兒童膿毒性心肌病的臨床特征及發病危險因素分析

郭恩玉 房艷嶺 耿化曉 王文杰 李姍姍 孟祥蘭 張海防

【摘要】目的 探討膿毒癥兒童合并膿毒性心肌病（SICM）的臨床特征及發病危險因素，為提高臨床醫師的診治水平提供參考。方法 回顧性分析膿毒癥患兒的臨床資料。按照是否發生SICM，將其分為SICM組和非SICM組，比較2組患兒的臨床特點及轉歸，分析SICM發生的危險因素。結果 ①398例膿毒癥患兒被納入研究，其SICM發病率為15.58%（62/398）。SICM組年齡［49（18，108）個月］大于非SICM組［19（6，52）個月］，SICM組合并膿毒性休克比例［83.87%（52/62）］高于非SICM組［42.56%（143/336）］；SICM組病死率［29.03%（18/62）］高于非SICM組［14.58%（49/336）］，比較差異均有統計學意義（P < 0.05）。②多因素Logistic回歸分析顯示：年長兒發生SICM的風險更高（OR=1.010，95%CI 1.003～1.017，P = 0.006）；血乳酸水平越高，發生SICM的風險越高（OR=1.163，95%CI 1.034～1.308，P = 0.012）；肌鈣蛋白水平越高，發生SICM風險越高（OR=9.929，95%CI 4.651～21.197，P < 0.001）。結論 與非SICM患兒相比，SICM患兒更易發生膿毒性休克，病死率更高。年齡、乳酸及cTnI為兒童SICM獨立的影響因素。

【關鍵詞】兒童；膿毒癥；膿毒性心肌病；危險因素；臨床特征；膿毒性休克

Clinical features and risk factors of sepsis-induced cardiomyopathy in children with sepsis

GUO Enyu1， FANG Yanling1， GENG Huaxiao1， 2， WANG Wenjie1， LI Shanshan1，MENG Xianglan1，ZHANG Haifang1

（1.Department of Pediatrics， Jining No.1 Peoples Hospital， Jining 272000， China； 2.Department of Pediatrics，

Affiliated Hospital of Jining Medical College， Jining 272000， China）

Corresponding author： ZHANG Haifang， E-mail： zhf971124@sina.com

【Abstract】Objective To investigate the clinical features and risk factors of sepsis-induced cardiomyopathy in children with sepsis， aiming to provide reference for enhancing the diagnosis and treatment levels of clinicians. Methods Clinical data of children with sepsis were retrospectively analyzed. All patients were divided into the sepsis-induced cardiomyopathy group and non-sepsis-induced cardiomyopathy group according to whether sepsis-induced cardiomyopathy occurred.Clinical characteristics and outcomes were compared between two groups. The risk factors of sepsis-induced cardiomyopathy were analyzed. Results Three hundred and ninty-eight children with sepsis were included in this study， and the incidence of sepsis-induced cardiomyopathy was 15.58%（62/398）. The age of children in the sepsis-induced cardiomyopathy group was 49 （18， 108） months， older than 19 （6， 52） months in the non-sepsis-induced cardiomyopathy group. The incidence of septic shock in the sepsis-induced cardiomyopathy group was 83.87%（52/62）， which was higher than 42.56% （143/336） in the non-sepsis-induced cardiomyopathy group. The mortality rate in the sepsis-induced cardiomyopathy group was 29.03% （18/62）， significantly higher than 14.58% （49/336） in the non-sepsis-induced cardiomyopathy group. All differences were statistically significant （all P < 0.05）.Multivariate Logistic regression analysis showed that the influence of age on sepsis-induced cardiomyopathy was statistically significant （OR=1.010， 95%CI 1.003-1.017， P = 0.006）. The higher the lactic acid level， the higher the risk of sepsis-induced cardiomyopathy， with statistical significance （OR=1.163， 95%CI 1.034-1.308， P = 0.012）. The higher the cTnI level， the higher the risk of sepsis-induced cardiomyopathy， with statistical significance （OR=9.929， 95%CI 4.651-21.197， P < 0.001）. Conclusions Compared with children with non-sepsis-induced cardiomyopathy， children with sepsis-induced cardiomyopathy are more prone to septic shock and have higher mortality. Age， lactic acid and cTnI levels are the independent influencing factors for sepsis-induced cardiomyopathy in children.

【Key words】 Children； Sepsis； Sepsis-induced cardiomyopathy； Risk factors； Clinical characteristics； Septic shock

膿毒癥是由感染引起宿主炎癥反應失調，進而發生危及生命MODS的危重癥［1］。膿毒癥引起的心功能障礙被稱為膿毒性心肌病（SICM），發生SICM時機體的血液循環量明顯減少，組織缺氧加劇，進而出現線粒體功能障礙，顯著增加其他臟器功能障礙或衰竭的發生風險［2］。近年來，隨著床旁即時超聲檢查在重癥醫學領域的廣泛應用，SICM的特征也逐漸被認識，但其發病危險因素仍未明確。國內外關于成人SICM的研究顯示，SICM與膿毒癥病死率的增加密切相關［3-5］。關于兒童，Lautz等［6］報道，SICM是兒童膿毒癥死亡的獨立危險因素，但相關研究仍較少。為此，本研究回顧性分析了膿毒癥患兒的臨床資料，旨在探討兒童SICM的臨床特征及發病危險因素，為提高臨床醫師診治兒童SICM的水平以及該病的管理提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

收集2015年1月1日至2022年12月31日在濟寧市第一人民醫院及濟寧醫學院附屬醫院兒童重癥醫學科（PICU）接受治療的膿毒癥患兒的臨床資料。膿毒癥依據兒童膿毒性休克（感染性休克）診治專家共識（2015版）進行診斷［5］。SICM的診斷參考文獻［8-9］的方法，包括LVEF≤50%，以及依據血流動力學監測、生物學標志物及臨床評估進行綜合判斷。納入標準：①28 d<年齡<14歲；②符合膿毒癥診斷標準；③診斷膿毒癥24 h內完善超聲心動圖檢查。排除標準：原發性心肌病、器質性心臟病、心臟手術后。本研究經濟寧市第一人民醫院（批件號：2021倫審研第075號）及濟寧醫學院附屬醫院倫理委員會批準。

1.2 觀察指標

收集膿毒癥患兒入住PICU 24 h內的臨床資料，按照是否發生SICM將其分為SICM組與非SICM組，比較2組患兒的臨床資料。包括：①性別、年齡、基礎疾病史、出生史、原發感染部位；②入住PICU的液體出入量；③檢測乳酸、氫離子濃度指數（pH）、氧分壓（PaO2）、二氧化碳分壓（PaCO2）獲得的最差結果；④外周血白細胞（WBC）、中性粒細胞（N）、CRP、ESR、降鈣素原（PCT）等炎癥指標；⑤血紅蛋白（Hb）、血小板（PLT）、活化部分凝血活酶時間（APTT）、凝血酶原時間（PT）、國際標準化比值（INR）、D-二聚體（D-D）、纖維蛋白原、ALT、AST、總膽紅素、直接膽紅素、尿素氮、肌酐、血糖、序貫器官衰竭估計評分（SOFA）等臟器功能指標；⑥肌酸激酶（CK）、CK-MB、氨基末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）、肌鈣蛋白I（cTnI）等心肌損傷指標。

1.3 統計學處理

采用SPSS 25.0處理數據。定性資料用n（%）表示，組間比較采用χ 2檢驗。正態分布計量資料以表示，組間比較采用t檢驗。非正態分布計量資料以M （P25，P75）表示，組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗。發病危險因素的分析先進行單因素Logistic回歸分析，再將有統計學意義的變量納入多因素二元Logistic回歸分析中（進入法）。P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 SICM組與非SICM組患兒的一般資料比較

共收集到432例膿毒癥患兒的資料，其中伴有先天性心臟病26例、心肌病8例，最終398例患兒被納入本研究，其中SICM組62例（15.58%）、非SICM組336例。2組患兒的性別、基礎疾病、出生史及原發感染部位比較差異無統計學意義（P均> 0.05）。SICM組年齡大于非SICM組（P < 0.001）。SICM組合并膿毒性休克的患兒比例高于非SICM組（P < 0.001）。SICM組病死率高于非SICM組（P = 0.007）。見表1。

2.2 SICM組與非SICM組患兒的臨床特征比較

SICM組與非SICM組第1日液體出入量比較差異無統計學意義（P > 0.05）。SICM組的乳酸、PT、INR、D-D、ALT、AST、血尿素氮、肌酐、CK、CK-MB、NT-proBNP、cTnI及SOFA均高于非SICM組，pH及纖維蛋白原均低于非SICM組（P均< 0.001）。2組的PaO2、PaCO2、WBC、N%、Hb、PLT、CRP、ESR、PCT、APTT、總膽紅素、直接膽紅素及血糖比較差異均無統計學意義（P均> 0.05）。見表2。

2.3 SICM發病危險因素分析

單因素Logistic回歸分析顯示，年齡、乳酸、pH、PLT、PT、纖維蛋白原、SOFA、CK-MB及cTnI為SICM的相關因素（P均< 0.05）。多因素二元Logistic回歸分析顯示，年齡越大、乳酸水平越高、cTnI水平越高，發生SICM的風險越高（P均< 0.05）。見表3。

3 討 論

膿毒癥是目前全球重要的公共衛生問題之一，亦是重癥兒童患者死亡的主要原因之一。膿毒癥可引起MODS，患者心功能是否受到抑制，對膿毒癥的病情進展起著至關重要的作用［8］。Parker等［9］于1984年首次報道了膿毒癥并發心功能障礙的病例，并提出SICM的概念。目前國內外對成人SICM的相關研究較多，而兒童的相關研究則較少。

Vieillard-Baron等［10］報道成人膿毒癥合并心功能障礙的病死率高達70%～90%，而心功能未受累的患者病死率為20%。Sato等［11］的研究顯示，膿毒癥患者SICM的發病率為13.8%。國內報道成人膿毒癥患者SICM 的發病率15.72%～25.38%，病死率為18.9%～30.3%［12-13］。朱莉娟等［14］的一項對照研究顯示，膿毒性休克患兒SICM的發病率為11.5%，病死率高達39.1%。戈海延等［15］的研究顯示，膿毒性休克患兒SICM的發病率為30%，其中SICM組病死率為38.9%，高于非SICM組的12.8%。本研究顯示膿毒癥患兒SICM的發病率為15.58%，病死率為29.03%，與國內外成人的報道類似。

國內外研究顯示，SICM的發病危險因素包括年齡、乳酸、心臟病史、血管活性藥物、血源性感染、左心室短軸縮短指數等［12-16］。朱莉娟等［14］報道膿毒性休克患兒并發SICM的危險因素包括乳酸、左心室短軸縮短指數、心電圖ST改變、氧合指數，其中左心室短軸縮短指數為獨立危險因素。本研究顯示，年齡、乳酸及cTnI為兒童SICM的相關因素。戈海延等［15］的研究顯示，血源性感染是膿毒性休克患兒并發SICM的獨立危險因素，但本研究顯示原發感染部位與SICM的發生不存在相關性。既往國內外關于兒童SICM的研究均未報道兒童的年齡因素［14-16］，Jeong等［16］的研究顯示成人年齡較小是SICM的發病危險因素，而本研究顯示兒童年齡與SICM的發生率呈正相關，這提示，年齡作為SICM的危險因素，在兒童中的作用或與成人相反。

近幾年，研究者們對于SICM的發病機制已有了更深入的認識，包括膿毒癥促使對心臟具有抑制作用的活性物質的產生，如TNF、IL-1和IL-6等；線粒體代謝功能障礙；鈣離子穩態失衡；自主神經功能調節障礙等［8， 17］。SICM的本質為心肌細胞自身功能下降，左右心室的舒張及收縮功能障礙［2， 11-14］。

關于膿毒癥并發心肌損傷的研究顯示，cTnI和NT-proBNP水平與SICM的發生呈正相關［18-21］。還有研究顯示，NT-proBNP、cTnI可作為成人SICM的預測因子，多指標聯合的預測價值更高［19-22］。在本研究中，cTnI水平與膿毒癥患兒發生SICM的風險呈正相關，這與前述的成人的研究結果一致。近期關于SICM的研究顯示，膿毒癥患者的MRI存在心肌水腫的表現，這可以解釋SICM患者cTnI水平增高的原因［23-28］。本研究中NT-proBNP與SICM的發病沒有相關性，與前述成人的研究結果不同。

本研究存在一定的局限性：僅納入了入住PICU 24 h內接受超聲心動圖檢查的膿毒癥患兒；沒有動態指標對比；沒有分析長期隨訪結果。在未來的研究中，應進一步對膿毒癥患兒開展連續性床旁心臟超聲檢查，建立兒童膿毒癥數據庫，動態監測炎癥及心臟損傷指標。準確評估膿毒癥患兒的心功能狀態，有效預測發生SICM的風險，指導血管活性藥物、正性肌力藥物的使用，從而改善膿毒癥患兒的預后。

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（責任編輯：洪悅民）