性腹水組與SBP組微生物感染分布情況

42例培養陽性患者中，4例（9.5%）患者腹水中培養出多種微生物，38例（90.5%）患者腹水中培養出1種微生物，其中革蘭陽性菌29例，占比76.3%。細菌性腹水組患者感染革蘭陽性菌占比83.3%，其中葡萄球菌占比最高為50.0%，其次為鏈球菌20.8%；SBP組患者感染革蘭陽性菌占比50.0%，其中葡萄球菌占比最高為22.2%，其次為腸球菌16.7%，見圖1。

2.4??治療及預后

細菌性腹水組有感染體征患者10例（41.7%），腹水培養同時給予經驗性抗感染治療，患者病情均好轉；無感染體征患者14例（58.3%），隨時監測其實驗室指標變化，綜合考慮病情發展情況給予相應治療，其中1例患者病情惡化死亡。SBP組患者無論有無感染體征均給予經驗性抗感染治療，待培養結果報告后調整治療方案，15例（75.0%）患者好轉。對照組患者因腹水PMN計數<100×106/L、腹水細菌培養陰性且無感染癥狀，臨床僅對癥治療，未給予抗感染治療，所有患者均好轉出院。

3??討論

目前國內對SBP的研究比較全面廣泛，但對細菌性腹水的研究相對較少。細菌性腹水是指腹水PMN計數低于250×106/L，腹水培養陽性，沒有明顯的腹腔內或手術治療的感染源[8]。隨著對細菌性腹水研究的深入，現認為有癥狀的細菌性腹水是SBP的一種變型，需對其采取與SBP相同的治療方法[6]。

本研究按診斷標準進行分組，三組患者的性別、年齡等基本資料比較無統計學意義，具有可比性。為保證腹水WBC及PMN計數的準確性，排除人為誤差，標本均采用日本希森美康XE-5000血細胞分析儀體液模式計數[9]。為保證與另外兩組人數相當，保證組間可比性，對照組患者只納入26例，將腹水培養陰性、PMN計數介于（100～250）×106/L之間、有感染癥狀或至少一項實驗室感染指標異常的患者剔除。

SBP組中由乙型肝炎引起的肝硬化腹水最多，占40%，與周艷蘭等[10]研究結果一致。細菌性腹水組患者占腹水培養陽性患者的57.1%（24/42），高于Ning等[11]的研究結果，可能與本研究納入患者數量較少、數據分析上存在偏差有關。但本研究數據可間接反映出細菌性腹水患者群體不容忽視。

本研究發現，腹水感染由單一的革蘭陽性菌引起居多，占76.3%，與方亞平等[12]研究結果一致，但與周艷蘭等[10]、譚志潔等[13]的研究結果不同。SBP組分離出革蘭陽性菌占50.0%；細菌性腹水組分離出革蘭陽性菌占83.3%。李蘇萌等[14]匯總發現，SBP致病菌隨研究人群、地域、時間、感染方式而不同，但革蘭陽性球菌檢出率越來越多是目前各地區、各中心的普遍趨勢。

目前國外相關的肝硬化腹水診療指南建議，腹水PMN計數<250×106/L且有感染跡象的癥狀性細菌性腹水患者，應在等待培養結果的同時給予抗生素治療[15-16]。因此，早期發現癥狀性細菌性腹水對患者和醫生都很重要。由于腹水PMN計數閾值高及腹水培養時間久，且目前尚無確定癥狀性細菌性腹水的早期指標，因此癥狀性細菌性腹水很難早期發現。Zhu等[17]研究結果顯示，雖然癥狀性細菌性腹水患者腹水有核白細胞計數和PMN計數較低，但其中位數仍明顯高于對照組，其他指標如體溫、寒戰、肝性腦病、WBC、NE%、血總膽紅素、凝血酶原時間、血尿素氮、血肌酐、腹水PMN百分比等也有統計學意義。本研究結果顯示，細菌性腹水組患者的WBC、NE%、腹水WBC及PMN計數明顯高于對照組，雖然血CRP、PCT高于對照組，但兩組比較差異無統計學意義。研究顯示，腹水PMN計數、血清PCT和CRP對SBP具有較高的診斷價值，有利于SBP的早期診斷和治療[18-21]。但其是否適用于細菌性腹水患者的篩查，尚需繼續探究。

本研究根據肝硬化腹水診療指南[7]中推薦意見，對有感染體征的細菌性腹水患者立即給予經驗性抗感染治療，病情均好轉；細菌性腹水組患者的預后優于SBP組，可能與及時給予抗生素治療有關。對無感染體征的患者實時監測實驗室指標變化，根據具體病情給予不同的治療方案，13例好轉，1例病情惡化死亡。

綜上，細菌性腹水患者在臨床中常見，其主要致病菌為革蘭陽性球菌。細菌性腹水的確診需要腹水培養結果支持，但腹水培養耗時久，易延誤病情。結合臨床癥狀和實驗室指標實時監測患者病情，有利于早期診斷并盡快確定治療方案。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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（收稿日期：2023–08–01）

（修回日期：2024–01–08）