手工分層端-端套入式吻合術用于食管癌胸腹腔鏡根治術的價值

【摘要】目的 探討手工分層端-端套入式吻合術用于食管癌胸腹腔鏡根治術的價值，并分析其對患者日常生活的影響。方法 選取2017年9月至2023年9月西安交通大學第一附屬醫院收治的70例食管癌患者，均給予患者食管癌胸腹腔鏡根治術治療。按照隨機數字表法分為對照組（給予器械吻合）和觀察組（給予手工分層端-端套入式吻合），各35例。比較兩組患者圍術期指標、歐洲癌癥病人生命質量-食管癌補充量表（EORTC QLQ-OES18）評分、簡明健康狀況調查問卷（SF-36）評分和術后并發癥發生情況。結果 與對照組相比，觀察組患者手術時間更長（Plt;0.05）。兩組患者術后3個月EORTC QLQ-OES18評分均降低，SF-36評分均升高，且觀察組變化幅度均大于對照組（均Plt;0.05）。觀察組患者術后吻合口瘺、吻合口狹窄和胃食管反流發生率均低于對照組（均Plt;0.05）。結論 手工分層端-端套入式吻合術用于食管癌胸腹腔鏡根治術可有效提高食管癌患者的生活質量，減少術后吻合口瘺、吻合口狹窄和胃食管反流的發生率。

【關鍵詞】手工分層端-端套入式吻合；食管癌胸腹腔鏡根治術；食管癌；生活質量

【中圖分類號】R571 【文獻標識碼】A 【文章編號】2096-2665.2024.06.0050.03

DOI：10.3969/j.issn.2096-2665.2024.06.017

食管癌是一種惡性腫瘤，主要起源于食管黏膜上皮組織，屬于消化道腫瘤的一種。該病多發于食管中段，發病率和病死率均較高，主要表現為吞咽困難、胸骨疼痛和體質量迅速下降等，隨著病情進展，癌細胞侵犯相鄰部位，會出現聲音嘶啞、呼吸困難等一系列的伴隨癥狀，降低患者日常生活能力并威脅生命安全[1]。手術是治療食管癌的主要方式，早期患者接受外科手術后可獲得較好的效果，而中、晚期患者進行手術治療后需配合放化療可延長生存時間。既往研究發現，胸腹腔鏡根治術治療食管癌可在保證治療效果的同時，還能減少呼吸道并發癥發生率，但因吻合口不當所引發的相關并發癥可能延長患者恢復進程并對預后產生消極影響[2-3]。機械吻合與手工縫合均為目前臨床常用吻合方式，但不同的吻合處理方法的臨床應用價值仍存在臨床爭議[4]。基于此，本研究探討手工分層端-端套入式吻合術用于食管癌胸腹腔鏡根治術的價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年9月至2023年9月西安交通大學第一附屬醫院收治的70例食管癌患者，均進行食管癌胸腹腔鏡根治術治療。按照隨機數字表法分為對照組和觀察組，各35例。對照組患者中男性21例，女性14例；年齡51～79歲，平均年齡（65.13±5.07）歲；病理類型[5]：鱗癌26例，腺癌8例，其他1例；TNM分期[5]：Ⅰ期8例，Ⅱ期20例，Ⅲ期7例。觀察組患者中男性23例，女性12例；年齡53～76歲，平均年齡（64.53±4.68）歲；病理類型：鱗癌25例，腺癌7例，其他3例；TNM分期：Ⅰ期6例，Ⅱ期19例，Ⅲ期10例。兩組患者一般資料比較，差異均無統計學意義（均Pgt;0.05），組間具有可比性。本研究經西安交通大學第一附屬醫院醫學倫理委員會批準，患者及其家屬均對本研究知情并簽署知情同意書。納入標準：⑴符合食管癌的診斷標準[5]；⑵均接受胸腹腔鏡根治術治療；⑶預計存活時間≥1年。排除標準：⑴合并心、腦、腎等臟器功能障礙者；⑵合并精神疾病或無法自主溝通者；⑶合并消化道出血者；⑷術中轉開胸或開腹治療者；⑸有胸腹腔鏡根治術禁忌證者[6]：胸腔廣泛粘連，嚴重肺功能不全，腸梗阻和腹腔內出血；⑹凝血功能障礙者。

1.2 手術方法 所有患者均進行食管癌胸腹腔鏡根治術治療。常規消毒、鋪巾。患者取頭低腳高位，在臍部左上方2 cm處作一觀察孔，臍上3 cm和右側鎖骨中線作主操作孔，采用三孔法游離胃部，分離胃左動脈和網膜，清掃淋巴結，隨后游離腹部、膈肌食管區域；采用前傾左側臥位，經主操作孔充分暴露后縱膈，以食管至胸廓入口為順序進行緩慢游離，逐步清掃淋巴結。對照組患者給予器械吻合。通過觀察孔進行切口延長，剪斷食管中間部分，并使用長血管鉗夾住兩端進行結扎。然后利用切割縫合器制作管狀胃，并用縫合釘加固，將管狀胃置入胸腔，并切除病變的食管。荷包鉗通過主操作孔進入胸腔，夾住食管進行荷包縫合，然后將其切斷。最后，使用吻合器進行打釘固定。在管狀胃下方頂端作可置入吻合器器身的3 cm切口，將芯軸經管狀胃后上壁穿出與釘中心緩慢擰緊后激發吻合器，確認胃食管吻合成功后置入胃管、營養管，切割縫合器切除管狀胃殘端后逐步縫合包埋。觀察組患者給予手工分層端-端套入式吻合。使用三葉鉗固定食管斷端與管狀胃，隨后遵循分離順序——胃部、食管肌層、黏膜層，用剪刀進行解剖。在胃與食管后壁采用間斷縫合法進行精準縫合，用剪刀修剪食管黏膜殘端與胃黏膜吻合口，使其充分暴露黏膜層。隨后，將黏膜層與肌層吻合口切緣進行錯位對接，增強吻合口的穩定性。最后，采用連續縫合法對吻合口內層的食管與胃黏膜進行緊密縫合，縫合完成后將其置入管狀胃腔內，形成端-端吻合后套入胃內，采用間斷縫合法縫合胃漿膜層與食管肌層后結束手術。所有患者在術后均常規給予腸內營養、抗感染等對癥支持。

1.3 觀察指標 ⑴比較兩組患者圍術期指標。圍術期指標包括手術時間、術中出血量（以紗布稱重法進行測定）、住院時間（患者吻合口愈合且無明顯不適即可出院）和引流時間。⑵比較兩組患者歐洲癌癥病人生命質量-食管癌補充量表（EORTC QLQ-OES18）、簡明健康狀況調查問卷（SF-36）評分。于術前與術后3個月采用EORTC QLQ-OES18[7]與SF-36[8]評價兩組患者的生活質量。EORTC QLQ-OES18共18個條目，最高分72分，分數越低代表生活質量越好；SF-36最高分為100分，分數越高代表生活質量越好。⑶比較兩組患者術后并發癥發生情況。術后并發癥包括吻合口瘺、吻合口狹窄、胃食管反流、肺部感染和切口感染。

1.4 統計學分析 采用SPSS 22.0統計學軟件處理數據。計量資料以（x）表示，采用t檢驗；計數資料以[例（%）]表示，采用χ2檢驗或連續校正χ2檢驗。以Plt;0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者圍術期指標比較 與對照組比較，觀察組患者手術時間更長，差異有統計學意義（Plt;0.05）；兩組患者術中出血量、住院時間和引流時間比較，差異均無統計學意義（均Pgt;0.05），見表1。

2.2 兩組患者EORTC QLQ-OES18、SF-36評分比較 術前，兩組患者EORTC QLQ-OES18、SF-36評分比較，差異無統計學意義（Pgt;0.05）；兩組患者術后3個月EORTC QLQ-OES18評分均降低，SF-36評分均升高，且觀察組變化幅度均大于對照組，差異均有統計學意義（均Plt;0.05），見表2。

2.3 兩組患者術后并發癥發生情況比較 觀察組患者術后吻合口瘺、吻合口狹窄和胃食管反流發生率均低于對照組，差異均有統計學意義（均Plt;0.05）；兩組患者肺部感染、切口感染發生率比較，差異無統計學意義（Pgt;0.05），見表3。

3 討論

近年來，食管癌的發生率逐漸上升，已成為威脅我國居民生命安全的惡性腫瘤之一，大部分患者經手術切除病變食管后可獲得較長的生存期[9]。胸腹腔鏡手術具備術中創傷小，出血量少等優點，目前已獲得臨床廣泛應用，但因食管癌的發生位置較特殊，所以術中需進行消化道重建吻合。常用的吻合方式為機械吻合，雖然具有快速、便于操作等優點，但吻合口內翻會使胃黏膜、食管黏膜暴露，進而發生瘢痕增生，導致吻合口狹窄，因此，尋找效果更好吻合方式，對降低術后并發癥發生風險具有積極意義[10]。

本研究結果顯示，觀察組患者手術時間長于對照組；術后3個月，兩組患者EORTC QLQ-OES18評分低于術前，SF-36評分高于術前，且觀察組EORTC QLQ-OES18評分低于對照組，SF-36評分高于對照組。這提示手工分層端-端套入式吻合術雖延長食管癌胸腹腔鏡根治術的手術時間，但更利于患者術后生活質量的提高。分析原因為，一方面，手工分層端-端套入式吻合術可直接作用于胃、食管的漿肌層與漿膜層，經過縫合后漿肌層與漿膜層可相互粘連，而胃壁處具有豐富血供，充足的血液循環可促進吻合口的快速愈合；另一方面，通過采用手工分層端-端套入式吻合術，將吻合口置于胃腔內部，這種布局更有利于食管斷端與胃壁的緊密貼合；同時，由于胃管處于負壓狀態，能夠有效地減輕吻合口的張力，進而降低吻合口并發癥的發生風險。該方式不僅提高了手術的安全性，也為患者的術后恢復提供了有力保障[11]。但相關研究發現，手工分層端-端套入式吻合術操作較為復雜，對臨床應用技術水平要求較高，因此，手術時間相對較長，臨床治療時應結合患者實際情況針對性選擇吻合方案[12]。另外，本研究結果顯示，觀察組患者術后吻合口瘺、吻合口狹窄和胃食管反流發生率均低于對照組，但兩組切口感染、肺部感染發生率無明顯差異，提示手工分層端-端套入式吻合術更為安全可靠，可明顯減少術后吻合口并發癥發生風險。吻合方式直接影響吻合口的愈合情況，進而影響患者預后，手工分層端-端套入式吻合術較機械吻合更利于控制縫合口間隔與深度，可有效維持吻合口與其周圍組織的血流穩定性，促進吻合口愈合[13]。但本研究僅納入單中心樣本，且觀察時間較短，后續仍需納入多中心樣本，增加樣本量，作進一步探討。

綜上所述，手工分層端-端套入式吻合術可有效提高胸腹腔鏡根治術后食管癌患者的生活質量，減少吻合口瘺、吻合口狹窄等并發癥發生。

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