神經(jīng)肌肉電刺激聯(lián)合穴位按摩治療腦卒中后吞咽障礙的臨床觀察

翁俊梅，彭慶婕

摘要 目的：分析神經(jīng)肌肉電刺激聯(lián)合穴位按摩治療腦卒中后吞咽障礙的臨床療效。方法：選取2019年1月—2021年2月于安徽省六安市中醫(yī)院就診的腦卒中后吞咽障礙病人82例作為研究對象，采用隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，每組41例。對照組給予神經(jīng)肌肉電刺激及常規(guī)吞咽訓練治療，觀察組在對照組基礎(chǔ)上給予穴位按摩聯(lián)合治療。比較兩組病人治療后的吞咽功能［標準吞咽功能評定（SSA）、洼田飲水試驗］；比較兩組病人治療前及治療后營養(yǎng)狀態(tài)指標［體質(zhì)指數(shù)（BMI）、血清清蛋白（ALB）、健側(cè)肱三頭肌皮褶厚度（TSF）、健側(cè)上臂中部肌圍（AMC）］、舌骨喉復合體動度、日常生活能力（Barthel指數(shù)）及生活質(zhì)量［吞咽障礙特異性生活質(zhì)量評分（SWAL-QOL）］；記錄兩組病人治療期間不良事件發(fā)生情況。結(jié)果：治療后，觀察組洼田飲水試驗吞咽功能分級改善狀況優(yōu)于對照組（Z＝2.143，P＝0.032），其SSA評分較對照組降低（P＜0.05）；觀察組治療后營養(yǎng)狀態(tài)指標（BMI值、ALB水平、TSF值、AMC值）、舌骨喉復合體動度（舌骨上移距離、舌骨前移距離、甲狀軟骨上移距離、甲狀軟骨前移距離）、Barthel指數(shù)評分及SWAL-QOL評分高于對照組（P＜0.05）；觀察組治療期間不良事件發(fā)生率為10.00%，對照組為12.50%，組間比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。結(jié)論：神經(jīng)肌肉電刺激聯(lián)合穴位按摩治療可有效改善腦卒中后吞咽障礙病人的吞咽功能及營養(yǎng)狀態(tài)，提高其日常生活能力。

關(guān)鍵詞腦卒中；吞咽障礙；神經(jīng)肌肉電刺激；穴位按摩；營養(yǎng)狀態(tài)；舌骨喉復合體動度；生活質(zhì)量

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2024.04.033

吞咽功能障礙是影響急性腦卒中病人預后恢復的重要因素。相關(guān)研究指出，30%～65%的急性腦卒中病人會并發(fā)不同程度的吞咽功能障礙，并伴有營養(yǎng)不良、吸入性肺炎等并發(fā)癥，增加病人的致殘率及病死率［1］。吞咽功能訓練、神經(jīng)肌肉電刺激是臨床常用的康復療法，但其受病人治療依從性等因素影響，干預效果參差不齊［2］。腦卒中后吞咽障礙屬于中醫(yī)學“喉痹”“舌謇”等范疇，是由病人氣血逆亂、痰瘀阻竅所致［3］。穴位按摩以經(jīng)絡理論為指導，通過刺激病人特定穴位，達到舒經(jīng)活絡、鎮(zhèn)靜止痛的目的；同時該療法無侵入性，簡單易行，被廣大病人接受［4］。但其對腦卒中后吞咽障礙病人的干預效果還需進一步探討。本研究探討神經(jīng)肌肉電刺激聯(lián)合穴位按摩對腦卒中后吞咽障礙病人的治療效果。現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1臨床資料

選取2019年1月—2021年2月于安徽省六安市中醫(yī)院就診的腦卒中后吞咽障礙病人82例作為研究對象，采用隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，每組41例。觀察組，男27例，女14例；年齡（52.33±8.25）歲；腦卒中類型：出血性腦卒中8例，缺血性腦卒中33例；合并癥：高血壓16例，糖尿病13例。對照組，男24例，女17例；年齡（53.19±9.62）歲；腦卒中類型：出血性腦卒中12例，缺血性腦卒中29例；合并癥：高血壓18例，糖尿病12例。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。本研究符合《世界醫(yī)學會赫爾辛基宣言》的相關(guān)要求，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2納入、排除與剔除標準

納入標準：經(jīng)CT、顱腦磁共振成像（MRI）等臨床診斷確診為腦卒中者［5］；年齡40～70歲，首次發(fā)病，且臨床表現(xiàn)為吞咽障礙、構(gòu)音障礙、飲水嗆咳等癥狀者；入組前未接受吞咽障礙康復治療且無神經(jīng)肌肉電刺激及穴位按摩治療禁忌者；對本研究知情同意且簽署同意書者。排除標準：意識不清或吞咽功能完全消失者；精神異常、智力低下或生命體征不平穩(wěn)等無法配合研究者；合并心、肝、腎、肺功能嚴重不全者；癲癇、凝血功能異常或合并惡性腫瘤者；體內(nèi)有金屬植入物者。剔除標準：研究中途病情反復者；研究中途自主退出、轉(zhuǎn)院或治療依從性較差者。

1.3方法

1.3.1對照組

對照組給予神經(jīng)肌肉電刺激及常規(guī)吞咽訓練治療。治療前向病人講解治療方法及注意事項，采用神經(jīng)和肌肉刺激理療儀（型號：VITALSTIM-5900，北京美亞縱科技發(fā)展有限公司）中的成人連續(xù)脈沖模式，設置波寬700 ms，頻率80 Hz，電刺激強度0～25 mA，于病人頸中線雙側(cè)放置1組極片，頦舌骨肌運動點雙側(cè)放置1組電極片，下頜舌骨運動肌雙側(cè)放置1組電極片，根據(jù)病人耐受度進行電刺激，叮囑其在電刺激過程中注意練習吞咽動作；每天2次，每次20 min，4周為1個療程，共治療1個療程。同時，指導病人進行吞咽訓練，吮吸、空吞咽、咬牙、閉唇動作以鍛煉吞咽肌群功能；指導病人進行構(gòu)音訓練，先由單、雙音節(jié)發(fā)音練習，而后逐漸練習詞組及句子；每日進行上下、左右、前后伸舌運動，同時雙手揉搓面部，鍛煉舌肌功能；運用棉棒刺激病人咽部，以刺激吞咽運動；攝食訓練，選擇質(zhì)地柔軟，密度均勻，有適當黏性，易變形，但又不會滯留在黏膜上的食物，根據(jù)體位差異，控制一口量，防止兩口食物重疊。

1.3.2觀察組

在對照組的基礎(chǔ)上給予穴位按摩。穴位選擇：項三穴（啞門、大椎、風池），頸三穴（廉泉、天突、人迎），面三穴（頰車、承漿、下關(guān)）。按摩方法：手腕微屈，以食指、中指、無名指指腹順時針按摩，逐漸施加力度，以病人出現(xiàn)“酸脹”感為宜；每日2次，每次15～30 min，每個穴位按摩3～5 min，4周為1個療程，共治療1個療程。

1.4評估標準

1.4.1吞咽功能評估

采用洼田飲水試驗［6］和標準吞咽功能評定量表（SSA）［7］評估病人的吞咽功能改善狀況。1）洼田飲水試驗根據(jù)病人的飲水嗆咳狀況及所需時間對其吞咽功能進行評定，1級為順利將水咽下1次，2級為2次不嗆咳的情況下將水咽下，3級為1次咽下但有嗆咳，4級為2次咽下且有嗆咳，5級為不能完全咽下且嗆咳頻繁。2）SSA量表包括意識、呼吸、喉功能等臨床檢查，5 mL水吞咽試驗及60 mL水吞咽試驗3部分評定內(nèi)容，總分18～46分，分值越高表示病人的吞咽功能越差。

1.4.2生活質(zhì)量評估

采用吞咽障礙特異性生活質(zhì)量評分（SWAL-QOL）［8］評估病人的生活質(zhì)量。SWAL-QOL量表包括進食時間、食欲、語言交流、心理負擔等11個維度，采用1～5分評分法，總分11～55分，分值越高表示病人的生活質(zhì)量越好。

1.4.3日常生活能力評估

采用Barthel指數(shù)［9］評價病人的運動功能恢復狀況。Barthel指數(shù)包括穿衣、吃飯、洗澡、活動等10項評定內(nèi)容，每項采用0分（完全不能），5分（需一定程度的幫助），10分（自理）評定法，總分0～100分，分值越高表示病人的恢復狀況越好，獨立性越強。

1.5觀察指標

1）采用洼田飲水試驗及SSA量表比較兩組病人治療后的吞咽功能分級情況；2）記錄病人治療前后的體質(zhì)指數(shù)（BMI）及血清清蛋白（ALB）；3）運用皮褶卡鉗測量健側(cè)肱三頭肌皮褶厚度（TSF）及健側(cè)上臂中部肌圍（AMC），連續(xù)測量3次取平均值（TSF參考值：男8.3 mm，女15.3 mm，AMC參考值：男24.8 cm，女21.0 cm）；4）采用X射線投射進行治療前后吞咽功能檢查，病人保持直立位，目視前方，持續(xù)做吞咽動作，測量其舌骨喉復合體動度（舌骨上移距離、舌骨前移距離、甲狀軟骨上移距離、甲狀軟骨前移距離）［10］；5）運用Barthel指數(shù)及SWAL-QOL量表評估病人治療前后的恢復狀況；6）記錄兩組病人治療期間不良事件發(fā)生情況。

1.6統(tǒng)計學處理

采用SPSS 22.0軟件進行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的定量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，采用t檢驗。定性資料以例數(shù)或百分比（%）表示，采用χ2檢驗。洼田飲水試驗分級比較采用秩和檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

2.1兩組吞咽功能比較

治療期間觀察組病人更換治療方案1例，對照組自主退出1例，兩組各剩余40例有效病例。治療后，觀察組病人的洼田飲水試驗吞咽功能分級改善狀況優(yōu)于對照組（Z＝2.143，P＝0.032），且其SSA評分較對照組降低（P＜0.05）。詳見表1。

2.2兩組營養(yǎng)狀態(tài)指標比較

治療后，兩組BMI值、ALB水平、TSF值及AMC值較治療前升高，且觀察組高于對照組（P＜0.05）。詳見表2。

2.3兩組舌骨喉復合體動度比較

兩組治療后舌骨上移距離、舌骨前移距離、甲狀軟骨上移距離、甲狀軟骨前移距離較治療前改善，且觀察組優(yōu)于對照組（P＜0.05）。詳見表3。

2.4兩組恢復狀況比較

治療后，兩組Barthel指數(shù)及SWAL-QOL評分較治療前提高，且觀察組高于對照組（P＜0.05）。詳見表4。

2.5兩組治療期間不良事件發(fā)生情況比較

兩組病人治療期間均未發(fā)生窒息及吸入性肺炎，觀察組病人出現(xiàn)誤吸2例，皮膚紅腫1例，嗜睡1例，總不良事件發(fā)生率為10.00%；對照組病人發(fā)生返流1例，誤吸2例，嗆咳1例，嗜睡1例，總不良事件發(fā)生率為12.50%，兩組間比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

3討論

腦卒中后吞咽障礙主要是由于病人雙側(cè)大腦皮質(zhì)及腦干束受損以及吞咽、迷走神經(jīng)等損傷導致的吞咽肌群或吞咽反射功能障礙［11］。病人主要表現(xiàn)為飲水嗆咳、進食困難、誤吸等癥狀，多數(shù)病人不得不選擇留置鼻飼管及胃造瘺療法以維持其日常營養(yǎng)供應，嚴重影響其生活質(zhì)量。吞咽作為一種復雜的神經(jīng)反射活動，其功能重建為循序漸進的過程，因此臨床治療中常采用多種治療模式相結(jié)合的療法，以達到理想干預效果［12］。本研究分別給予兩組病人常規(guī)吞咽功能康復訓練結(jié)合神經(jīng)肌肉電刺激療法和穴位按摩聯(lián)合治療，分析其療效差異。

本研究顯示，觀察組治療后洼田飲水試驗吞咽功能分級改善狀況優(yōu)于對照組，SSA評分較對照組降低，且其舌骨喉復合體動度較對照組改善，提示在常規(guī)吞咽功能鍛煉的基礎(chǔ)上，采用神經(jīng)肌肉電刺激聯(lián)合穴位按摩治療可有效改善病人吞咽功能。常規(guī)吞咽功能康復訓練以腦可塑性理論為基礎(chǔ)，認為綜合性吞咽訓練可刺激中樞神經(jīng)系統(tǒng)，改善吞咽功能，然而實踐證明單一的康復訓練治療效果并不理想［13］。神經(jīng)肌肉電刺激治療可通過低頻脈沖電流刺激吞咽肌群，改善局部微循環(huán)，促進再生神經(jīng)軸突與靶器官銜接，以恢復神經(jīng)肌肉收縮功能［14］。穴位按摩療法以中醫(yī)臟腑學、經(jīng)絡理論為依據(jù)，根據(jù)病人病癥合理選擇干預穴位，以達行氣止痛、舒經(jīng)通絡之效。本研究中依據(jù)“近部取穴”原則選取項三穴、頸三穴、面三穴進行按摩刺激。廉泉、天突、人迎穴為治療吞咽障礙的常用腧穴，其中廉泉穴為任脈、陰維脈交會穴，主治舌下腫痛、中風失語；天突穴主治氣喘、咳嗽、嘔逆等癥；人迎穴屬足陽明胃經(jīng)，主治咽喉腫痛、高血壓、氣喘。項三穴中啞門、風池具有疏風通絡、開竅醒腦的功效，主治舌強不語、中風、頭暈目眩等癥；大椎穴主治咳嗽、喘逆、五勞虛損等癥。面三穴中的下關(guān)及頰車穴與胃之運作息息相關(guān)，胃經(jīng)氣血于下關(guān)處分清降濁，于頰車處上行至頭部，二者主治面神經(jīng)麻痹、下頜關(guān)節(jié)炎、張嘴困難、牙關(guān)緊閉等癥；承漿穴主治唇緊、口眼歪斜、流涎等癥。現(xiàn)代研究指出對上述穴位進行按摩點壓刺激，可增強舌下、迷走神經(jīng)等的代償作用［15］。羅蕾蕾等［16］研究顯示，針刺及穴位按摩治療，可有效改善腦卒中吞咽障礙病人的吞咽功能，降低肺部感染發(fā)生率。

吞咽障礙病人因吞咽啟動延遲、移送食物困難等癥影響正常進食，易并發(fā)營養(yǎng)不良。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組治療后營養(yǎng)狀態(tài)指標（BMI值、ALB水平、TSF值、AMC值）及預后狀況（Barthel指數(shù)、SWAL-QOL評分）顯著高于對照組。這是由于病人接受神經(jīng)肌肉電刺激聯(lián)合穴位按摩治療后吞咽功能得到顯著改善，增強后續(xù)治療中的進食豐度，從而提高其營養(yǎng)狀態(tài)及生活質(zhì)量。此外，兩組病人治療期間不良事件發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義，說明常規(guī)康復訓練聯(lián)合神經(jīng)肌肉電刺激及穴位按摩療法的適應性高，安全性好。

綜上所述，神經(jīng)肌肉電刺激及穴位按摩治療對腦卒中吞咽障礙病人有良好的應用效果，該療法可有效改善病人的舌骨喉復合體動度及吞咽功能，保障病人的營養(yǎng)攝入，提高其生活質(zhì)量。穴位按摩可操作性強，無針刺、服藥之副作用，易于病人及家屬學習，便于推廣。

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（收稿日期：2021-10-16）

（本文編輯鄒麗）