上尿路結石術后短期留置輸尿管支架管形成附壁結石的影響因素分析

汪鑫 張彬 陳丹 李祝勇 楊樹林 李海東 江毅峰

摘要：目的 探討上尿路結石術后短期留置輸尿管支架管形成附壁結石的相關影響因素。方法 分析2020年3月～2022年10月因上尿路結石于我院接受手術治療并留置輸尿管支架管的357例患者臨床資料，將所有患者分為附壁結石組和非附壁結石組，附壁結石組89例，非附壁結石組268例。通過單因素和多因素分析與附壁結石形成相關的危險因素。結果 單因素分析結果顯示，附壁結石組拔管時LUTS、尿蛋白陽性與尿結晶陽性以及留置時間和尿銨離子、尿鎂離子與非附壁結石組比較差異有統計學意義（P＜0.05）。多變量Logistic回歸分析顯示，尿蛋白陽性、尿結晶陽性、尿液銨離子對短期留置輸尿管支架形成附壁結石有影響。結論 上尿路結石術后短期留置輸尿管支架管形成附壁結石的影響因素較多，尿蛋白與尿結晶陽性、尿液銨離子是促進輸尿管附壁結石形成的重要因素。

關鍵詞：泌尿系結石；輸尿管支架管；附壁結石；影響因素

目前，微創手術治療泌尿系結石的效果顯著，上尿路結石在腔內手術后常為患者留置輸尿管支架管，具有引流、支撐作用，可使碎石有效排出，避免術后患者出現輸尿管水腫和瘢痕狹窄[1]。近年來，輸尿管支架管不斷改進，安全性與有效性顯著提升，當前應用廣泛的是雙末端卷曲親水涂層聚氨酯支架管（雙J管），卷曲末端能保證支架固定在腎盂與膀胱內，使用的型號約70.2%為6Fr，而經典6Fr支架管長25 cm，管壁厚度與內徑、側孔徑參數均相對較小[2]。感染與血尿、腰痛以及腎盂炎癥等是上述術后患者常見并發癥，部分患者會發生下尿路刺激征（LUTS）和細菌定植，或者有支架管附壁結石的問題，對患者病情恢復造成影響，尤其附壁結石的嚴重程度與患者病情預后密切相關[3]。輸尿管支架管附壁結石是值得特別注意的并發癥之一，可造成輸尿管黏膜損傷，導致血尿，嚴重者可堵塞引流口及側孔，引起尿路梗阻，影響引流效果，導致腎盂腎炎，甚至造成支架管卡壓導致拔管困難。本研究旨在探討上尿路結石術后短期留置輸尿管支架管形成附壁結石的相關影響因素。

1資料與方法

1.1 一般資料

分析2020年3月～2022年10月因上尿路結石于我院接受手術治療并留置輸尿管支架管的357例患者臨床資料，將所有患者分為附壁結石組（89例）和非附壁結石組（268例），術后安置雙J管均為cook公司生產6Fr支架管。

納入標準：經臨床確診尿路結石并行輸尿管鏡手術治療；診療資料完整；無重大臟器功能障礙或器質性損傷。

排除標準：于外院行手術后至我院拔支架管者；單側留置2根及以上輸尿管支架；輸尿管支架留置時間＞30 d；甲狀旁腺功能亢進；有長時間使用影響尿液成分藥物情況，如鈣劑、皮質激素等；臨床資料缺失。

1.2 方法

分析患者臨床資料，對臨床資料與附壁結石形成之間的關系通過單因素和多因素分析，確定與附壁結石形成相關的危險因素。

1.3 觀察指標

分析尿路結石術后短期留置輸尿管支架管形成附壁結石形成因素，觀察指標有性別、年齡、拔管時下尿路刺激癥狀（LUTS）、結石成分類型、尿pH值、尿亞硝酸鹽、尿蛋白、尿結晶、尿銨離子與尿鎂離子、輸尿管支架留置時間。

1.4 統計學方法

數據處理采用SPSS26.0統計學軟件，計量資料以（±s）表示，采用ｔ檢驗，計數資料用比率表示，采用χ2檢驗，以單因素分析結果差異有統計學意義的指標作為變量，采用Logistic回歸分析多因素，P＜0.05為差異具有統計學意義。

2結果

2.1 單因素分析

附壁結石組拔管時LUTS、尿蛋白陽性與尿結晶陽性、留置時間和尿銨離子、尿鎂離子非附壁結石組比較差異有統計學意義，P＜0.05。見表1。

2.2 多因素分析

以單因素分析結果差異有統計學意義的指標為自變量進行多因素分析，Logistic回歸分析顯示，尿蛋白陽性和尿結晶陽性、尿液銨離子對短期留置輸尿管支架形成附壁結石是獨立危險因素。見表2。

3討論

輸尿管支架管是上尿路結石術后患者常用手段，主要是輔助術后排石和減輕輸尿管水腫等，雖然輸尿管支架管經過數十年的發展改進，但是附壁結石形成及其相關形成因素的難題仍未完全解決[4]。

為防止支架管附壁有結石形成，在保證臨床治療效果的情況下，臨床治療過程中多縮短支架管留置時間。《2014版中國泌尿外科疾病診斷治療指南》推薦：對輸尿管鏡碎石術后的患者，若術中輸尿管無明顯損傷者，一般放置1～2周[5]。臨床實踐顯示，支架管留置時間短，也有少部分患者有結石形成，因為支架管的存在，使晶體有附著點，附壁結石會短時間內聚集，快速生長而形成結石。已有研究顯示，輸尿管支架管附壁結石會有繼發在支架管表面的生物膜形成，主要是尿液細菌和蛋白質以及離子形成，生物膜因為尿蛋白靜電，在支架管表面吸附，且尿液中有陽性鈣離子，附于尿蛋白的表面，隨之形成結石[6]。

還有研究認為，輸尿管支架管附壁結石形成與微生物之間存在一定關系[7]。一方面，大腸埃希菌代謝過程中會吸收銨離子，降低尿中銨離子濃度，繼而引起鈣沉積；另一方面，細菌內外帶負電荷的生物大分子可以為帶正電荷的鈣離子的聚集提供成核點，從而促進鈣鹽的成核、結晶、生長[8]。當溶液中含有較多的銨離子、鎂離子時，加入產脲酶細菌會促進鈣離子沉積。尿液中含有的微生物群落的改變可能會形成有利于輸尿管支架管附壁結石形成的尿液微環境[9]，尤其是留置輸尿管支架管時間較長的患者，如果有細菌生物被膜的定植，人造材料的表面會存在大量細菌，加上輸尿管支架管表面缺乏組織保護，細菌會分泌大量的多糖復合物，從而有微菌落形成，這時也有石垢沉積，輸尿管支架管附壁結石可能進一步加重。

輸尿管支架管會和尿液里的蛋白形成反應，有機蛋白團塊基質會發生不同程度的沉淀，從而形成結晶，導致尿路上皮局部炎癥，壞死的細胞不斷增加并脫落，在輸尿管支架管的表面大量黏附，這時就有結石核心形成[10]。有研究指出，對上尿路結石術后患者4周內采用枸櫞酸干預，堿化尿液，能有效降低輸尿管支架管附壁結石形成的風險，對患者術后病情恢復有積極作用[11～12]。

綜上所述，輸尿管支架管附壁結石可造成支架堵塞，影響引流效果導致尿路梗阻，影響結石形成的因素較多，尿蛋白陽性、尿結晶陽性，尿液中銨離子可導致患者留置輸尿管支架管后短期形成附壁結石，輸尿管支架管留置時間過長也是常見影響因素。尿路結石術后患者短期留置輸尿管支架管時，臨床應密切關注附壁結石形成情況，加強管道留置時間管理，調節機體代謝，防止附壁結石形成，有效改善患者預后。

參考文獻

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