基于適宜技術(shù)理論的雙DRG績效管理模式探究

姚月寧 鮑偉 董四平 肖一鳴 劉顏 鐘婉婷 羅斌 易子樂 陳蕓 成思 陳先祥 許昌

DOI：10.13912/j.cnki.chqm.2024.31.4.15

*基金項(xiàng)目：廣東省衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)會(huì)科研項(xiàng)目基金（編號(hào)：2022-WJMF-25）；

【摘? 要】?? DRG廣泛應(yīng)用于醫(yī)保支付和績效評(píng)價(jià)，能夠促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)的透明性和公平性。在國內(nèi)實(shí)踐過程中，衍生出不同DRG版本。基于適宜技術(shù)理論，同時(shí)采用C-DRG和CN-DRG進(jìn)行績效管理，將C-DRG用于醫(yī)保支付，CN-DRG用于績效評(píng)價(jià)，并應(yīng)用智能績效管理系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)數(shù)字化運(yùn)營管理。雙DRG的績效管理模式能夠兼顧醫(yī)院內(nèi)部管理和外部支付，在提高醫(yī)院運(yùn)營效率的同時(shí)，實(shí)現(xiàn)降本增效。

【關(guān)鍵詞】? C-DRG；CN-DRG；績效管理；醫(yī)保支付

中圖分類號(hào)：R197??????? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

Exploration of Dual DRG Performance Management Mode Based on Appropriate Technology Theory/YAO Yuening，BAO Wei，DONG Siping，et al.//Chinese Health Quality Management，2024，31（4）：73-77

Abstract? Diagnosis Related Groups （DRG） is widely used in medical insurance payment and performance evaluation， which can promote the transparency and fairness of medical services. In the process of domestic practice， different DRG versions had been derived. Based on the theory of appropriate technology， both C-DRG and CN-DRG were used for performance management， C-DRG was used for medical insurance payment， CN-DRG is used for performance evaluation， and intelligent performance management system was applied to realize digital operation management. The dual DRG performance management mode can take into account the internal management and external payment of the hospital， improve the operating efficiency of the hospital， and achieve cost reduction and efficiency increase.

Key words? C-DRG;CN-DRG;Performance Management;Medical Insurance Payment

First-author's address? Peking University Shenzhen Hospital，Shenzhen，Guangdong，518036，China

1? 背景

在傳統(tǒng)按項(xiàng)目付費(fèi)制度下，醫(yī)生績效與科室運(yùn)營情況掛鉤，呈現(xiàn)出以業(yè)務(wù)為主導(dǎo)，將醫(yī)師工作量與科室營收掛鉤的績效考核方式。這種粗放式的績效管理模式會(huì)導(dǎo)致過度醫(yī)療，導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用增長過快，出現(xiàn)“看病貴”的問題［1］。為保障公立醫(yī)院公益性，2015年，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2015〕38號(hào)），部分醫(yī)院管理層開始意識(shí)到，醫(yī)院運(yùn)營管理應(yīng)以正確的績效服務(wù)導(dǎo)向?yàn)樽ナ郑诔浞旨ぐl(fā)醫(yī)務(wù)人員工作積極性的同時(shí)，重視醫(yī)療質(zhì)量與患者安全，有效監(jiān)督醫(yī)療行為，從而兼顧醫(yī)院的公益性與經(jīng)濟(jì)性［2］。當(dāng)前，公立醫(yī)院績效考核已逐漸向更加重視醫(yī)療服務(wù)的安全性、有效性、經(jīng)濟(jì)性等方向轉(zhuǎn)變，由此引入了疾病診斷相關(guān)分組（Diagnosis Related Groups，DRG）等更為科學(xué)的績效考核工具［3］。

國內(nèi)各地區(qū)基于不同的管理目標(biāo)與應(yīng)用場景，開發(fā)出不同分組規(guī)則的DRG，如CN-DRG、C-DRG、CR-DRG、CHS-DRG等，其關(guān)鍵區(qū)別在于疾病的基礎(chǔ)分組方式（分組器）不同。其中，CN-DRG使用國際通用的ICD編碼，解決了因疾病診斷名稱不同而造成的醫(yī)療糾紛問題，更符合醫(yī)院對(duì)實(shí)際臨床疾病收治難易程度或診療價(jià)值的評(píng)估與判斷［4］；而C-DRG則應(yīng)用我國醫(yī)療衛(wèi)生診斷與操作術(shù)語集內(nèi)容作為分組依據(jù)，并以全國性的分組和權(quán)重測(cè)算標(biāo)準(zhǔn)庫，充分發(fā)揮經(jīng)濟(jì)杠桿作用，更精準(zhǔn)地衡量了各項(xiàng)經(jīng)濟(jì)成本消耗，使醫(yī)院與醫(yī)保支付聯(lián)系更加緊密［5］。基于精細(xì)化管理視角，提出切合實(shí)際的優(yōu)化方案是現(xiàn)代醫(yī)院管理的核心內(nèi)容。在這一過程中，醫(yī)院應(yīng)根據(jù)實(shí)際管理情境，選擇適宜的DRG工具。本研究闡述了醫(yī)院B基于適宜技術(shù)理論，分別對(duì)外部醫(yī)保支付與內(nèi)部績效考核應(yīng)用不同版本DRG，探索雙DRG績效管理模式。

2? 理論基礎(chǔ)

適宜技術(shù)理論也稱“技術(shù)適宜性理論”，最早應(yīng)用于經(jīng)濟(jì)學(xué)領(lǐng)域。起初是由Parente SL和Prescott EC兩位學(xué)者提出：“不同國家在采用技術(shù)時(shí)面臨著不同的障礙，造成了技術(shù)進(jìn)步上的差異，應(yīng)從本國本地區(qū)實(shí)際出發(fā)，綜合考慮多方面目標(biāo)選擇某種發(fā)展目標(biāo)”［6］，因而主張“用適宜的技術(shù)解決對(duì)應(yīng)的問題，從而有效縮短發(fā)展歷程，并減少發(fā)展所需的經(jīng)濟(jì)資源消耗以及其他負(fù)面影響”。這一概念類似于“因地制宜”，旨在鼓勵(lì)技術(shù)應(yīng)用主體通過引進(jìn)適宜技術(shù)來解決實(shí)際問題。這一理論可以遷移到解決DRG應(yīng)用問題中。如：我國各地區(qū)醫(yī)院在發(fā)展歷程、客觀環(huán)境、管理制度等方面存在差異，在推行DRG時(shí)應(yīng)結(jié)合實(shí)際選擇適宜的版本，充分發(fā)揮DRG的醫(yī)療績效評(píng)價(jià)與醫(yī)保付費(fèi)功能。

醫(yī)院推行DRG付費(fèi)后，將實(shí)際產(chǎn)能、服務(wù)效率、醫(yī)療質(zhì)量、收支控費(fèi)等維度指標(biāo)納入醫(yī)生績效體系，醫(yī)生收入從僅重視創(chuàng)造收入的增量時(shí)代轉(zhuǎn)向全面成本管控的階段。若醫(yī)院DRG支付與績效管理機(jī)制設(shè)計(jì)不合理，則不能科學(xué)衡量臨床的診療價(jià)值，這勢(shì)必將導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)行為的異化。最顯著的情況是：醫(yī)院績效考核若多以經(jīng)濟(jì)層面指標(biāo)為導(dǎo)向，忽略臨床價(jià)值與醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，可能會(huì)刺激醫(yī)務(wù)人員采取“低碼高編”行為，形成潛在的醫(yī)療經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)［7］。因此，醫(yī)院管理者需要結(jié)合自身的發(fā)展戰(zhàn)略，因地制宜，選擇并應(yīng)用合適版本DRG，同時(shí)引入DRG績效評(píng)價(jià)核心指標(biāo)，制訂科學(xué)的績效考核方案，以滿足臨床實(shí)際需求，實(shí)現(xiàn)科學(xué)分配并保障醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，切實(shí)提高衛(wèi)生服務(wù)綜合績效水平。

3? 雙DRG績效管理模式

3.1? 建立基于CN-DRG和C-DRG的績效管理模式

醫(yī)院B為深圳市某三級(jí)公立醫(yī)院，2015年開始推行CN-DRG績效分配機(jī)制，并將相關(guān)數(shù)據(jù)上傳至廣東省衛(wèi)生健康委政務(wù)中心數(shù)據(jù)平臺(tái)，接受全省公立醫(yī)院績效考核評(píng)價(jià)。2020年，CN-DRG被正式納入院內(nèi)績效考核辦法并形成管理制度，并沿用至今。C-DRG（即《全國按疾病診斷相關(guān)分組收付費(fèi)規(guī)范》）在福建三明試點(diǎn)推行后，于2019年6月開始在該院所在城市推廣，該院與其他8家市屬公立醫(yī)院共同納入C-DRG付費(fèi)試點(diǎn)醫(yī)院。該院在政策執(zhí)行前進(jìn)行了詳細(xì)的分析研究，清楚地認(rèn)識(shí)到：C-DRG作為具有中國特色的代表性DRG系統(tǒng)，其兩大基礎(chǔ)工具分別為中國臨床疾病診斷規(guī)范術(shù)語集（Chinese Clinical Diagnosis Terminology，CCDT）與中國醫(yī)療服務(wù)操作分類編碼（Chinese Classification of Health Interventions，CCHI），這與其他版本DRG以國際通用的ICD編碼完全不同，旨在強(qiáng)調(diào)以“本土化”經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行分組。因此，相較于其他版本的DRG，C-DRG更加符合中國國情，能夠反映國內(nèi)真實(shí)的疾病嚴(yán)重程度與資源消耗，更加有利于醫(yī)保支付。鑒于此，經(jīng)院內(nèi)外DRG專家共同商議，決定將經(jīng)濟(jì)價(jià)值敏感度更好的C-DRG作為醫(yī)保支付工具，而CN-DRG與臨床結(jié)合更緊密，則用于院內(nèi)績效分配。由此，該院根據(jù)醫(yī)保支付與績效評(píng)價(jià)兩大功能劃分，對(duì)應(yīng)采用C-DRG與CN-DRG，形成了基于雙DRG的績效管理模式（圖1）。

3.2? 全面績效考核與醫(yī)保支付管理

在院內(nèi)績效管理方面，該院在2020年引入智能績效考核自評(píng)系統(tǒng)，采用國家統(tǒng)一的CN-DRG分組器對(duì)每月出院病例進(jìn)行分組，并以所在省衛(wèi)生健康委定期發(fā)布的各DRG組相對(duì)權(quán)重（RW）、風(fēng)險(xiǎn)值等數(shù)據(jù)為標(biāo)準(zhǔn)，從醫(yī)療能力、服務(wù)效率、質(zhì)量安全等維度對(duì)“院-科-組”三級(jí)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，將臨床業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)與績效考核數(shù)據(jù)結(jié)合，建立了一套基于信息化、管理需求而不斷迭代更新的全面績效考核指標(biāo)體系（圖2）。

為更好地管理醫(yī)院實(shí)際運(yùn)營與收支，滿足當(dāng)?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要求，該院使用C-DRG作為支付工具，同時(shí)績效系統(tǒng)也可使用C-DRG分組器，這有利于醫(yī)院科室優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容，調(diào)整病種/病組結(jié)構(gòu)，為科室績效分配爭取更大空間。C-DRG數(shù)據(jù)來源于全國性的分組和權(quán)重測(cè)算標(biāo)準(zhǔn)庫，這是由財(cái)務(wù)司牽頭設(shè)立的全國醫(yī)療服務(wù)價(jià)格與成本監(jiān)測(cè)研究平臺(tái)，可以實(shí)現(xiàn)價(jià)格成本的統(tǒng)一口徑評(píng)價(jià)。因此，C-DRG可以在CN-DRG院內(nèi)績效合理分配的基礎(chǔ)上，充分發(fā)揮經(jīng)濟(jì)杠桿作用，使醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)更趨于合理。

3.3? 智能化績效管理

該院績效管理運(yùn)營系統(tǒng)通過互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，智能抽取、清洗和校驗(yàn)源自HIS、EMR、LIS、PACS、HRP、電子病案、護(hù)理管理、體檢、固定資產(chǎn)和醫(yī)療專項(xiàng)等數(shù)據(jù)，融合醫(yī)院業(yè)務(wù)績效核心評(píng)價(jià)要素，建立多維數(shù)據(jù)架構(gòu)和數(shù)據(jù)交互中心，以克服系統(tǒng)結(jié)構(gòu)差異、傳統(tǒng)單體架構(gòu)的局限性，達(dá)到信息互聯(lián)互通、系統(tǒng)運(yùn)作準(zhǔn)確高效的目的。這使醫(yī)生行為與醫(yī)院、醫(yī)保利益相一致，通過數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)分析和智能化管理，對(duì)醫(yī)生、護(hù)士、醫(yī)技人員等開展個(gè)性化考核。醫(yī)院B的績效管理模式從單純的分配工具逐漸向管理工具的方向轉(zhuǎn)變，有效推進(jìn)績效的提升和改進(jìn)，實(shí)現(xiàn)精細(xì)化、智慧化管理。

圖3為該院智能績效管理系統(tǒng)核算流程。各系統(tǒng)圍繞該院績效工作主線，統(tǒng)一規(guī)劃，高度集成，最終形成基于績效管理的運(yùn)營體系，從而實(shí)現(xiàn)績效考核結(jié)果實(shí)時(shí)展示、分析以及功能提醒，以圖文并茂的形式、簡單便捷的操作實(shí)現(xiàn)精細(xì)化管理。其功能模塊主要包含“院-科-組”三級(jí)醫(yī)療單元績效評(píng)價(jià)、部分國考指標(biāo)、DRG績效、醫(yī)療專項(xiàng)績效、醫(yī)療成本核算、績效數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)分析等。同時(shí)，工作量績效運(yùn)營體系的最小顆粒度可達(dá)個(gè)人（如單個(gè)醫(yī)生、護(hù)士、醫(yī)技人員）；通過績效結(jié)果同比與環(huán)比分析、歷年數(shù)據(jù)趨勢(shì)分析、績效過程數(shù)據(jù)分析、實(shí)施進(jìn)度分析等，醫(yī)院可全面掌握績效推進(jìn)情況，發(fā)現(xiàn)實(shí)施過程中的問題，并進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)，促進(jìn)績效系統(tǒng)由分配工具向管理工具轉(zhuǎn)變。

4? 成效

該院自2020年使用智能績效管理系統(tǒng)以來，醫(yī)院運(yùn)營效率、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量不斷提升（表1），CMI值由2019年的1.35提升至2021年的1.46，平均住院日由6.89 d縮短至5.77 d，藥占比呈下降趨勢(shì)，不僅為更多患者提供了高品質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，還控制了醫(yī)療費(fèi)用，實(shí)現(xiàn)降本增效。該院在2019年國家三級(jí)公立醫(yī)院績效考核中排名全國第63名，2021年上升至第53名。同時(shí)在廣東省公立醫(yī)院績效考核中，CMI值連續(xù)6年位居全省前十、所在市第一。經(jīng)過2019年-2021年的支付管理優(yōu)化，該院的收支情況良好，醫(yī)保支付額度逐步提升，由2020年12.54億元增長至2021年的16.03億元。

5? 思考與展望

2019年，國務(wù)院辦公廳發(fā)布《關(guān)于加強(qiáng)三級(jí)公立醫(yī)院績效考核工作的意見》（國辦發(fā)〔2019〕4號(hào)），旨在通過績效考核引導(dǎo)公立醫(yī)院實(shí)現(xiàn)高質(zhì)量發(fā)展。對(duì)于醫(yī)院而言，建立科學(xué)有效的激勵(lì)制度，將職工目標(biāo)、科室目標(biāo)與醫(yī)院總體目標(biāo)保持一致至關(guān)重要。該院采用雙DRG管理，形成了以保證質(zhì)量、控制成本、規(guī)范診療行為、提高醫(yī)務(wù)人員積極性為核心的科學(xué)績效管理體系，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)保、醫(yī)院、醫(yī)生、患者多方共贏。

DRG作為醫(yī)療服務(wù)績效評(píng)價(jià)［8］、醫(yī)保支付工具，在實(shí)現(xiàn)績效分配的精細(xì)化管理中發(fā)揮著重要作用。但目前多個(gè)版本DRG功能側(cè)重點(diǎn)不同［9］，需從醫(yī)保支付、績效評(píng)價(jià)兩個(gè)角度選用適宜的DRG分組工具，建立兼顧醫(yī)院內(nèi)部管理和外部支付的雙重DRG管理模式。該院合理運(yùn)用C-DRG工具，按照C-DRG權(quán)重/分值對(duì)經(jīng)濟(jì)價(jià)值進(jìn)行核算，控制醫(yī)保資金使用，實(shí)現(xiàn)資金結(jié)余，合理分擔(dān)超額支出。結(jié)合醫(yī)院功能定位，使用CN-DRG對(duì)科室實(shí)行差異激勵(lì)，并利用臨床數(shù)據(jù)建立智能績效管理系統(tǒng)，鼓勵(lì)臨床科室收治急危重癥類疾病。

本研究中，醫(yī)院B作為應(yīng)用實(shí)踐主體，其智能績效擁有兩層含義：其一，該院通過信息化手段構(gòu)建直觀、高效的績效運(yùn)營管理數(shù)字界面，使管理目標(biāo)更加具象化，實(shí)現(xiàn)智能化績效管理；其二，該院在充分考量政策因素與現(xiàn)代醫(yī)院管理工具功能特點(diǎn)的前提下，基于適宜技術(shù)理論，結(jié)合自身運(yùn)營實(shí)際，創(chuàng)造性提出根據(jù)不同DRG的功能特點(diǎn)進(jìn)行對(duì)口應(yīng)用，從而做出智慧的管理決策。這為當(dāng)下以DRG為核心的現(xiàn)代醫(yī)院管理工具精細(xì)化應(yīng)用提供了一定參考。

國家醫(yī)療保障局發(fā)布的《關(guān)于印發(fā)DRG/ DIP支付方式改革三年行動(dòng)計(jì)劃的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2021〕48號(hào)）明確提出，到2025年1月，全國所有醫(yī)保簽約機(jī)構(gòu)都必須切實(shí)開展DRG/DIP支付。不僅如此，醫(yī)療大數(shù)據(jù)管理上，以DRG/DIP為代表的現(xiàn)代醫(yī)院管理工具將成為“三位一體”智慧醫(yī)院建設(shè)當(dāng)中“智慧管理”維度的重要組成部分［10］。該院也將繼續(xù)優(yōu)化內(nèi)部DRG績效考核機(jī)制和智能績效管理系統(tǒng)，探索更加科學(xué)、有效、實(shí)用的績效運(yùn)營模式，以更好地應(yīng)對(duì)DRG付費(fèi)改革。

說明：姚月寧、鮑偉為共同第一作者。

參考文獻(xiàn)

［1］? 黃巧紅， 樊云杰， 董華娟， 等. 醫(yī)院內(nèi)部績效改革對(duì)轉(zhuǎn)變運(yùn)行機(jī)制的影響分析［J］. 中國醫(yī)院管理， 2015， 35（9）： 55-56.

［2］? 國務(wù)院辦公廳.關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見：國辦發(fā)〔2015〕38號(hào)［EB/OL］.（2015-05-06）［2023-11-01］.https：//www.gov.cn/zhengce/content/2015-05/17/content_9776.htm.

［3］? 鐘婉婷， 許?? 昌， 陳?? 蕓， 等. 以精細(xì)化視角探尋管理工具對(duì)績效運(yùn)營的影響 ［J］. 中國醫(yī)院院長， 2021， 17（22）： 70-72.

［4］? 袁曉霞， 楊?? 威， 李?? 萌， 等. 基于CiteSpace的DRG國內(nèi)外研究現(xiàn)狀及熱點(diǎn)可視化分析 ［J］. 福建醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)（社會(huì)科學(xué)版）， 2022， 23（1）： 19-24.

［5］? 王?? 珊， 楊興宇， 郎婧婧， 等. 全國按疾病診斷相關(guān)分組收付費(fèi)在醫(yī)院的應(yīng)用探討 ［J］. 中國醫(yī)院管理， 2017， 37（6）： 5-7.

［6］? PARENTE SL， PRESCOTT EC. Barriers to technology adoption and development ［J］. Journal of Political Economy， 1994， 102（2）： 298-321.

［7］? 李?? 浩， 陶紅兵. DRG下低碼高編的制度環(huán)境、邏輯動(dòng)機(jī)及形成機(jī)制：一個(gè)“壓力—矛盾”轉(zhuǎn)移視角 ［J］. 社會(huì)保障研究， 2022 （6）： 64-77.

［8］? 許?? 昌， 鐘婉婷， 陶紅兵， 等. 兩種DRGs指標(biāo)體系的績效評(píng)價(jià)效果比較研究［J］. 中國衛(wèi)生質(zhì)量管理， 2022， 29（2）： 19-25.

［9］? 劉瑤瑤， 周?? 典， 田?? 帝， 等. 醫(yī)保、醫(yī)管雙視角下DRG在公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展中的協(xié)同效應(yīng)探究［J］. 中國醫(yī)院管理， 2022， 42（10）： 5-8.

［10］? 許? 昌， 孫逸凡， 董四平，等. 智慧醫(yī)院建設(shè)促進(jìn)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的思考 ［J］. 中國醫(yī)院管理， 2023， 43（1）： 10-13.

通信作者：

陳先祥：武漢市肺科醫(yī)院院長

E-mail：2272534937@qq.com

許? 昌：北京大學(xué)深圳醫(yī)院智慧醫(yī)院研究院辦公室主任

E-mail：wanchang0421@sina.com

收稿日期：2023-12-11

修回日期：2024-01-20

責(zé)任編輯：黃海鳳