直接轉運與溶栓后轉運經皮冠狀動脈介入治療對急性心肌梗死患者心功能 血流分級及預后的影響

【摘要】 目的 探究直接轉運與溶栓后轉運經皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）對急性心肌梗死患者心功能、血流分級（thrombolysis in myocardial infarction，TIMI）、預后的影響。方法 選取九江市第三人民醫院2020年

1月—2022年1月收治的73例急性心肌梗死患者作為研究對象，將接受直接轉運PCI的36例患者列入對照組，將接受溶栓后轉運PCI的37例患者列入觀察組。比較2組患者治療前后心功能水平、TIMI分級，記錄2組患者血管再通率、不良事件發生情況。結果 治療后觀察組左心室舒張末期內徑（left ventricular end-diastolic diameter，LVEDD）、右心室收縮末期內徑（left

ventricular end-systolic diameter，LVESD）低于對照組，左心室射血分數（left ventricular ejection fraction，LVEF）高于對照組，差異有統計學意義（Plt;0.05）。治療后觀察組TIMI為3級的人數（33例，占比89.19%）高于對照組（25例，占比69.44%），差異有統計學意義（Plt;0.05）。觀察組血管再通率為97.30%，高于對照組的83.33%，差異有統計學意義（Plt;0.05）。觀察組不良事件發生率為2.70%，低于對照組的16.67%，差異有統計學意義（Plt;0.05）。結論 溶栓后轉運PCI可以改善急性心肌梗死患者心功能水平，同時調節其血液循環狀況，有助于血管再通，可顯著提高安全性。

【關鍵詞】 急性心肌梗死;經皮冠狀動脈介入治療;直接轉運;溶栓后轉運

文章編號：1672-1721（2024）12-0089-03"""" 文獻標志碼：A"""" 中國圖書分類號：R542.22

作者簡介：吳 潔，女，本科，主管護師。

DOI：10.19435/j.1672-1721.2024.12.028

急性心肌梗死是一種急危重癥，臨床主要表現為持久的急性循環功能障礙、胸骨后劇烈疼痛、心功能衰竭、心律失常等[1]。該病的治療目標是盡快挽救瀕死心肌、恢復心肌血液灌注、縮小心肌缺血范圍。臨床上最常用的治療方式是靜脈溶栓治療和PCI治療，2種治療方式各有利弊。靜脈溶栓治療優勢在于快速、簡便易行，但恢復TIMI 3級的概率偏低，恢復灌注效果不理想。PCI治療后恢復TIMI 3級的概率較高，且持續可靠，但PCI治療時機選擇方面（直接轉運PCI或者先進行溶栓治療再轉運PCI）是基層心血管醫生需要面對的難題[2]。形成上述兩難境地的原因在于無論采取何種治療方法，其治療有效性都與治療時間有密切關系。相關研究[3]表明，在發病時間lt;3 h的情況下，當入院至球囊擴張時間—入院至溶栓時間（D2B-D2N時間）超過62 min，相較于溶栓后轉運PCI，直接PCI將失去優勢。本研究以73例急性心肌梗死患者為研究對象，探究直接轉運與溶栓后轉運PCI對急性心肌梗死患者心功能、凝血指標、預后的影響，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取九江市第三人民醫院2020年1月—2022年1月收治的73例急性心肌梗死患者作為研究對象，將接受直接轉運PCI的36例列入對照組，將接受溶栓后轉運PCI的37例列入觀察組。對照組男性20例，女性16例;年齡39～72歲，平均（54.95±4.37）歲;梗死部位，前間壁5例，下壁9例，前壁17例，后壁5例。觀察組男性21例，女性16例;年齡40～73歲，平均（55.26±4.54）歲;梗死部位，前間壁5例，下壁10例，前壁18例，后壁4例。2組一般資料對比，差異無統計學意義（Pgt;0.05），具有可比性。研究獲醫院醫學倫理委員會核準。

納入標準：經臨床心電圖檢查、心肌酶譜檢查診斷確診為急性心肌梗死，診斷標準參考《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南（2019）》[4];發病至入院時

間lt;3 h;家屬或本人簽署知情同意書;臨床資料完整。

排除標準：出血性疾病;對抗血小板類藥物和（或）支架的材料過敏;單純冠狀動脈痙攣;造影劑過敏;靶血管直徑lt;2.25 mm;血流動力學不穩定;近2周內有大血管穿刺術，且在不能壓迫部位實施手術;近1個月內出現lt;10 min心肺復蘇、內臟出血、創傷史、內臟出血傾向4種情況。

1.2 方法

對照組在確診后直接進行轉運PCI，在轉運途中給予口服氯吡格雷（深圳信立泰藥業股份有限公司，國藥準字H20000542，規格20片）300 mg，阿托伐他汀（輝瑞制藥有限公司，國藥準字H20051408，規格20 mg）

40 mg，阿司匹林溶腸片（靈源藥業有限公司，國藥準字

H35021442，規格0.3 g）300 mg抗栓治療。

觀察組在確診后給予與對照組相同的抗栓治療，同時接受靜脈滴注注射用尿激酶（馬鞍山豐原制藥有限公司，國藥準字H34020481，規格4萬U）溶栓治療，滴注前使用質量分數0.9%的氯化鈉注射液稀釋，以6 000 U/min速度進行滴注，滴注2 h，滴注結束后在6 h內盡早進行轉運PCI。

1.3 觀察指標

比較2組治療前后心功能水平、TIMI、血管再通率、不良事件發生情況。（1）心功能指標。心功能指標包括LVEDD、LVEF、LVESD。治療前后采用RG-3200型全數字彩色多普勒超聲診斷儀（瑞華公司）進行檢測，探頭頻率設置為2.5 MHz。（2）TIMI。在治療前、后接受冠狀動脈造影檢查。梗死相關冠狀動脈仍處于完全閉塞狀態，未得到疏通，閉塞遠端未出現灌注或血流現象為0級;有少量造影劑在血管阻塞處通過，但動脈遠端未見顯影為1級;有造影劑流過血管阻塞處，在梗死相關區域完全顯影，但血流速度較為緩慢，未能恢復正常血流速度為2級;造影劑能完全通過梗死相關灌裝動脈，且梗死區域的血流速度完全恢復正常水平為3級[5]。溶栓再通成功的標準是TIMI達到3級。（3）不良事件發生率。包括心功能不全、出血、心臟衰竭。

1.4 統計學方法

采用SPSS 23.0統計學軟件對本研究數據進行分析，計數資料以百分比表示，行χ2檢驗，計量資料以x±s表示，行t檢驗，Plt;0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組治療前后心功能對比

治療前，2組LVEDD、LVEF、LVESD水平對比，差異無統計學意義（Pgt;0.05）;治療后，2組LVEDD、LVESD水平均低于治療前，且觀察組比對照組更低（Plt;0.05）;治療后，2組LVEF水平均高于治療前，且觀察組比對照組更高（Plt;0.05），見表1。

2.2 2組不良事件發生情況對比

觀察組不良事件發生率為2.70%，低于對照組的16.67%，差異有統計學意義（Plt;0.05），見表2。

2.3 2組血管再通率對比

觀察組有36例血管再通，占比為97.30%;對照組有30例血管再通，占比為83.33%;觀察組血管再通率高于對照組，差異有統計學意義（χ2=4.104，P=0.043）。

2.4 2組TIMI分級對比

觀察組治療后TIMI為3級的患者比對照組多，差異有統計學意義（Plt;0.05），見表3。

3 討論

急性心肌梗死是心內科常見急危重癥，主要癥狀為冠狀動脈受阻，心肌處于持續缺血、缺氧狀態，若不及時接受治療可引發惡性心律失常、心力衰竭和猝死等嚴重后果[6]。臨床常用的治療方法有溶栓治療和PCI治療。其中，溶栓治療主要通過靜脈滴注溶栓藥物，降解纖維蛋白凝塊，降解凝血因子，從而發揮溶栓作用，恢復患者冠狀動脈血流。該治療方式具有操作簡便、節約搶救時間的優勢。PCI治療主要通過刺穿動脈后，在動脈中植入鞘管，直接在冠狀動脈內進行相應的溶栓治療，提高治療效果。該治療方式具有恢復效果理想的優勢。對急性心肌梗死患者而言，越早進行再灌注，治療預后效果越理想[7]。因此，把握再灌注治療時間十分關鍵。溶栓后轉運PCI結合了2種治療方式的優勢，對提高治療效果和進一步改善預后有一定效果。

王建華等[8]研究指出，在急性心肌梗死搶救過程中，不同PCI手術時間對患者心功能變異性具有一定影響。急性心肌梗死可導致冠狀動脈閉塞，繼而引發心臟收縮力不協調和減弱，LVEDD、LVESD水平異常升高，LVEF水平異常下降，上述3項心功能指標的異常改變會加重病情的進展。本研究結果顯示，相較于直接轉運PCI，實施溶栓后轉運PCI治療患者LVEDD水平、LVESD水平有所下降，LVEF水平上升，且觀察組改善比對照組更明顯（Plt;0.05），表明溶栓后轉運PCI治療可以有效改善其心功能水平。溶栓后轉運PCI結合了2種治療方式的優勢，可以通過抗栓治療初步溶解血栓，保護心肌，改善心肌缺血、缺氧狀態，一定程度恢復心功能水平[9]。實施溶栓治療可以初步阻止心肌損傷擴散，預防病情進一步惡化，為轉院PCI奠定時間基礎。溶栓后盡早轉院PCI，可以徹底恢復心肌灌注，繼而有效改善其心功能水平。

馬蓓潔等[10]研究指出，血流情況與患者病情有密切關系。受血栓影響，急性心肌梗死患者血流受阻，導致TIMI分級多為0級、1級。當TIMI分級恢復至3級，則表明血管再通。TIMI分級還可反映患者病情嚴重程度和危險程度。本研究顯示，實施溶栓后轉運PCI治療較直接轉運PCI的TIMI 3級占比更高，溶栓后轉運PCI比直接轉運PCI的血管再通率更高（Plt;0.05），表明對急性心肌梗死患者實施溶栓后轉運可以有效改善其血流情況，提高血管再通率。給予溶栓治療可以發揮藥物作用增加其早期再灌注，初步恢復冠狀動脈大血管運血。后轉運PCI可以在經心導管技術的作用下進一步疏通冠狀動脈的大、中、小血管，完全重建運血，使患者心肌血流恢復正常水平。

心功能不全、出血、心臟衰竭等不良事件發生與患者心功能改善情況、血流恢復情況等有一定聯系。心功能不全主要是心肌收縮力下降、心排血量相對不足引起的;出血主要是血管內皮處在缺氧和剪切力下降的狀態，微血管產生大量的氧自由基和一系列細胞因子，導致血管內皮變得容易滲漏引發的;心臟衰竭則是急性心肌梗死后未能及時得到有效治療而引起的[11]。本研究顯示，溶栓后轉運PCI比直接轉運PCI可減少不良事件發生率（Plt;0.05），表明溶栓后轉運可以降低不良事件發生風險。實施溶栓后轉運可以有效改善心功能，有效降低心功能不全、心臟衰竭等不良事件風險，而恢復正常血流則可以改善冠狀動脈缺氧、缺血癥狀，繼而降低出血風險。

綜上所述，對急性心肌梗死患者實施溶栓后轉運PCI可以改善其心功能，調節其血流情況，促進血管再通，較少發生不良事件。值得注意的是，雖然本研究結果顯示溶栓后轉運PCI具有一定的優勢，但并非所有患者都需要溶栓后再轉運PCI[12]。當D2B-D2N時間lt;62 min時，應盡快向具備PCI條件的醫院轉運。針對溶栓失敗、具有溶栓禁忌、存在嚴重急性心力衰竭或心源性休克患者，則不考慮首次接觸至PCI時間如何延遲，應直接轉院PCI。給予患者溶栓治療并不可以結束再灌注方面的治療，而是在實施PCI治療前實施溶栓治療，發揮溶栓治療在時間、操作等方面的優勢，同時結合PCI治療在治療效果方面的優勢，提高再灌注成功率。

參考文獻

[1] 孫麗紅，方喜波，李莉，等.半量瑞替普酶溶栓后行轉運PCI與直接轉運PCI對急性ST段抬高型心肌梗死臨床療效的對比研究[J].現代生物醫學進展，2020，20（10）：1917-1921，1937.

[2] 馮英.溶栓后轉運PCI與直接PCI治療急性ST段抬高型心肌梗死的臨床效果[J].中西醫結合心腦血管病雜志，2021，19（10）：1709-1711.

[3] 黃宇鵬，楊國康，金紅艷，等.冠狀動脈內溶栓聯合PCI治療急性心肌梗死的療效及對心功能、內皮功能的影響[J].中西醫結合心腦血管病雜志，2021，19（24）：4334-4336.

[4] 中華醫學會心血管病學分會，中華心血管病雜志編輯委員會.急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南（2019）[J].中華心血管病雜志，2019，47（10）：766-783.

[5] 劉志遠，張金盈，劉江波，等.冠脈內注射重組人尿激酶原溶栓聯合PCI對急性心肌梗死患者冠脈血流水平、無復流發生率及預后的影響[J].重慶醫科大學學報，2020，45（4）：510-516.

[6] 張靜，牛鎖成，金棟良.缺血后處理對急性心肌梗死PCI術病人心肌再灌注、氧自由基及心功能的影響[J].中西醫結合心腦血管病雜志，2020，18（9）：1428-1432.

[7] 李玲，劉香格，李強，等.術前冠狀動脈內注射尼可地爾對急性心肌梗死患者術后心肌血流灌注水平及心功能的影響[J].心腦血管病防治，2022，22（1）：24-28.

[8] 王建華，周芃.不同PCI手術時機對AMI患者的左心室功能及心率變異性的影響[J].醫藥論壇雜志，2020，41（9）：50-54.

[9] 陳芳，郭欣，仇俊玲.溶栓后區域轉運PCI模式對急性ST段抬高型心肌梗死患者的療效和安全性研究[J].中國循證心血管醫學雜志，2022，14（2）：220-223.

[10] 馬蓓潔，賈同樂，戴冬雪，等.急性心肌梗死患者血栓彈力圖與常規凝血試驗指標的相關性分析[J].實用臨床醫藥雜志，2021，25（15）：57-59，64.

[11] 劉學森，丁水印，李新春，等.急性心肌梗死患者溶栓后早期PCI的臨床療效及血清NGF、COX-2水平變化[J].中國循證心血管醫學雜志，2021，13（1）：42-46.

[12] 覃遠文.ST段抬高型心肌梗死患者PCI術后早期Q波形態等參數對再灌注成功的影響[J].寧夏醫科大學學報，2020，42（3）：289-293.

（編輯：肖宇琦）