腹膜外盆腔填塞術與動脈造影栓塞術治療不穩(wěn)定骨盆骨折出血的療效觀察

摘要：目的 觀察腹膜外盆腔填塞術和動脈造影栓塞術治療不穩(wěn)定骨盆骨折出血的臨床療效。方法 選取2021年1月～2024年3月醫(yī)院收治的100例不穩(wěn)定骨盆骨折患者為研究對象，隨機分為盆腔填塞組和血管栓塞組各50例。盆腔填塞組采用腹膜外盆腔填塞術治療，血管栓塞組采用動脈造影栓塞術治療，比較兩組圍術期指標、并發(fā)癥、總體死亡率及一次止血成功率。結果 盆腔填塞組治療準備時間、手術用時均短于血管栓塞組（P＜0.05）；兩組圍手術期輸血量、ICU治療時間、并發(fā)癥發(fā)生率及總體死亡率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；兩組一次止血成功率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。結論 腹膜外盆腔填塞術和動脈造影栓塞術治療不穩(wěn)定骨盆骨折出血效果相當，但盆腔填塞術介入時間和手術時間更短，對于危及生命的骨盆損傷所致失血過多患者，建議采用多模式復蘇止血方案。

關鍵詞：不穩(wěn)定骨盆骨折；骨盆填塞術；血管造影栓塞；并發(fā)癥

骨盆骨折損傷后24 h內(nèi)不可控出血是導致患者死亡的主要原因[1]。因此，控制早期出血對骨盆骨折成功治療至關重要。目前，控制盆腔骨折出血的常用手段是腹膜外盆腔填塞術和動脈造影栓塞術。腹膜外盆腔填塞術是一種在條件有限的情況下控制盆腔出血較為簡單有效的方法[2～3]。血管造影栓塞術在動脈出血控制方面具有較高的有效性，需要血管造影設備和專業(yè)技術人員。盡管臨床治療中這兩種方法是互補的，但對于血流動力學不穩(wěn)定患者，早期控制出血的治療選擇至關重要。本研究選取2021年1月～2024年3月醫(yī)院收治的100例不穩(wěn)定骨盆骨折患者為研究對象，進一步觀察腹膜外盆腔填塞術和動脈造影栓塞術治療不穩(wěn)定骨盆骨折出血的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年1月～2024年3月醫(yī)院收治的100例

不穩(wěn)定骨盆骨折患者為研究對象，隨機分為盆腔填塞組和血管栓塞組各50例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。本研究經(jīng)醫(yī)學倫理委員會批準。

診斷標準：符合《骨盆骨折的診治現(xiàn)狀與進展》[4]中骨盆骨折診斷標準。納入標準：損傷嚴重程度評分（ISS）＞17分；根據(jù)急診骨盆X線片上判斷為B型或C型骨盆骨折；血流動力學不穩(wěn)定定義為輸注4個單位的紅細胞后收縮壓＜90 mmHg；患者及其家屬知情研究內(nèi)容并簽署同意書。排除標準：ISS＜17分或年齡＞65歲。

1.2 方法

遵循外科骨折治療原則，所有患者均按照創(chuàng)傷高級生命支持（ATLS）指南[5]進行治療。根據(jù)骨盆X線平片和超聲初步評估病情。若出血可能與骨盆骨折有關，則在急診科立即外固定（C型鉗或外固定架固定）；若發(fā)現(xiàn)骨盆骨折以外的其他出血原因，如外出血、腹部出血或胸部出血，則應先進行治療。必要時行剖腹手術，兩組止血措施均由同一組醫(yī)務人員操作。

1.3.1 盆腔填塞組采用腹膜外盆腔填塞治療

需要剖腹探查者，于直視下直接用紗布填塞，壓迫髂內(nèi)動脈分支及骶前靜脈叢。不需剖腹探查者，在恥骨聯(lián)合上方作一直切口，拉開膀胱并探查骨盆邊緣，沿骨盆邊緣盡可能向后方依次于骶髂關節(jié)下方、骨盆窩中部、恥骨后方、膀胱外側(cè)間隙填入3塊大紗布，壓迫髂內(nèi)動脈分支及骶前靜脈叢進行止血。另一側(cè)骨盆按同樣方法進行填塞壓迫止血。

1.3.2 血管栓塞組采用血管栓塞治療

以Seldinger法行股動脈穿刺插管，盡量選擇血腫較輕一側(cè)股動脈進行插管。用5F豬尾導管在腹主動脈分叉處造影，觀察是否存在出血部位。更換4F肝管插入髂內(nèi)動脈造影，于透視下注入明膠海綿顆粒進行血管栓塞治療，造影復查明確止血效果后停止注入栓塞劑，也可將不銹鋼彈簧圈栓塞髂內(nèi)動脈主干，直至無動脈分支循環(huán)出血。

1.3 觀察指標

（1）比較兩組圍術期相關指標：治療準備時間（從入院到進行治療干預的準備時間）、手術時間、圍手術期紅細胞輸注量、ICU治療時間。

（2）比較兩組并發(fā)癥發(fā)生情況：如感染、深靜脈血栓（DVT）、肺栓塞、腎衰竭（RF）、多器官功能障礙（MOF）等。（3）比較兩組死亡率。（4）比

較兩組一次止血成功率。

1.4 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)處理采用SPSS22.0統(tǒng)計學軟件，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料用比率表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組圍術期相關指標比較

盆腔填塞組治療準備時間、手術用時均短于血管栓塞組（P＜0.05）；兩組紅細胞輸注量、ICU治療時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表2。

2.2 兩組并發(fā)癥及死亡率比較

兩組并發(fā)癥發(fā)生率（20.00%VS22.00%）、死亡率（14.00%VS18.00%）比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表3。

2.3 兩組一次止血成功率

盆腔填塞組44例一次止血成功（88.00%），2 d后移除填塞紗布，6例因填塞后持續(xù)低血壓而行盆腔血管造影；血管造影組41例一次止血成功（82.00%），9例因持續(xù)性出血再次行盆腔填塞；兩組一次止血成功率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

3 討論

多重創(chuàng)傷骨盆骨折通常需要多學科團隊干預，綜合治療繼發(fā)的急性出血、休克以及并發(fā)癥，挽救患者生命[6]。對于骨盆骨折伴有血流動力學不穩(wěn)定的患者，其死亡率接近70%[7]。血管造影栓塞治療骨盆骨折出血在臨床上已被廣泛應用，可以有效止血，避免開放手術對患者帶來的傷害，但不能控制靜脈出血，可能會出現(xiàn)延遲的大量出血[8]。骨盆填塞的基本原理是通過直接壓迫骶前靜脈叢或松質(zhì)骨骨折表面的靜脈出血來止血[9]。血管栓塞是一個耗時的過程，包括轉(zhuǎn)運患者至血管造影中心的時間、介入放射治療準備時間等，同時需要技術精湛的醫(yī)生[10]。若患者無法得到先進有效的介入放射治療，可能會延誤其他相關損傷的治療時機，尤其是對伴隨血流動力學不穩(wěn)定者[11]。盆腔填塞是一種快速且相對簡單的方法，不需要任何專門的設備或技術人員。本研究結果表明，盆腔填塞組治療準備時間、手術用時均短于血管栓塞組（P＜0.05）。說明盆腔填塞術介入治療骨盆骨折出血具有快速起效優(yōu)勢。

對于血流動力學不穩(wěn)定的骨盆骨折，除了早期液體復蘇，另一個治療難點在于如何確定盆腔出血的主要來源[12]。研究表明，骨盆骨折相關出血約85%來自靜脈結構和松質(zhì)骨骨折斷端，動脈出血僅為11.1%[13]。盆腔填塞術對不穩(wěn)定型盆腔骨折出血，尤其是靜脈叢出血和松質(zhì)骨骨折有較好的控制效果[14]。雖然血管栓塞在控制動脈出血方面的作用十分明確，但如果血管造影無法找到出血來源，會延誤其他有效干預，臨床需采用多模式復蘇方案[15～16]。

血管栓塞的并發(fā)癥并不常見，但很嚴重。研究發(fā)現(xiàn)，雙側(cè)或非選擇性盆腔血管造影栓塞與顯著的并發(fā)癥相關，如腎衰竭、多器官功能衰竭、臀肌壞死、膀胱缺血性壞死、感染、勃起功能障礙等[17]。臨床應權衡血管造影栓塞的治療價值和可能的不良后果。骨盆填塞的并發(fā)癥有盆腔填塞后切口部位感染、腹腔間隔室綜合征等[18]。本研究結果顯示，兩組并發(fā)癥發(fā)生率、死亡率及一次止血成功率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。說明腹膜外盆腔填塞術和動脈造影栓塞術治療不穩(wěn)定骨盆骨折出血效果相當。

綜上所述，腹膜外盆腔填塞術和動脈造影栓塞術治療不穩(wěn)定骨盆骨折出血效果相當，但盆腔填塞術介入時間和手術時間更短，對于危及生命的骨盆損傷所致失血過多患者，建議采用多模式復蘇止血方案。

參考文獻

[1]王琦，周東生，于震，等.骨盆骨折大出血骨盆填塞與血管造影栓塞的臨床急救進展[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，

2020，22（6）：501-506.

[2]郁傳江.內(nèi)固定聯(lián)合外固定治療不穩(wěn)定性骨盆骨折臨床效果及并發(fā)癥分析[J].系統(tǒng)醫(yī)學，2020，5（4）：67-69.

[3]匡瀾，石忠琪.血流動力學不穩(wěn)定型骨盆骨折的損傷控制性復蘇策略研究進展[J].中國中西醫(yī)結合外科雜志，

2020，26（1）：198-201.

[4]王鋼.骨盆骨折的診治現(xiàn)狀與進展[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，

2020，22（6）：473-474.

[5]王雪梅，鄧哲，郭小平，等.國際高級創(chuàng)傷生命支持技術在院前急救中的應用效果觀察[J].中國實用醫(yī)藥，

2018，13（22）：103-104.

[6]李陽，張連陽.骨盆骨折大出血救治技術與流程[J].創(chuàng)傷外科雜志，2020，22（5）：321-325.

[7]許斯鼎，時昭胤，王江澤，等.介入栓塞序貫外固定架固定在搶救Tile C型骨盆骨折合并休克患者時的應用價值[J].

中國骨與關節(jié)損傷雜志，2020，35（4）：341-345.

[8]曹艷麗.骨盆骨折合并多發(fā)傷伴失血性休克的觀察與急救護理[J].當代護士（中旬刊），2018，25（1）：96-98.

[9]韋功濱，羅小輯.嚴重骨盆骨折大出血治療進展[J].重慶醫(yī)學，2021，50（9）：1609-1612，1620.

[10]羅承東，陳森渠，梁釗明.損傷控制在急診救治骨盆骨折合并多發(fā)骨折中的應用效果分析[J].中國實用醫(yī)藥，

2020，15（12）：29-31.

[11]李連欣，王利民，周東生.血流動力學不穩(wěn)定型骨盆骨折的急救處理[J].創(chuàng)傷外科雜志，2019，21（1）：5-8.

[12]林志東，文寵佩，王賓，等.急診介入栓塞治療骨盆骨折小動脈損傷隱匿性出血[J].中國介入影像與治療學，

2019，16（1）：16-20..

[13]劉源城，徐康帥，樊仕才.不穩(wěn)定骨盆后環(huán)損傷內(nèi)固定手術治療研究進展[J].中國骨與關節(jié)損傷雜志，

2020，35（6）：667-669.

[14]孫健平，張堃，王鵬飛，等.骨折患者近端深靜脈血栓形成臨床特征及危險因素[J].中華創(chuàng)傷雜志，2019（7）：625-630.

[15]尹英超，張瑞鵬，李石倫，等.血流動力學不穩(wěn)定骨盆骨折的指南解讀及診療現(xiàn)狀分析[J].河北醫(yī)科大學學報，

2019，40（1）：4-6.

[16]陳明祥，張為民.血流動力學不穩(wěn)定骨盆骨折的血管造影栓塞診療進展[J].創(chuàng)傷外科雜志，2022，24（1）：74-77.

[17]彭燁，張立海，唐佩福.嚴重骨盆骨折的治療[J].國際骨科學雜志，2018，39（01）：5-8.

[18]游建雄，王精兵，趙慶，等.動脈栓塞聯(lián)合外固定術治療不穩(wěn)定性骨盆骨折伴出血性休克效果分析[J].介入放射學

雜志，2021，30（5）：493-497.