7種康復運動對腦卒中病人平衡和步行功能影響的網狀Meta分析

白云飛 顧則娟 楊磊 王雪梅 馬蓓蓓

Effects of seven rehabilitation exercises on balance and walking function in stroke patients： a network Meta?analysis

BAI Yunfei， GU Zejuan， YANG Lei， WANG Xuemei， MA Beibei

Nursing College of Nanjing University of Chinese Medicine， Jiangsu 210046 China

Corresponding Author? GU Zejuan， E?mail： jassicagu@163.com

Abstract?? Objective：To evaluate the effects of seven rehabilitation exercises on balance and walking function in stroke patients.Methods：Randomized controlled trials about the effects of rehabilitation exercises on balance and walking function in stroke patients were retrieved in databases including PubMed，Web of Science，EMbase，the Cochrane Library，CNKI，Wanfang，VIP and SinoMed from inception to March 28，2023.Two researchers independently perform literature screening，content extraction and quality evaluation.Stata 17.0 was used to conduct a network meta?analysis.Results：A total of 16 articles were included，with 1 006 patients， involving 7 rehabilitation exercises.The results of the network meta-analysis showed that core stability training，resistance training，motor imagination therapy，mirror therapy，aquatic therapeutic exercise，and virtual reality could improve balance function compared with conventional rehabilitation exercise in stroke patients（P<0.05）.Core stability training，resistance training，motor imagination therapy，mirror therapy，and virtual reality could improve walking function in stroke patients（P<0.05）.Core stability training ranked first in SUCRA. Conclusions：A variety of rehabilitation exercises can improve balance and walking function in stroke patients，and core stability training has the best effect.

Keywords??? stroke； rehabilitation exercise； balance； gait； network Meta?analysis； evidence?based nursing

摘要? 目的：評價7種康復運動對腦卒中病人平衡和步行功能的影響。方法：檢索PubMed、Web of Science、EMbase、the Cochrane Library、中國知網、萬方數據庫、維普數據庫、中國生物醫學文獻數據庫中關于康復運動對腦卒中病人平衡和步行功能影響的隨機對照試驗。檢索時限為建庫至2023年3月28日。由2名研究者獨立進行文獻篩選、內容提取、質量評價。采用Stata 17.0進行網狀Meta分析。結果：納入16篇文獻，包括1 006例研究對象，涉及7種康復運動。網狀Meta分析結果顯示，與常規康復運動相比，核心穩定訓練、抗阻訓練、運動想象療法、鏡像療法、水中運動、虛擬現實技術均可改善腦卒中病人平衡功能（P<0.05）；核心穩定訓練、抗阻訓練、運動想象療法、鏡像療法、虛擬現實技術可改善腦卒中病人步行功能（P<0.05）；概率排序中核心穩定訓練均居首位。結論：多種康復運動可改善腦卒中病人平衡和步行功能，核心穩定訓練效果最佳。

關鍵詞? 腦卒中；康復運動；平衡；步行；網狀Meta分析；循證護理

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2024.10.006

腦卒中是全球第一大致殘原因^[1]，我國每年因其致殘者達120萬例^[2]。55%～75%的腦卒中病人遺留有不同程度的運動障礙，其中，平衡與步行功能障礙發生率高達80%^[3?4]。平衡功能是衡量人體身體素質的重要因素，平衡受損會影響動作協調能力，增加跌倒風險^[5]。步行功能是完成日常生活的重要組成部分，平衡障礙直接影響步行功能，降低病人獨立生活能力^[6]?？祻瓦\動可改善神經功能，增加肌肉力量，防止肌肉萎縮和關節僵硬，降低致殘率，提高生活質量^[7]。目前已有研究顯示，鏡像療法、核心穩定訓練、運動想象療法等單項康復運動可改善腦卒中病人平衡與步行功能，但何種康復運動效果最佳仍需探討^[8?10]。因此，本研究運用網狀Meta分析方法比較7種康復運動對腦卒中病人平衡和步行功能的影響，以期為病人選擇最佳康復運動提供參考。本研究已在國際系統綜述注冊平臺（PROSPERO）登記注冊 （CRD42023412083）。

1? 資料與方法

1.1 文獻納入與排除標準

1.1.1 納入標準

1）研究對象：研究對象符合全國第4屆腦血管病會議修訂腦卒中診斷標準^[11]或世界衛生組織（WHO）制定的診斷標準^[12]，并經顱腦CT或MRI檢查確診；首次發病，處于腦卒中恢復期（病程≤6個月）；意識清楚，無其他嚴重并發癥；年齡≥18歲。2）研究類型：隨機對照試驗。3）干預措施：試驗組采用核心穩定訓練、高強度間歇訓練、抗阻訓練、運動想象療法、鏡像療法、水中運動、虛擬現實技術等至少1種康復運動，對照組采用良肢位擺放、步行訓練等常規康復運動或與試驗組不同的康復運動。4）結局指標：采用Berg平衡量表（Berg Balance Scale， BBS）評價平衡功能；采用起立?行走計時測試（timed up and go test，TUGT）、10 m步行計時測試（10?meter walking test， 10MWT）評價步行功能。

1.1.2 排除標準

1）無法查詢全文或重復發表；2）非隨機對照試驗；3）會議論文、學位論文；4）數據不全或無法轉換；5）非中英文文獻。

1.2 文獻檢索策略

檢索PubMed、Web of Science、EMbase、the Cochrane Library、中國知網、萬方數據庫、維普數據庫、中國生物醫學文獻數據庫，檢索時限為建庫至2023年3月28日，檢索策略為主題詞與自由詞結合，同時追溯參考文獻。中文檢索詞為：“腦卒中”“缺血性腦卒中”“急性缺血性腦卒中”“中風”“腦梗死”“核心穩定訓練”“高強度間歇訓練”“抗阻訓練”“運動想象療法”“鏡像療法”“水中運動”“虛擬現實技術”“平衡”“步行”“步態”。英文檢索詞為：“stroke”“ischemic stroke”“acute ischemic stroke”“cerebral apoplexy”“cerebral infarction”“core stability training”“high intensity interval training”“resistance exercise”“motor imagination therapy”“mirror therapy”“aquatic therapeutic exercise”“virtual reality”“balance”“imbalance”“walk”“gait”。以PubMed為例，具體檢索策略如下。

#1 stroke[MeSH]

#2 ischemic stroke[Title/Abstract] OR acute ischemic stroke[Title/Abstract] OR celebral apoplexy [Title/Abstract] OR cerebral infarction [Title/Abstract]

#3 #1 OR #2

#4 core stability training[Title/Abstract] OR high intensity interval training[Title/Abstract] OR resistance exercise[Title/Abstract] OR motor imagination therapy[Title/Abstract] OR mirror therapy[Title/Abstract] OR aquatic therapeutic exercise[Title/Abstract] OR virtual reality[Title/Abstract]

#5 balance[Title/Abstract] OR imbalance[Title/Abstract] OR walk[Title/Abstract] OR gait[Title/Abstract]

#6 #3 AND #4 AND #5

1.3 文獻篩選和資料提取

由2名經過循證培訓的研究者獨立進行文獻篩選和資料提取，提取內容包括作者、發表時間、樣本量、國家、年齡、病程、干預措施、干預時間、結局指標等，雙方交叉核對，如遇分歧，咨詢第3名研究人員協助判斷。

1.4 文獻質量評價

依據Cochrane手冊5.1.0版隨機對照試驗偏倚風險評估量表^[13]進行文獻質量評價，評價內容包括隨機序列產生、分配隱藏、研究者及研究對象盲法、結局測評者盲法、結局指標完整性、選擇性報告、其他偏倚7個條目，每項均以“高風險”“低風險”“不清楚”評價。參照質量評價標準，完全符合為A級，部分符合為B級，完全不符合為C級。2名研究者獨立評價，如遇分歧，咨詢第3名研究人員協助判斷。最終納入質量等級為A級和B級文獻。

1.5 統計學方法

采用Review Manage 5.3軟件對兩種相同康復運動直接比較的研究進行異質性檢驗，若I²≤50%，P≥0.1，認為異質性可接受；若I²>50%，P<0.1，認為異質性較大，進一步分析異質性來源。本研究結局指標為連續型變量，選擇均方差（mean difference，MD）及其95%置信區間 （95%CI）為效應量指標。提取結局指標平均值和標準差進行數據分析，若未以平均值和標準差形式呈現，通過公式轉換^[14]。采用Stata 17.0軟件進行網狀Meta分析。繪制網狀證據關系圖，當證據網絡存在閉環時，采用節點切割法進行一致性檢驗，若直接比較與間接比較無顯著不一致（P>0.05），采用一致性模型進行網狀Meta分析。采用累計概率排名曲線下面積（surface under the cumulative ranking curve，SUCRA）反映各康復運動成為最佳干預措施的可能性，SUCRA值越高，可能性越大。采用漏斗圖分析發表偏倚。以P<0.05表示差異有統計學意義。

2? 結果

2.1 文獻檢索結果

初步檢索獲取文獻4 389篇，閱讀參考文獻補充相關文獻4篇，剔除重復文獻后剩余文獻2 953篇，閱讀題目和摘要排除文獻2 631篇，閱讀全文排除文獻306篇，最終納入文獻16篇^[15?30]。文獻篩選流程及結果見圖1。

2.2 納入研究的基本特征

共納入來自8個國家的16篇文獻^[15?30]，包括1 006例研究對象，涉及7種康復運動，干預時間為2～12周，干預頻率為每周2～7次。其中，涉及核心穩定訓練的研究為3項^[15?17]，高強度間歇訓練為2項^[18?19]，抗阻訓練為2項^[20?21]，運動想象療法為3項^[22?24]，鏡像療法為2項^[25?26]，水中運動為2項^[27?28]，虛擬現實技術為2項^[29?30]。納入研究的基本特征見表1。

2.3 納入文獻的質量評價結果

14篇文獻^{[15?17，19?20，22?30]}報告了隨機序列產生的具體方法；7篇文獻^{[17，19?20，24，26，28，30]}實施分配隱藏；由于干預性質，所有文獻均未對研究對象實施盲法，11篇文獻^{[16，19?21，23?26，28?30]}對結局測評者實施盲法；10篇文獻^{[17，19?22，24，26?28，30]}介紹了樣本失訪數及失訪原因；所有文獻均詳細報告了主要及次要結局指標；所有文獻均對人群、年齡、病程等基線資料進行了詳細描述，干預前基線資料基本平衡。納入文獻質量評價結果均為B級。

2.4 網狀證據關系圖

康復運動的網狀證據關系見圖2～圖4。圓點代表干預措施，圓點大小代表樣本量多少，實線代表干預措施間存在直接比較，實線越粗，研究數目越多。

2.5 異質性檢驗及一致性檢驗

分別對各效應指標下兩種相同康復運動直接比較的研究進行異質性檢驗，結果顯示，以10MWT速度為結局指標時，王鸝等^[23]與Verma等^[24]的研究間異質性較大（I²=96%，P<0.001），推測可能與兩項研究干預總時長差別較大有關。其余各研究間異質性可接受。本研究為不同康復運動與常規康復運動對腦卒中病人平衡功能和步行功能的間接比較，網狀證據關系圖均未形成閉環，無須進行一致性檢驗。

2.6 網狀Meta分析結果

2.6.1 BBS評分

共11項研究^{[15?18，21?22，25，27?30]}報告了BBS評分，涉及7種康復運動。在提高BBS評分方面，核心穩定訓練、抗阻訓練、運動想象療法、鏡像療法、水中運動、虛擬現實技術優于常規康復運動，差異均有統計學意義（P<0.05），見圖5。提高BBS評分的效果根據SUCRA排序由高到低依次為核心穩定訓練（88.7%）、鏡像療法（60.1%）、水中運動（55.8%）、抗阻訓練（54.2%）、虛擬現實技術（50.5%）、運動想象療法（49.0%）、高強度間歇訓練（41.0%）、常規康復運動（0.7%）。

2.6.2 TUGT用時

共7項研究^{[16，19?20，22，27，29?30]}報告了TUGT用時，涉及6種康復運動。在降低TUGT用時方面，核心穩定訓練、抗阻訓練、虛擬現實技術優于常規康復運動，差異均有統計學意義（P<0.05），見圖6。降低TUGT用時的效果根據SUCRA由低到高依次為核心穩定訓練（10.4%）、抗阻訓練（10.9%）、虛擬現實技術（31.1%）、高強度間歇訓練（61.7%）、水中運動（72.5%）、運動想象療法（73.2%）、常規康復運動（90.1%）。

2.6.3 10MWT速度

共4項研究^{[16，23?24，26]}報告了10MWT速度，涉及3種康復運動。在提高10MWT速度方面，核心穩定訓練、運動想象療法、鏡像療法優于常規康復運動，差異均有統計學意義（P<0.05），見圖7。提高10MWT速度的效果根據SUCRA排序由高到低依次為核心穩定訓練（86.6%）、運動想象療法（70.3%）、鏡像療法（42.4%）、常規康復運動（0.7%）。

2.7 發表偏倚檢驗

以BBS評分為結局指標檢驗發表偏倚，繪制漏斗圖。結果顯示，并非所有研究點對稱分布于垂直線兩側，提示可能存在小樣本發表偏倚，見圖8。

3? 討論

3.1 6種康復運動能提升腦卒中病人平衡功能

本研究結果顯示，與常規康復運動相比，核心穩定訓練、抗阻訓練、運動想象療法、鏡像療法、水中運動、虛擬現實技術均可改善腦卒中病人平衡功能（P<0.05）。腦卒中病人平衡中樞受損，橋網狀脊髓束及前庭脊髓束繼發性退變，腰腹核心肌群力量不足^[31]；患側下肢神經?肌肉控制減弱，膝關節過伸、不穩^[32]；下肢本體感覺喪失或減退，難以感知身體位置和運動幅度，導致平衡障礙^[33]。核心穩定訓練可刺激軀干及骨盆等深層肌群協調運動，增強腹直肌等核心肌群的力量和控制能力^[9]?？棺栌柧氁揽孔陨砹α靠朔饨缱枇κ辜∪馐湛s，可提高膝關節屈伸肌等肌群穩定性，保持肢體動態平衡^[21]。運動想象療法在無動作輸出情況下通過想象運動促進下肢本體感覺恢復，已被證實可提高腦卒中病人平衡功能^[34]。鏡像療法通過激活患側鏡像神經元，刺激患肢肌肉和肌腱內本體感受器，提高機體穩定性^[25，35]。水中運動借助水本身的溫度、浮力、靜壓等提供輕微阻力以增強腦卒中病人肌力和本體感覺^[27?28]。虛擬現實技術可充分調動視覺、聽覺、觸覺、本體感覺等多重感官，不斷為病人提供正向反饋，病人平衡訓練積極性持續激發^[36]。因此，以上6種康復運動可通過增強核心肌群控制力、提高膝關節穩定性及下肢本體感覺的方式提升腦卒中病人平衡功能。

3.2 5種康復運動可改善腦卒中病人步行功能

本研究結果顯示，與常規康復運動相比，核心穩定訓練、抗阻訓練、運動想象療法、鏡像療法、虛擬現實技術可改善腦卒中病人步行功能（P<0.05）。腦卒中后大腦神經功能受損，神經沖動傳導通路受阻，肌肉力量傳導序列受到干擾，導致肌無力、肌肉協調障礙^[37]；患側肌肉體積縮小、肌肉萎縮，影響步行功能^[25]。核心穩定訓練通過強化軀干、骨盆、髖關節的控制能力，為下肢運動創造支點，促使肌肉力量有效傳遞和控制^[15?16]?？棺栌柧毧稍黾英裥图阿蛐凸趋兰〖±w維體積，增強肌肉力量，改善步行障礙^[20]。運動想象療法、鏡像療法、虛擬現實技術可借助想象或模擬的形式刺激大腦神經適應和重連通路以提高步行功能。如鏡像療法通過將健側肢體動作在鏡中成像，使病人假象患肢可正常運動，借此增加運動輸出^[25?26]；運動想象療法通過想象特定動作或場景，激活完成該運動的大腦特定區域，促進受損區域神經通路和休眠神經突觸活化^[22?24]；虛擬現實技術利用模擬真實情景的虛擬環境，通過傳感器實現病人與環境的交互，完成功能性運動與操作^[29?30]，可有效改善腦卒中病人步速、步幅、步頻、步長^[38?40]。由此可知，以上5種康復運動可通過促進肌肉力量傳導、增加肌肉體積、改善神經傳導通路的方式提升腦卒中病人步行功能。

3.3 核心穩定訓練改善腦卒中病人平衡和步行功能效果最佳

本研究結果顯示，核心穩定訓練在BBS評分、TUGT用時、10MWT速度最優概率排序中均居首位，表明核心穩定訓練改善腦卒中病人平衡和步行功能效果最佳。身體核心控制能力是四肢運動和一切功能活動的基礎，維持機體平衡和穩定主要由軀干核心肌群控制^[41]。但腦卒中后軀干核心肌群調動能力減弱，嚴重影響病人身體控制能力，導致平衡障礙、步態異常^[16?17]。目前有多種康復運動可改善腦卒中病人平衡和步行功能，如高強度間歇訓練、抗阻訓練、運動想象療法、鏡像療法、水中運動、虛擬現實技術等，但其側重于對完成軀干動作的淺層肌肉進行訓練，忽視了軀干、骨盆、髖關節周圍深層核心肌群的控制練習^[42]。核心穩定訓練可在動態不穩定的支撐環境下通過仰位屈膝、坐位左右轉體等動作增強腹直肌、盆底肌等深層薄弱核心肌群的肌肉力量，使身體核心肌群工作負荷變大，神經?肌肉系統的刺激效果增強，力量的產生、傳遞、控制達到最佳，進而有效提高腦卒中病人平衡與步行功能^[43]。因此，可優先考慮將核心穩定訓練作為改善腦卒中病人平衡和步行功能的最佳康復運動。

3.4 研究局限性

首先，納入文獻質量均為B級，由于運動干預特性均未對研究對象實施盲法，可能存在實施偏倚。其次，各研究間干預強度、頻率、時間存在一定差異，可能導致結果偏倚。第三，納入文獻樣本量較少，可能引起發表偏倚。

4? 小結

核心穩定訓練、抗阻訓練、運動想象療法、鏡像療法、水中運動、虛擬現實技術改善腦卒中病人平衡功能的效果優于常規康復運動；核心穩定訓練、抗阻訓練、運動想象療法、鏡像療法、虛擬現實技術改善腦卒中病人步行功能的效果優于常規康復運動；7種康復運動中核心穩定訓練改善腦卒中病人平衡和步行功能的效果最佳。建議未來進行更多大樣本、高質量、多中心的多種康復運動聯合應用或直接比較的隨機對照試驗，為腦卒中病人康復運動的選擇提供更多證據支持。

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（收稿日期：2023-06-06；修回日期：2024-04-25）

（本文編輯 陳瓊）