互聯網醫院遠程診療的建設探討

李旭 王涵

摘要：隨著互聯網醫院的不斷發展，越來越多的患者選擇互聯網醫院就醫，就醫的時間是碎片化的，要求醫生可以隨時隨地為患者提供就醫服務，如問診、開藥、開處方、開住院等。建設互聯網醫院遠程診療系統的目的是提高醫療服務的可達性，讓醫生無論何時都可以像在醫院一樣為患者提供專業的醫療服務。通過在線預約、在線咨詢、在線開藥、在線檢查等方式，可以大大減少患者在醫院的等待時間，提高醫療服務的效率。

關鍵詞：互聯網醫院；遠程診療；建設；探討

1. 互聯網醫院遠程診療

隨著醫療服務領域的新形態不斷涌現，“互聯網+醫療”在掛號結算、遠程診療、咨詢服務等方面進行了不少探索。2018年，國務院辦公廳印發《關于促進“互聯網+醫療健康”發展的意見》[1]，提出允許醫療機構開展部分常見病、慢性病復診等互聯網醫療服務，為“互聯網+醫療健康”明確了發展方向。遠程診療系統，如云HIS（hospital information system，醫院信息系統）、云桌面等，是為了滿足互聯網醫院的使用要求，在保證患者數據安全的前提下，滿足醫生利用互聯網遠程高效地使用醫院系統，完成診療和辦公需求的軟硬件一體化方案。

1.1 遠程診療的需求

隨著通過互聯網醫院就醫的患者增多，遠程診療的需求也在不斷增加，如醫生有時需要在醫院之外為患者提供問診、開處方、開藥等就醫服務。此外，遠程診療也可以幫助解決醫療資源分布不均的問題，重點學科專家可以在社區醫院進行服務，同時，通過遠程診療系統為患者提供大型綜合醫院的檢查、檢驗、住院等就醫服務，如高水平醫院的醫生可以下沉社區問診，當發現病人需要到高水平醫院就醫，可馬上開具相關檢查，患者可直接到高水平醫院就醫，免去排隊問診、檢查時間，可以讓優質的醫療資源能夠更好地服務于更多患者。

1.2 遠程診療的挑戰

盡管遠程診療有很多優點，但也面臨著一些挑戰。首先，患者通過碎片化時間進行問診，醫生此時不一定在醫院，無法為患者提供服務。其次，安全問題，隨著醫院內網遠程的打通，安全隱患也隨之而來。同時，遠程診療需要高速穩定的網絡環境，醫生在一些偏遠地區，網絡環境可能無法滿足這一需求。再次，遠程診療需要醫生具備一定的信息技術能力，但并非所有的醫生都具備這種能力。最后，遠程診療也面臨著法律法規、數據安全、醫療質量等方面的挑戰[2]。

2. 后疫情時代的非接觸互聯網診療模式

2020年2月，國務院要求充分發揮信息化在創新診療模式、提升服務效率等方面的支撐作用，切實做好疫情發現、防控和應急處置工作，提出了要積極開展遠程醫療服務，要充分運用信息手段開展隨訪，實現臨床診治與健康管理的全閉環[3-5]。

通過虛擬桌面技術解決互聯網醫院移動端使用的難點，目前可以支持平板電腦、智能手機等多種終端設備。利用虛擬桌面技術可以把醫生的辦公界面、系統直接轉移到移動設備，避免了醫生適應不同設備和系統的困擾，節省人力成本和時間成本。會診專家通過遠程會診系統檢查病人的病情和各項特征，并可以隨時召集各方專家進行會診，最大程度減少了直接接觸，降低了交叉感染風險，大大提高了診治效率。同時，非接觸遠程會診業務的辦公環境搭建與上線，給醫院信息中心也帶來很大的挑戰，為了能夠實現更高效、更快速地搭建發熱門診及遠程會診等辦公及網絡環境，同時還避免多接觸帶來的交叉感染風險，更安全地保護醫院人員，信息中心也面臨著艱巨的考驗。

3. 遠程診療系統平臺建設需考慮的因素

互聯網醫院遠程診療系統平臺的建設是一個復雜的過程，涉及技術、人員、管理等多個方面。

（1）遠程系統平臺的建設：互聯網醫院遠程診療需要一個穩定、易用的技術平臺作為支撐。這個平臺需要支持視頻通話、數據傳輸、電子病歷、電子處方等功能，同時還需要有足夠的數據冗余保障。

（2）人員培訓：醫生和護士需要接受相關的培訓，學習如何使用遠程診療平臺、如何進行遠程診療。此外，患者也需要接受培訓，學習如何使用遠程診療服務。

（3）管理制度的建立：互聯網醫院遠程診療需要有一套完善的管理制度，包括服務流程、質量控制、數據管理、法律法規遵守等。

（4）安全的探索：隨著內網通道的打開，雖然方便了醫生可以在任何地點為患者提供服務，但隨之而來的安全問題也值得探討。

（5）服務模式的創新：互聯網醫院遠程診療可以提供更多元化的服務，如家庭醫生服務、慢病管理服務、健康咨詢服務等。如何創新服務模式，提高服務質量和效率，也是重要的研究方向。

4. 互聯網醫院遠程診療需求分析

4.1 互聯網醫院診療場景傳統辦公特征

醫院外網桌面多為醫生自己的筆記本電腦或者平板電腦。如果應用虛擬化技術進行應用發布，一是會影響數據安全，容易產生數據泄露；二是由于醫院一些醫療軟件是基于傳統PC開發的，自身有缺陷，實際使用有問題。互聯網診療場景中，辦公終端的特性為內外網雙桌面協同辦公。

4.2 互聯網醫院診療場景辦公需求挑戰

醫生在家遠程辦公缺乏醫院的辦公環境，進行內網HIS等系統的訪問，單純VPN無法滿足安全性和便利性。信息中心需為醫生提供遠程接入的桌面環境，并須進行系統的接入雙因子認證以及安全授權。互聯網診療場景的辦公需求是內外網協同辦公優化體驗、院外內網安全辦公桌面。

5. 互聯網診療場景方案

5.1 互聯網診療辦公場景方案

院外互聯網診療：醫生在家中可安全獲取內網VDI桌面，從而安全訪問HIS等內網業務系統，進行病歷撰寫及開藥系統操作，同時通過家中互聯網環境完成與患者的視頻通信等診療服務，如圖1所示。

5.1.1 資源池區域

資源池區域為遠程桌面提供計算資源，供醫生登錄虛擬桌面進行遠程醫療辦公、遠程診療等內網訪問動作；每個虛擬桌面按照醫院應用系統實際使用需求進行配置劃分，如4核CPU、8G內存、100G存儲空間，滿足應用要求即可。

5.1.2 互聯網出口區

互聯網出口區由互聯網出口防火墻、協議代理服務器兩個核心組件構成，通過出口交換機聯通。協議代理服務器作為云桌面資源池對互聯網的映射設備，提供軟件客戶端與資源池之間的SSL加密隧道建立、軟件客戶端的代理登錄、雙因子認證的作用。建議部署2臺協議代理服務器實現高可靠機制，即便1臺宕機也可以繼續進行登錄，不會影響正常的業務訪問。互聯網出口部署一臺出口防火墻，做互聯網與資源池之間的安全防護，醫院可根據安全要求進行IP的限制、端口策略限制等。

5.1.3 醫院互聯區

資源池部署在數據中心機房，資源池交付內網的虛擬桌面供醫護人員遠程訪問。醫療系統部署在醫院數據中心。資源池與醫療系統被部署在兩套獨立的網絡中，兩張網之間通過數據鏈路互聯，為最大限度保證互聯網訪問安全，在醫院端可部署網閘，網閘從物理上隔離、阻斷了對內網具有潛在攻擊可能的一切網絡連接，使外部攻擊者無法直接入侵、攻擊或破壞內網，保障了內部主機的安全。在醫院的入口處同樣部署一臺防火墻，做虛擬桌面訪問醫院內網的安全策略設置，對醫療系統的訪問端口進行合理的規劃和設置。通過網閘、防火墻兩道安全防線實現資源池交付的虛擬桌面安全地訪問內網數據、使用醫院內網醫療系統。

5.2 互聯網診療辦公場景方案的特色功能

5.2.1 全場景桌面接入

遠程診療軟件支持多系統安裝，目前已支持“電腦客戶端、手機客戶端（蘋果、安卓）、平板電腦客戶端”桌面接入方案。

5.2.2 安全性設計

基于UDP的云桌面EST3.0傳輸協議技術，可以在互聯網場景下使用，保證使用體驗的同時，有效降低帶寬占用。

（1）醫生在家，可以通過SSL國密算法隧道與醫院內網互聯。

（2）遠程桌面客戶端，通過虛擬桌面專屬傳輸隧道，與內網的虛擬操作系統界面建立連接。

（3）虛擬桌面專屬傳輸隧道，僅能識別虛擬桌面專用客戶端，非法電腦即便破解VPN隧道，也無法與內網虛擬操作系統界面連通；EST協議切片傳輸，終端與資源池之間僅傳輸差分圖片不傳輸數據，即便被攔截，非法人員拿到圖片也毫無作用。

（4）電腦由外網訪問內網，傳輸的是真實的數據，互聯網診療業務采用這種方式存在安全隱患。

（5）診療業務遠程桌面方案中虛擬桌面專屬傳輸隧道，通過私有加密協議，只傳輸圖像數據，客戶端看得懂的只是服務器傳過來的一張張圖片，實際的操作和數據均在內網的虛擬操作系統上完成。基于協議代理技術，在互聯網也能安全訪問云桌面，同時支持短信驗證、授權驗證等雙因子認證。

5.2.3 易用性設計

支持SSL/國密算法加密，在互聯網能夠安全地傳輸數據，無須VPN撥號，一次輸入即可登錄，保證傳輸安全的前提下提升使用便捷度。

5.3 評估遠程診療的效果

（1）臨床效果：這是評價遠程診療效果最重要的維度之一，涉及醫療服務是否達到了預期的治療效果，如病情是否得到改善或穩定、復發率如何、疾病管理是否有效等。這需要通過針對性的臨床研究與統計數據進行評估。

（2）患者滿意度：患者滿意度關系到遠程診療服務是否能被更廣泛接受和采用。這可以通過調查患者對于服務質量、溝通效果、使用便利度以及自我健康狀況的感知等方面的滿意度來衡量。

（3）可訪問性：遠程診療的一個主要優點是提高醫療服務的可訪問性，特別是對于居住在偏遠地區或移動不便的群體。評估可訪問性主要看遠程診療是否有效地填補了患者與醫療資源之間的距離，以及是否能夠提供在常規工作時間之外的服務。

（4）成本效益：對于任何一種醫療技術或干預措施，都需要評估其經濟性。遠程診療可能帶來設備、軟件和網絡通信的額外費用，但同時也可能節省了交通、住宿和失去工作時間的成本。因此，一個全面的成本效益分析應該考慮所有相關的直接和間接成本。

6. 互聯網醫院遠程診療平臺的改進方向

如何改進互聯網醫院的遠程診療和解決挑戰需要從多個方面進行。

（1）技術提升：持續優化和升級遠程診療平臺，提高其穩定性和易用性，增加更多功能，如虛擬化技術、AI輔助診斷、健康數據分析等。

（2）培訓加強：對醫生和患者進行定期的技術培訓，提高他們使用遠程診療平臺的能力。

（3）制度完善：建立和完善遠程診療的管理制度和服務流程，確保遠程診療的順利進行。

（4）合作拓展：與更多的醫療機構、藥店、保險公司等進行合作，提供更完善的服務。

（5）法規配合：積極與政府部門溝通，推動相關法律法規的改革，為遠程診療的發展創造良好的政策環境。

（6）宣傳推廣：通過各種渠道進行宣傳推廣，提高患者對遠程診療的接受度和信任度。

（7）數據保護：嚴格遵守數據保護法規，保護患者的隱私和數據安全。

（8）質量控制：建立嚴格的質量控制體系，確保遠程診療的質量。

通過以上措施，可以有效地改進互聯網醫院的遠程診療，解決遠程診療面臨的挑戰。

結語

互聯網醫院遠程診療的現狀：（1）數量增長，隨著互聯網技術的發展和醫療政策的推動，互聯網醫院的數量在全球范圍內都在快速增長；（2）服務拓展，互聯網醫院提供的服務也在不斷拓展，除了基本的在線咨詢和遠程診療，還包括慢病管理、健康咨詢、藥品配送等；（3）技術創新，互聯網醫院正在積極引入虛擬化技術、AI、大數據、區塊鏈等新技術，以提高服務質量和效率。

遠程診療的效果：（1）提高服務效率，通過遠程診療，醫生可以在短時間內服務更多的患者，患者也可以節省等待和交通的時間；（2）擴大服務覆蓋，通過遠程診療，醫療服務可以覆蓋到偏遠地區和行動不便的患者；（3）提高患者滿意度，許多患者對遠程診療的便捷性和效果表示滿意。

然而，遠程診療也面臨一些挑戰，如網絡環境、技術能力、法律法規、數據安全等問題。因此，需要持續努力，以進一步提高遠程診療的效果。

參考文獻：

[1]國務院辦公廳關于促進“互聯網+醫療健康”發展的意見（國辦發〔2018〕26號）[A/OL].（2018-04-28）[2023-11-16].https：//www.gov.cn/zhengce/content/2018-04/28/content_5286645.htm.

[2]前瞻產業研究院.2020年中國互聯網醫院行業相關政策匯總分析政策完善將推動行業進入穩定期階段[EB/OL].（2020-06-18）[2023-11-16].https：//bg.qianzhan.com/report/detail/300/200615-eb47909b.html.

[3]張曉旭.《2020互聯網醫院報告》發布，577家醫院覆蓋26省市，醫保落地、醫生執業等痛點待破[EB/OL].（2020-08-05）[2023-11-16].https：//vcbeat.top/MmIyMDA1ZWU2NDFiOTJhYzI1ZGZlZjJmMGZhYjFlN2Q=.

[4]鄭秋瑩，汪晨，關澤，等.基于詞頻分析的我國“醫療互聯網+”政策解讀[J].中國醫院，2020，24（9）：5-9.

[5]中國日報寧夏記者站.17家互聯網醫療企業進駐銀川互聯網醫院基地[EB/OL].（2017-03-19）[2023-11-16].http：//www.chinadaily.com.cn/interface/zaker/1142841/2017-03-19/cd_28606821.html.

作者簡介：李旭，本科，助理工程師，研究方向：互聯網應用技術；王涵，本科，工程師，研究方向：網絡安全。