基于“玄府理論”淺析開玄通絡辨治強直性脊柱炎

吳青璘 杜時雨 王海洋 彭昭蓉 湯小虎

【摘 要】 強直性脊柱炎是一種難治性的慢性炎癥性疾病。基于“玄府理論”，認為腎氣虧虛、玄府失充，風寒濕侵襲、邪客玄府，痰瘀阻滯玄府為強直性脊柱炎的核心病機，提出“開玄通絡”的基本治療原則。結合各家臨床經驗，選用附子桂枝湯溫通開玄通絡，蠲痹湯發散開玄通絡，黃芪寄生湯補虛開玄通絡，雙合湯祛濁開玄通絡，明顯有益于改善患者癥狀，控制誘發加重因素，延緩病程進展，從而改善預后，以期為辨治強直性脊柱炎提供思路。

【關鍵詞】 強直性脊柱炎；玄府理論；開玄通絡

強直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）是一種侵犯骶髂關節、脊柱、脊柱旁軟組織及外周關節，可伴發關節外表現，嚴重者可發生脊柱畸形和強直的慢性炎癥性疾病［1-2］。AS的特征性表現為炎性背痛、外周關節受累及關節外表現，包括前葡萄膜炎、銀屑病及炎癥性腸病，附著點炎為本病的特征性病理改變，其中脊柱受累晚期則表現為異位新骨形成［3］。AS病因復雜，呈慢性進展，經久難愈，至今尚無根治療法［4］。目前AS的治療藥物主要為非甾體抗炎藥、改善病情抗風濕藥、生物制劑及糖皮質激素等［5］，臨床常以多種模式個體化治療。基于中醫學“玄府理論”結合中西多種治療模式，能有效改善患者癥狀，本文基于“玄府理論”探析開玄通絡在AS中的應用［6］。

1 玄府的理論內涵

1.1 玄府的含義 “玄府”一詞源自《黃帝內經》。《素問·調經論篇》曰：“上焦不通利……玄府不通，衛氣不得泄越，故外熱。”楊上善在《黃帝內經太素·雜病》言：“汗之空，名玄府者，謂腠理也。”表明玄府最初指皮膚之汗毛孔、腠理。至金元時期，劉完素廣其意而用之，拓展了《黃帝內經》中玄府的含義，在所著《素問玄機原病式·六氣為病》云：“玄府者，謂玄微府也，然玄府者，無物不有，人之臟腑、皮毛、肌肉、筋膜、骨骼、爪牙，至于世間萬物，盡皆有之，乃氣升降出入之道路門戶

也。”［7］經過歷代醫家的繼承和發展，玄府整合了汗孔、氣門、腠理等相關結構和功能，在此基礎上不可勝數的細微玄府密布人體、網絡全身，構成人體氣血津液精升降出入的微觀循環系統。

1.2 玄府的生理特性 玄府既具有腠理的腔隙性，又具有體表汗孔的孔竅性，其道竅合一的結構特點，決定了以開為順、以通為用的生理特性。玄府門戶開通，則氣機出入，津液輸布，精血流通，神機暢達，能保證機體正常的生理活動，并能抵御外邪。反之，一旦門戶閉塞，則導致氣血津液精無法正常升降出入，進而引發各種疾病及病變。王明杰［8］提出“玄府郁閉為百病之根”，認為玄府作為人體無處不有的一種基本結構，貴開通，忌閉闔。鐘霞等［9］認為，玄府為機體氣、血、精、津、神、陰陽之樞紐門戶，具開闔之性，玄府開闔有序是保證玄府功能發揮的重要條件。結合古今醫家觀點，無不體現“閉為逆，開為順，塞則病，通則安”的特點，可見玄府貴在開張通暢，忌郁結閉塞。

2 玄府與AS病機相關

中醫古籍中無AS病名記載，根據臨床表現可歸屬于“脊痹”“腎痹”“大僂”“骨痹”等范疇［10］，《醫學衷中參西錄》載：“凡人之腰痛，皆脊梁處作痛，此實督脈主之……腎虛者，其督脈必虛。”說明AS發病以腎督虧虛為本。巢元方在《諸病源候論》中提到：“若虛則受風，風寒搏于脊膂之筋，冷則攣急，故令背僂。”言明外邪是AS發病的重要原因。《丹臺玉案》曾提到：“尻骨痛，有痰、有血虛、死血不同。”大僂病久則痰濁、瘀血內生，內外合邪。國醫大師朱良春［11］強調AS的本質是腎督虧虛，又因風、寒、濕、熱等邪氣侵襲，留邪不去，痰濁瘀血逐漸形成，導致絡脈凝澀不通，痹阻經隧。閻小萍［12］認為，AS因腎陽虧虛，風寒濕熱之邪深侵腎督，督脈痹阻，陽失布化，陰失榮養，出現骨損、筋攣、肉削、脊強等大僂之疾。縱橫古今醫家觀點，AS好發于青壯年，此因先天稟賦不足，腎督虧虛，脊柱腰胯之陽氣不足，督陽失布，則氣化無力，筋骨、關節失養，精血虧虛，玄府開闔不利，風寒濕等邪氣入侵更易，沉積脊柱，濁邪久瘀而阻滯玄府，內外之邪相合，痰濁阻滯，氣血流轉不通，不得泄利，使玄府閉塞，發為本病。總之，AS病因病機復雜，為本虛標實之證。

2.1 腎氣虧虛，玄府失充為疾病之本 《素問·脈要精微論篇》曰：“腰者腎之府，轉搖不能，腎將憊矣。”故腰脊痛大多與腎密切相關。“腎者主水，受五臟六腑之精而藏之。”腎中又含命門之火，它與腎水相濟，一水一火，一陰一陽，互相協調，維持人體正常生長發育和各臟腑功能，腎氣充足，氣化順利，精髓生化正常，則主骨生髓之機旺盛，骨得以發育和堅實。《素問·逆調論篇》曰：“腎者水臟，主津液。”為臟腑陰陽之本，寓元陰元陽，督脈貫脊直上，總督一身陽經，與腎臟關系密切，一方面腎督虧虛，玄府開闔不利，使玄府郁閉，則精氣血津液滲灌失常，另一方面，腎督虧虛，玄府失充，腰脊充養所需精微物質不足，骨髓化生無源，脊柱、關節無法得到腎督玄府的有效濡養而轉側不利，此二者為虛實兩端，彼此環環相扣［13-14］。

2.2 風寒濕侵襲，邪客玄府為疾病之標 早在《黃帝內經》就指出：“風寒濕三氣雜至，合而為痹，所謂痹者，各一其時，重感風寒濕之氣也。”《素問·生氣通天論篇》曰：“陽氣者，精則養神，柔則養精，開闔不得，寒氣從之，乃生大僂。”言明其病因與感受風寒濕等邪氣有關，風寒濕侵襲腎督，留滯經絡，損傷玄府，影響其正常的開闔通利而發病［15］，如《醫方精要宣明論》言：“風氣俱入，行于諸脈風肉之間，與衛氣相干其道不利，致使肌肉憤而有瘍也。衛氣所凝而不行，故其肉有不仁也，分肉之間衛氣行處，風與衛氣相博俱行分肉，故氣道澀而不利。”劉完素《河間六書》指出，六淫邪氣中，寒為陰邪，其性凝滯，主閉藏；濕為陰邪，其性重濁，黏膩難解，皆易郁閉玄府。風性開泄，雖然使人毛孔腠理疏泄開張，但侵入脊柱關節，也會阻滯玄府通道，使氣血運行失暢則發為骨痹，腰背疼痛不能轉側。

2.3 痰瘀阻滯玄府貫穿疾病始終 馮興華［16］認為，瘀血貫穿AS始終。《血證論》記載：“凡是疼痛，皆瘀血凝滯所故也。”因情志不遂，氣滯血瘀；或經氣不疏，郁而不通；或外邪侵襲，凝滯氣血；或勞損外傷，瘀血痹阻；或脾胃損傷，運化失司，聚濕生痰，痰瘀阻于脊柱關節，影響玄府的通暢，氣血流轉不通，精血停滯，則痛處固定，夜間痛甚，致使疾病反復發作，遷延不愈，痰濁瘀血膠著不去，久病入絡［17］。

3 基于玄府理論活用開玄通絡論治AS

在AS發病過程中，玄府與腎、督聯系緊密，相互為病。治療方面，根據玄府的結構與生理特點，以開通玄府為總則，以溫通開玄、發散開玄、補虛開玄、祛濁開玄為法。在選擇藥物時以辛溫為宜，辛味藥通過自身調暢氣機，使玄府宣發，腠理開通；溫可暢達氣機，恢復氣化功能。《素問·宣明五氣篇》云：“辛走氣。”劉完素認為，辛味藥尤擅“通閉啟玄”，通過辛味風藥發散氣機，宣通玄府，輸布氣血津液，從而間接發揮滋潤濡養作用［18］。

3.1 溫通開玄通絡 溫通開玄是指應用溫熱類藥物，特別是大辛大熱藥物，利用其振奮陽氣之力開通玄府郁閉的治法［19］。大僂以腰脊疼痛為主要表現，腎陽虧虛、督脈痹阻是導致玄府郁閉的根本原因，治當溫通開玄，暢通精氣血津液輸布之微觀通道，如劉完素《素問玄機原病式》中認為“溫熱之藥，能令郁結開通，氣液宣行，流濕潤燥，熱散氣和而愈”。臨證可選用附子桂枝湯加減，附子桂枝湯是由《傷寒論》中的桂枝附子湯和麻黃附子細辛湯加減化裁而來，臨床中常用于陽虛寒凝的痹證［20］，與AS玄府郁閉的病機相似，以腰脊冷痛，活動受限，晨僵，疼痛夜重，畏寒喜暖，舌淡，苔白，脈沉細或沉弦為辨證要點。方中附子溫壯陽氣，與桂枝、細辛相用，入下焦而暖腎開玄，白芍養陰柔肝止痹痛，麻黃辛溫散寒，與羌活、獨活、海風藤祛風通絡利關節而開通玄府，淫羊藿補腎陽強筋骨以開玄，薏苡仁健脾滲濕，生姜、大棗健脾益氣，固護后天。該方溫腎助陽，散寒通絡，共奏溫陽通絡開玄之功。

3.2 發散開玄通絡 發散開玄法是應用辛散之品，利用其發散宣透之力，透達表里之邪氣，開通玄府之郁閉的治法。大僂患者常有腰背疼痛不能轉側，疼痛夜重等特點，風寒濕侵襲腎督，沉寒痼冷閉郁于里，氣血津液凝滯，治當發散開玄。臨證可選用蠲痹湯加減，蠲痹湯出自《醫學心悟》，臨床常用于痹病初起，風、寒、濕偏盛不明顯者［21］，以腰骶酸痛、重著、晨僵、活動受限，舌紅、苔白，脈弦滑或滑數為辨證要點。方中桑枝善達四肢經絡，通利關節，羌活調達肢體，通暢血脈，發散表邪，獨活辛散苦燥，除濕止痛，三藥合用暢通玄府，以除一身盡痛；桂枝溫陽通絡，秦艽祛風邪、舒經絡，海風藤行經絡，和血脈，三藥相配加強祛風除濕，調暢氣血以開玄；當歸、川芎、乳香、木香養血活血、理氣止痛以開玄，即所謂“治風先治血，血行風自滅”之意，甘草益氣補中，該方祛邪的同時兼顧養血活血，共奏發散開玄通絡之功。

3.3 補虛開玄通絡 補虛開玄法是針對腎玄府虧虛，衰竭自閉，通過補益與開通配合扶助正氣以恢復玄府暢通的治法。大僂患者以真元虧虛為本，玄府失養，氣血津液不能在骨中正常周流循行，腰脊無法得到腎督玄府的濡養而俯仰不能，治以補虛開玄。臨證可選用黃芪寄生湯加減，黃芪寄生湯由黃芪桂枝五物湯和獨活寄生湯合方化裁而成，臨床中常用于肝腎虧虛、氣血不足的痹證［22-23］，與AS腎氣虧虛的病機類似，以腰脊疼痛，晨僵不舒，伴四肢關節疼痛或酸軟無力，俯仰不能，神疲乏力，或兼男子陰囊濕冷，夜尿頻，女子白帶寒滑，舌苔白或薄白，脈沉弦或沉細弦為辨證要點。方中黃芪補氣固表開玄，《本草經疏》言能“浚三焦之根，利營衛之氣，故凡營衛見阻滯，無不盡通”，獨活、桂枝、秦艽相須為用，祛風除濕、通痹止痛；桑寄生補腎強腰，牛膝走下焦血分，益血通經，杜仲走下焦氣分，溫腎助陽，三藥合用補虛開玄；陰柔補血之品白芍、生地黃與辛香之當歸、川芎合用剛柔相濟，補血調血；黨參、茯苓、大棗益氣補脾、扶助正氣而開通玄府，甘草甘溫益氣、調和諸藥，共奏補腎養血開玄之功。

3.4 祛濁開玄通絡 祛濁開玄是針對痰瘀玄府，運用祛痰化瘀之品以消除痰濁、瘀血以開通玄府郁閉的一種治法。《類證治裁·痹證》言：“所謂痹久，必有濕痰敗血瘀滯經絡。”大僂患者腎精不足，腎陽推動無力，氣血津液輸布障礙，濕熱久釀，進而生痰生瘀，痰瘀互結，久病入絡，治以祛濁開玄。臨證可選用雙合湯加減，雙合湯源自《雜病源流犀濁》，由二陳湯合加味四物湯加減化裁而來，集燥濕化痰于一身，臨床中常用于治療痰瘀痹阻型痹

證［24］。此方符合AS病程中痰瘀阻滯的重要病機，以腰骶、脊背疼痛，夜間疼痛為重，部位固定不移，以刺痛為主，腰脊頑麻或重著，舌質黯，苔白或白膩，脈沉弦為辨證要點。方中桃仁、紅花逐瘀活血、通絡止痛，當歸、川芎為血中氣藥，兩藥相配通行絡脈，暢行氣血，白芍養血益陰，緩急止痛開玄府郁閉之功，半夏、陳皮燥濕化痰，白芥子、竹瀝加強化痰之力以滌痰開玄，茯苓健脾滲濕，姜汁護胃安中，調和諸藥，全方共奏祛瘀豁痰開玄之功。

需要指出的是，溫通開玄、補虛開玄、祛濁開玄與發散開玄是一個整體，臨證處方用藥需辨證論治，不可截然分開，生搬硬套，若病機復雜，可多方合用，隨證加減，提高療效，改善癥狀。

4 小 結

AS病情復雜，纏綿難愈，本文基于“玄府理論”對AS的診治進行探討，確定AS病因病機及基本治則，認為腎氣虧虛為本，風寒濕邪痹阻為標，痰瘀阻滯貫穿疾病始終，而玄府郁閉是發病的關鍵，故提出開玄通絡的基本治法，運用附子桂枝湯、黃芪寄生湯、雙合湯和蠲痹湯辨治AS，以期為中醫藥治療本病提供思路和方法。

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收稿日期：2023-10-29；修回日期：2023-12-10