泌尿系統疾病術中、術后血管迷走神經反射的防治

[摘要]"目的"探討泌尿系統疾病術中、術后血管迷走神經反射的防治。方法"選取2020年2月至2023年4月于青島大學醫學院松山醫院泌尿外科完成住院手術的患者1436例，分析術中、術后發生血管迷走神經反射的應急處理措施并總結診治經驗。結果"1436例手術患者，術中發生血管迷走神經反射4例，術后發生血管迷走神經反射14例，發生率為1.25%。多數患者表現為血壓、心率同時降低，給予阿托品、多巴胺靜脈注射等治療后血壓、心率恢復正常，各種伴發癥狀消失，無死亡病例。結論"泌尿外科專科醫生應重視血管迷走神經反射，總結經驗，做到早期識別、及時處理以保障患者安全。

[關鍵詞]"泌尿系統疾病；血管迷走神經反射；治療；阿托品；多巴胺

[中圖分類號]"R619""""""[文獻標識碼]"A""""[DOI]"10.3969/j.issn.1673-9701.2024.10.009

Prevention"and"treatment"of"vasovagal"reflex"during"and"after"operation"in"diseases"of"urinary"system

LUO"Bo1，"XIN"Nana2，"CAI"Ke3，"ZHANG"Jinfeng1，"LIU"Xin3，"SUN"Yuan3，"LIU"Kai4，"ZHANG"Shuai1，"WANG"Yifan4

1.Department"of"Urology，"Songshan"Hospital，"Qingdao"University"Medical"College，nbsp;Qingdao"266021，"Shandong，"China;"2.Department"of"Pharmacy，"Songshan"Hospital，"Qingdao"University"Medical"College，"Qingdao"266021，"Shandong，"China;"3.Department"of"General"Practice，"Songshan"Hospital，"Qingdao"University"Medical"College，"Qingdao"266021，"Shandong，"China;"4.Department"of"Anesthesiology，"Songshan"Hospital，"Qingdao"University"Medical"College，"Qingdao"266021，"Shandong，"China

[Abstract]"Objective""To"explore"the"prevention"and"treatment"of"vasovagal"reflex"during"and"after"operation"in"diseases"of"urinary"system."Methods""From"February"2020"to"April"2023，"1436"patients"who"completed"inpatient"surgery"in"Department"of"Urology，"Songshan"Hospital，"Qingdao"University"Medical"College"were"selected"to"analyze"the"emergency"management"measures"of"vasovagal"reflex"during"and"after"operation"and"summarize"the"diagnosis"and"treatment"experience."Results""Among"1436"patients，"vasovagal"reflex"occurred"in"4"cases"during"operation"and"14"cases"after"operation，"with"an"incidence"of"1.25%."Most"patients"showed"simultaneous"decrease"in"blood"pressure"and"heart"rate."After"intravenous"injection"of"atropine"and"dopamine，"blood"pressure"and"heart"rate"returned"to"normal，"and"various"concomitant"symptoms"disappeared，"and"no"death"cases"were"reported."Conclusion""Urological"specialists"should"pay"attention"to"vasovagal"reflex，"sum"up"experience，"do"early"identification，"timely"treatment"to"ensure"the"safety"of"patients.

[Key"words]"Urinary"system"disease;"Vasovagal"reflex;"Treatment;"Atropine;"Dopamine

血管迷走神經反射也稱作血管迷走性暈厥，可出現血壓降低、心率減慢、面色蒼白、精神淡漠、惡心等迷走神經張力增高的表現。血管迷走神經反射在各專科手術中和手術后均有發生[1-4]。血管迷走神經反射一旦發生，如果認識不足、處理不及時則可能引起嚴重后果，甚至導致患者死亡[5-6]。在泌尿系統疾病手術患者中，總結血管迷走神經反射現象，早期識別、引起重視、及時做出預見性處理對改善患者預后具有重要意義。本研究旨在探討泌尿系統疾病術中、術后血管迷走神經反射的識別與應急處理，現報道如下。

1""資料與方法

1.1""一般資料

選取2020年2月至2023年4月于青島大學醫學院松山醫院泌尿外科完成住院手術的患者1436例。其中男1285例，年齡26～82歲，平均（52.75±4.63）歲；女151例，年齡30～78歲，平均（54.75±4.82）歲；經皮腎穿刺造瘺術95例，經尿道輸尿管鏡碎石術102例，經皮腎鏡碎石術131例，經會陰前列腺穿刺術208例，經尿道前列腺切除術331例，經尿道膀胱腫瘤切除術122例，經尿道膀胱鏡檢查及治療操作術296例，精索靜脈結扎術79例，睪丸鞘膜切除翻轉術72例。本研究經青島大學醫學院松山醫院醫學倫理委員會批準（倫理審批號：SSYY"20221012"0037）。

1.2""血管迷走神經反射的判定

在排除低血糖反應、藥物過敏反應的基礎上，出現以下情況可判定為輕度血管迷走神經反射：①術中或術后30min內發生；②心率lt;50次/min，血壓lt;90/"60mmHg（1mmHg=0.133kPa）；③伴有面色蒼白、精神淡漠、全身冷汗、頭暈黑矇、惡心嘔吐等相關癥狀；④心電圖或心電監護提示心動過緩、房室傳導阻滯。重度血管迷走神經反射可表現為意識喪失、心搏驟停[7-8]。

1.3""治療方法

術中出現血管迷走神經反射應立即停止手術或各種有創治療操作，并在麻醉監測或心電監護的輔助下，積極采取救治措施。術后出現血管迷走神經反射，應快速建立靜脈通道，配置心電監護，吸氧，積極采取救治措施。治療方法包括：①快速建立或保證有效的靜脈輸液通道；②吸氧；③平臥或頭低足高位，頭偏向一側，防止誤吸、窒息；④快速靜脈滴注平衡鹽、代血漿、低分子右旋糖酐等，以擴充血容量，維持有效循環血容量；⑤單純心率減慢者予阿托品0.5～1.0mg靜脈注射，如2min后無反應者可再次給予阿托品0.5～1.0mg靜脈注射；⑥如合并血壓降低者，靜脈推注多巴胺5～10mg，繼而以250ml生理鹽水+多巴胺80～100mg持續靜脈滴注，直至血壓穩定。嚴重者可予麻黃素15mg靜脈注射；⑦積極安慰患者，緩解其焦慮心理，消除導致血管迷走神經反射的其他誘因。重度血管迷走神經反射出現心搏驟停者按照心肺復蘇的流程執行。

1.4""觀察指標

總結記錄血管迷走神經反射發生的時間、血壓和（或）心率變化、伴發癥狀、搶救時間、不良預后、可能誘發因素等。

2""結果

1436例患者發生血管迷走神經反射18例，其中術中發生4例（經皮腎穿刺造瘺術1例、經尿道輸尿管鏡碎石術1例、經會陰前列腺穿刺術1例、顯微鏡下精索靜脈結扎術1例），術后發生14例（拔除腎造瘺管2例、經尿道膀胱鏡檢查及治療操作術5例、睪丸鞘膜切除翻轉術7例），總發生率1.25%。

2.1""血管迷走神經反射發生的時間

4例患者術中突發，無任何先兆征象；14例患者發生于手術結束后10～50min，平均時間（25.36±2.34）min。

2.2""血管迷走神經反射發生時血壓和（或）心率變化、伴發癥狀、應急搶救、不良預后

術中發生血管迷走神經反射的4例患者均表現為突發的血壓、心率顯著降低，平均心率（39.42±1.06）次/min；平均收縮壓（72.00±3.04）mmHg；平均舒張壓（48.00±1.88）mmHg。立即停止手術及各種操作，給予阿托品、多巴胺靜脈注射治療后恢復，待血壓、心率穩定后繼續完成手術。

術后發生血管迷走神經反射的14例患者中，10例表現為突發血壓、心率同時降低，4例單純心率降低；心電監護平均心率（44.00±0.85）次/min，平均收縮壓（71.00±2.96）mmHg，平均舒張壓（50.00±1.91）mmHg；面色蒼白、精神淡漠，血氧飽和度未降低；其中全身冷汗3例，惡心嘔吐2例，惡心1例。11例患者及時給予阿托品靜脈注射治療，1h后血壓、心率恢復正常，各種伴發癥狀消失；1例連續應用阿托品2次和多巴胺持續靜脈滴注6h后血壓、心率恢復正常，各種伴發癥狀消失。2例連續應用阿托品3次、麻黃素1次及多巴胺持續靜脈滴注10h后血壓、心率恢復至正常，各種伴發癥狀消失。

18例患者均經積極搶救治愈，無心搏驟停發生，無死亡病例。

2.3""血管迷走神經反射發生的可能誘發因素

發生血管迷走神經反射的18例患者中，2例長期服用利血平降壓，2例心電圖提示Ⅰ度房室傳導阻滯，4例心電圖提示右束支傳導阻滯，6例術晨血壓有波動，8例有不同程度的失眠、焦慮等精神緊張，10例既往有暈血或暈厥史，12例對疼痛敏感度高，12例長期飲酒，14例伴有不同程度的冠心病、支氣管哮喘等內科慢性疾病。癥狀最重的1例患者手術前夜未遵醫囑擅自飲用啤酒及進食大量烤肉。所有患者均無水電解質代謝紊亂、無貧血及營養不良等伴發情況。

3""討論

迷走神經屬于混合性神經，內含特殊內臟運動纖維、一般軀體感覺纖維、一般內臟感覺纖維和副交感節前纖維，是行程最長、分布范圍最廣的腦神經。迷走神經纖維廣泛分布于硬腦膜、耳、咽喉、氣管、支氣管、心、肺、食管、胃腸、肝膽、胰腺、腎等器官。迷走神經對維持心血管系統和內臟器官生理功能至關重要。

血管迷走神經反射發生突然，進展迅速，其常見的臨床表現為血壓和（或）心率的改變，出現面色蒼白、精神淡漠、全身冷汗、惡心嘔吐等伴發癥狀；易與低血糖反應、藥物過敏反應等相混淆，如處理不當易造成心、腦、腎等重要臟器功能障礙而引起一系列并發癥。重度血管迷走神經反射可出現心搏驟停，被誤認為心源性猝死從而貽誤搶救時機，嚴重者危及患者生命。外科手術中的治療操作可使內臟器官受到不同程度的牽拉或壓迫，從而刺激迷走神經中的副交感纖維，引起一系列的病理生理反應及臨床表現。血管迷走神經反射發生的主要機制在于神經調節功能障礙[9]。迷走神經興奮一方面導致心臟迷走神經節后纖維末梢短期大量釋放乙酰膽堿，與心肌細胞膜上的膽堿能受體結合而產生級聯反應，表現為心率減慢，心房肌收縮能力減弱，心房肌不應期縮短，房室傳導速度減慢；另一方面可刺激附著在除毛細血管以外的各類血管的感覺神經末梢，導致全身動脈系統擴張，血壓急速下降[5-6，10-11]。目前，已有心血管介入診療操作、高壓注射造影、剖宮產、膽道外科手術、無痛腸鏡、灌腸等發生血管迷走神經反射的報道[12-15]。

隨著醫療技術的發展，泌尿系統疾病的手術或操作大多可采用腔鏡、內鏡、顯微鏡、穿刺的方法來完成，相對安全且并發癥較少。泌尿外科醫生對血管迷走神經反射認識不足，重視不夠。泌尿系統疾病術中、術后均可發生血管迷走神經反射，其可能的解剖和神經電生理基礎在于：①由T8～L2節段的交感節前纖維、髂動脈和主-腎動脈神經節的節后纖維、低位胸部的內臟神經及迷走神經的副交感纖維共同組成的自主神經叢協同完成腎、輸尿管的神經電生理及功能活動[16]。②由T11～L2節段的交感節前纖維、骶交感干的節后纖維、S2～S4骶神經的副交感纖維等共同組成的下腹下叢發出分支形成直腸叢、膀胱叢、前列腺叢等協同完成精囊、膀胱、前列腺、輸精管、精索、陰囊及其內容物的神經電生理及功能活動[17]。

本研究中血管迷走神經反射的發生率為1.25%，雖均經積極治療后痊愈，但以下方面需泌尿外科醫生引起重視。①一旦患者發生血管迷走神經反射應立即停止手術或治療操作，首選靜脈或肌內注射阿托品，伴有低血壓者可用多巴胺或麻黃素升壓。"""②重度血管迷走神經反射出現心搏驟停者應按照心肺復蘇的流程積極搶救。③血管迷走神經反射的可能誘因：精神緊張或情緒因素、血容量不足、疼痛耐受性差、麻醉過淺、術中對器官的過度牽拉或刺激等[18]。④特殊人群：既往有暈厥或暈血史、服用利血平或酚芐明者、術晨血壓波動或改變者、長期飲酒者、心電圖提示有房室傳導阻滯者等。⑤術前討論時應著重請麻醉醫生關注術中指標監測及血管迷走神經反射的應急處理。⑥術者重視手術技巧的提升，避免暴力操作，對可能發生血管迷走神經反射的疾病及術式有一定的預見性和應急處理能力。⑦術中注意解剖層次、手術切緣，盡量減少泌尿生殖器官與自主神經損傷，達到根治與功能性、安全性的統一[19]。⑧術后積極安慰患者，消除其焦慮心理及導致血管迷走神經反射的其他誘因。⑨血管迷走神經反射重在認識和重視，認識不足可能導致嚴重后果。泌尿外科專科醫生應認真總結血管迷走神經反射現象，做到早期識別、及時處理，以保障患者安全，降低醫療風險及術后并發癥。

本研究因客觀條件所限，僅回顧性總結3年內泌尿系統常見疾病術中、術后的血管迷走神經反射的發生情況及救治方法，對可能的誘發因素進行初步匯總，并未對誘發因素進行風險評估，需要后續進一步長期、大樣本的隨機對照研究驗證。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

[參考文獻]

[1] 文公堂，"季德友，"林學武."膽囊切除術中阿托品、麻黃堿對膽心反射的預防作用[J]."蚌埠醫學院學報，"2001，"26（3）："231–232.

[2] 蔡葉銳."心血管介入術后發生心血管迷走神經反射的臨床研究[J]."中西醫結合心血管病電子雜志，"2018，"6（2）："68.

[3] 李曉雪，"肖踐明，"李琳."心血管介入術后迷走神經反射的臨床觀察[J]."昆明醫科大學學報，"2019，"40（6）："71–75.

[4] 張琦，"田雨，"金婧，"等."成人血管迷走神經性暈厥研究進展[J]."中國現代醫生，"2023，"61（5）："102–105.

[5] 方建明，"王可兵，"夏宏輝，"等."上尿路結石腔內手術中迷走心血管反射的防治[J]."中華腔鏡泌尿外科雜志（電子版），"2009，"3（3）："228–230.

[6] 楊晨光，"劉超華，"馬亞磊，"等."超聲引導下頸內靜脈穿刺置管刺激迷走神經死亡1例[J]."局解手術學雜志，"2022，"31（9）："837–838.

[7] 詹鳳麗，"丁可珂，"張楠，"等."116例經直腸超聲引導下前列腺穿刺活檢術患者并發癥分析及護理對策[J]."皖南醫學院學報，"2019，"38（3）："298–300.

[8] 李滬生，"施賽葉，"曾蜀雄，"等."經會陰前列腺穿刺術發生迷走反射相關風險因素分析[J]."現代泌尿外科雜志，"2020，"25（12）："1085–1088，"1102.

[9] 周玉杰，"成忠，"史冬梅，"等."心臟介入治療拔鞘管后心血管迷走反射的預防[J]."中國心臟起搏與心電生理雜志，"2002，"16（3）："227–228.