基于“治未病”理論闡述中醫“通”的思想

楊小靜 閆雨蒙 李 博 王義忠

(1 解放軍總醫院第八醫學中心,北京,100091; 2 首都醫科大學附屬北京中醫醫院,北京市中醫藥研究所,北京中醫藥循證醫學中心,北京,100010; 3 中藥制藥共性技術國家重點實驗室,臨沂,276000)

中醫“治未病”理念來源于中國傳統文化中的道教、儒教文化,有著悠久的歷史,博大精深的內涵,承載著歷代中國人民的健康理念,也是中國人養生觀念的集中體現[1]。張機云“五臟元真通暢,人即安和”,即人體處于“通”的狀態,身體就會安然無恙,所以臨床上治療已病和未病防治的各種方法手段,最后均應該使身體處于“通”的狀態?！巴ā笔窍鄬τ凇安煌ā倍?身體臟腑、經絡、氣血等“不通”為一種病理狀態,機體中各種物質不能正常運輸,五臟六腑功能不能得到正常發揮,所以保持機體“通”的狀態是生理功能正常發揮作用的前提條件[2]。目前較少有從中醫“治未病”角度對“通”進行理論研究的文獻,因此有必要從中醫“治未病”角度去探討“治未病”理論的歷史淵源,中醫學對“通”狀態的認識,還有因為不“通”引發的相關疾病,為臨床醫師臨證時更好地理解和運用“通”的思想提供理論依據。

1 中醫“治未病”淵源探析

中醫“治未病”思想最早起源于殷周年間《周易·既濟卦》“君子以思患而豫防之”中豐富的“治未病”思想和內容?！饵S帝內經》進一步闡明了“治未病”理論,并提出具體的治法治則。《素問·四氣調神大論篇》提出“是故圣人不治已病,治未病,不治已亂,治未亂,此之謂也。夫病已成而后藥之,亂已成而后治之,譬猶渴而穿井,斗而鑄錐,不亦晚乎”。《黃帝內經》奠定了“治未病”思想理論的基礎。后世醫家在《黃帝內經》對“治未病”思想的基礎上進行不斷傳承和創新,博采眾長,各抒己見。東漢末年“醫圣”張機在眾多醫家中最為人熟知,他的“治未病”思想在《金匱要略》中主要體現在5個方面：養生防病、有病早治、已病防傳、病盛防危、新愈防復[3]?！督饏T要略·禽獸魚蟲禁忌并治第二十四》曰：“凡飲食滋味,以養于生,食之有妨,反能為害……春不食肝,夏不食心,秋不食肺,冬不食腎,四季不食脾?！睆娬{了食療在日常養生防護中的重要性?！督饏T要略·臟腑經絡先后病脈證第一》曰：“夫治未病者,見肝之病,知肝傳脾,當先實脾,四季脾旺不受邪,即勿補之?！闭f明治療雜病,既要重視當前癥狀,還要治療未病臟腑,防止病勢的發展。當今社會,隨著社會分工越來越細,人們的生活節奏逐漸加快,生活和工作壓力日漸增大,人群亞健康狀況堪憂,中醫因為其悠久的歷史和顯著的療效受到民眾的重視和追捧。

2 中醫對“通”的認識

《說文解字》指出“通,達也”,作順、暢的意思,是人體各種生命活動能夠維持正常進行的必要條件,中醫用“通”字來代表人體整體功能屬于正常運轉的狀態[4]?！督饏T要略》提到“若五臟元真通暢,人即安和”?！鹅`樞·脈度篇》曰：“氣之不得無行也,如水之流,如日月之行不休,故陰脈榮其臟,陽脈榮其腑,如環之無端,莫知其紀,終而復始。其流溢之氣,內溉臟腑,外濡腠理?！闭f明人體“通”的狀態是氣血津液等物質正常運行的前提?！饵S帝內經》曰“升降出入,無器不有”,又曰“出入廢則神機化滅,升降息則氣立孤危;故非出入則無以生長壯老已,非升降則無以生長化收藏”。中醫把人體新陳代謝的過程稱為“氣機”,其運動方式有升、降、出、入。升降出入能正常進行的前提是機體功能的通暢。元代名醫朱震亨曰：“氣血沖和,萬病不生,一有怫郁,諸病生焉,人身諸病多生于郁?！鼻宕t王清任曰：“能使氣通血活,何患疾病不除?！敝嗅t臨證從古至今均強調人體竅道保持“通”的重要性,比如需要保持經絡通暢,腸腑通暢,肌膚腠理通暢等,臨證時方能取得好的臨床療效。

不通則痛,通則不痛,即通則不病[5]。中醫學認為痛癥的病機多為不通,不通的原因為寒、痰、濕、瘀、結等病理產物阻滯在人體各個通道,導致人體的通道運行不暢,從而產生痛癥。臨床上因為不同病因導致不通產生的痛癥的性質也不同,常見的疼痛類型有刺痛、冷痛、脹痛、竄痛。人體保持“通”有2個基本條件：足夠的推動力(比如機體氣血充沛)和形體上沒有阻礙物。人體有形通道包括臟腑、經絡及腠理,阻礙物無處不在,形式多樣,可以導致人體有形通道堵塞,從而引起不同臨床癥狀,比如腸腑不通容易便秘、脈絡不通則皮膚不仁、腠理不通則容易外感。以下將從腸腑、脈絡、腠理3個角度探討“通”。

3 從腸腑角度探討“通”

3.1 腸腑生理功能 《素問·五臟別論篇》：“六腑者,傳化物而不藏,故實而不能滿?！绷酝橛?以降為順,尤以大腸腑為主,腸腑包括大腸腑和小腸腑。小腸腑主受盛化物和泌別清濁,有“小腸主液”之說[6]。大腸主傳化糟粕,即受納小腸下傳的食物殘渣,吸收其中多余的水液,形成糞便,將糞便傳至腸腑末端,有節制地排出體外,故大腸有“傳導之官”之稱[7]。大腸傳化糟粕的生理功能尚與胃氣的通降、肺氣的肅降、脾氣的運化、腎氣的蒸化和固攝作用有關[8]。張介賓《類經·藏象類》曰：“小腸居胃之下,受盛胃中水谷而分清濁,水液由此而滲于前,糟粕由此而歸于后,脾氣化而上升,小腸化而下降,故曰化物出焉?！敝嗅t“治未病”認為大腸腑和小腸腑的生理功能正常行使,對機體傳導糟粕、津液代謝極其重要。

3.2 腸腑通降失常則便秘 腸腑不通主要涉及大腸腑,大腸腑功能以通為用。《脾胃論·大腸小腸五臟皆屬于胃,胃虛則俱病論》曰：“大腸主津,小腸主液,大腸、小腸受胃之榮氣,乃能行津液于上焦,灌溉皮膚,充實腠理?！贝竽c主津功能失常,則大腸中的水液不得吸收,水與糟粕俱下,可出現腸鳴、腹痛、泄瀉等癥。若大腸虛寒,無力吸收水分,則水谷雜下、兼并四肢寒冷[9];若大腸實熱,消爍津液,或大腸津虧,腸腑失潤,又會導致大便秘結不通。腸腑糟粕內結,阻塞不通,還會引起消化功能障礙,如上腹飽脹不適、食欲減退、便秘、口苦、腹痛、腸鳴、矢氣增多等癥狀。腸腑功能失司致病因素多種,引起腸腑不通的其中一個原因為便秘。五臟六腑功能失調,引起大腸腑氣機不暢,傳導糟粕和主津的功能失司,均會引起便秘,導致大腸腑不通暢。

3.3 通腸腑以防治便秘 漢代張機首創寒下、溫下、潤下、行氣通便等以通順治標為主的便秘治法,后《醫學啟源·六氣方治》有云：“凡治臟腑之秘,不可一例治療,有虛秘,有實秘。有胃實而秘者,能飲食,小便赤。胃虛而秘者,不能飲食,小便清利?！蹦c腑不通即外邪導致腸道壅塞不通或機體無力推動腸道內容物蠕動,最終會導致便秘,因此張機明確提出治療便秘,首要辨虛實。辨虛實的治療方法經過后世醫家整理,不斷補充擴充內容,成為中醫學治療便秘的臨床綱領,辨證分型總結為7種證型：熱積秘、寒積秘、氣滯秘、氣虛秘、血虛秘、陰虛秘以及陽虛秘,論治主要從泄熱、溫中、行氣化滯、補虛、潤腸通便等方面入手。例如熱積秘,采用清熱潤下的方法,代表方劑為大承氣湯,也有一些方便快捷的中成藥如首薈通便膠囊,為南京中醫藥大學周仲瑛教授的臨床經驗方[10]。腸腑失潤而大便不通,法當潤腸,恢復大腸傳導功能,使之正常傳化糟粕,則能防治便秘[11]。便秘的辨證論治法均基于已經形成便秘的基礎進行腸道疏通,重新恢復腸道運輸功能,此為“治已病”。中醫“治未病”理論認為應保持腸道通暢從而防止便秘產生,若腸腑氣機順暢,正常傳化糟粕,津液代謝正常,則腸腑通暢。平素保持心情舒暢,飲食規律,不嗜寒涼或濕熱之品,不暴飲暴食等良好習慣,可達預防便秘疾病的發生。

4 從脈絡角度探討“通”

4.1 脈絡生理功能 《靈樞·脈度》：“經脈為里,支而橫者為絡,絡之別者為孫?！盵12]《靈樞·癰疽》：“中焦出氣如露,上注溪谷,而滲孫脈,津液和調,變化而赤為血?！敝赋鏊蕊嬋胛?中焦腐熟而受氣取汁,攝取精微,上輸于肺,向下則水津四布,五經并行,滲于絡脈,于絡脈尾端化赤奉血,完成津血互換的過程。因絡脈廣泛分布于全身,相互之間聯系廣泛,在交換營養的同時也帶走機體的代謝產物,說明絡脈為人體營養交換和物質代謝的直接最小單位,這與現代醫學中神經分布和微循環的概念相吻合。絡脈生而在內者為陰絡,生而在外者為陽絡。陰絡循行入臟腑,合為臟腑功能的重要部分,為臟腑之間、臟腑和機體外溝通的重要橋梁[13]。陽絡則循行于肌膚表面,行使衛氣溫煦肌膚的作用。中醫“治未病”理論認為人體內部臟腑發生病變必反應于外在經絡,經絡疏通對于維持人體陰陽平衡至關重要。

4.2 脈絡循行失司則瘀阻 《靈樞·經脈》中說：“經脈者,所以能決生死,處百病,調虛實,不可不通?！笔浢}是人體氣血運行的通道,經絡堵塞不通,則氣血運行不暢,百病叢生?！峨y經·二十四難》：“手少陰氣絕,則脈不通,脈不通,則血不流,血不流,則色澤去,故面如黧,此血先死?！泵}絡失常,寒邪、熱邪、濕邪等邪氣侵犯以致經脈不和,氣血運行不暢,血瘀脈中,阻滯經脈循行。《說文解字》曰：“瘀,積血也?！别鲅e滯可以停留在身體任何部位,瘀血所到之處會出現腫脹疼痛,腫塊,膚色青紫。瘀血為血運不暢而阻滯于經絡臟腑的病理變化,久病不愈可以導致邪氣入絡形成瘀血,也就是現代醫學的瘀血和血栓[14]。葉桂提出“久病入絡”“久痛入絡”的觀點,他認為絡病的形成主要歸咎于3個病理階段：氣機郁滯、瘀阻阻絡、絡脈絀急[15]。氣機郁滯為“絡病”形成的始動因素,氣機郁滯久之則演變為瘀阻阻絡,津液停滯為痰,血液停滯為瘀,痰瘀交結不通形成痰飲、瘀血等,最終導致脈絡瘀阻。經絡疾病有易入難出、易壅滯成瘀、易化積成形的病理特點[16]。絡道通暢,絡氣正常運行為絡脈生理功能正常行使的基礎,為維持人體臟腑微生態環境的重要條件。葉桂認為應將“絡以通為用”作為脈絡瘀阻的治療原則,標志著經絡病學作為中醫學中重要的病因病機理論。

4.3 通脈絡以防治血脈瘀阻 葉桂在《臨證指南醫案·癥瘕》提出：“醫不知絡脈治法,所謂愈究愈窮矣。”這提示識別經絡不通導致的絡病,且能從絡病角度進行辨證論治具有重要意義。若脈絡通暢,則屬于“未病”范疇,當防止脈絡病產生,飲食起居需避風、寒、熱邪,防止外邪侵犯致脈絡不和;氣郁為脈絡病的始發因素,同時需保持心情舒暢。若脈絡瘀堵,則需要恢復和保持經脈絡脈的通暢,故臨證應緊繞“絡以通為用”的指導原則。早期的絡氣郁滯階段,治法為行氣通絡解郁;瘀阻脈絡階段,血液有郁滯的傾向,則需要通絡祛塞,可選用性善走竄、祛邪通絡之蟲類藥和藤類藥,如全蝎、地龍、水蛭、清風藤等?，F代研究表明此2類藥物具有抗凝、調節血脂代謝、抵抗動脈粥樣硬化等作用[17]。大凡絡虛,通補最宜,對于絡氣虛損不足者,疏通脈絡時可加補虛通絡之藥味,如黃芪等補氣藥。治療絡病的經典方劑有大黃蟲丸、鱉甲煎丸、旋覆花湯等;常用的中成藥有脈絡舒通丸等,對脈管炎、深靜脈血栓有良好的治療和預防作用[18-23]。治療脈絡病,應根據具體辨證和病理階段不同,靈活運用各種不同的通絡行氣藥物,脈絡通暢以防治血脈瘀阻。

5 從腠理角度探討“通”

5.1 腠理生理功能 《金匱要略·臟腑經絡先后病脈證第一》曰：“腠者,是三焦通會元真之處,為血氣所注;理者,是皮膚臟腑之文理也?！彪?又稱肌腠,即肌肉的紋理,或肌纖維間的空隙;理,皮膚紋理,即皮膚上的縫隙。唐代王冰注：“腠,為津液滲泄之所;理,謂文理逢會之中?！爆F代醫學認為腠理類似多孔的壁壘,其空隙大小和功能受全身功能的調節[24]。腠理具有免疫功能,其厚薄疏密可預測機體免疫力的強弱和抵抗外邪的能力。三焦和腠理二者相通,三焦中流動的津液和元氣,能夠順利流入于腠理,能濡養肌膚,同時也能起到保持人體內外氣液不斷交流的作用[25]?！端貑枴り庩枒蟠笳撈吩唬骸扒尻柊l腠理,濁陰走五臟?！狈魏掀っ?司腠理開合,腠理致密,開合自如,防虛邪賊風。《素問·瘧論篇》曰：“故風無常府,衛氣之所發,必開其腠理,邪氣之所合,則其府也。”腠理間隙為衛氣營血、元氣津液等的通道,使得氣血陰陽貫通為一體,中醫“治未病”認為陰陽調和,生理功能保持正常運作狀態,可以預防疾病,若郁結不通乃為病態。

5.2 腠理開闔失調則百病起 《靈樞·營衛生會》曰：“外傷于風,內開腠理,毛蒸理泄,衛氣走之?！敝赋鐾飧酗L邪,腠理松弛,衛氣不循經而行,而化為汗經腠理疏泄于外。腠理的厚度和密集度影響著汗孔開合和汗液的正常排泄,若腠理過于致密,則體表汗孔多屬關閉狀態,多無汗;若腠理過于疏松,則體表汗孔多屬打開狀態,多有汗,所以腠理的致密程度能調節人體的津液代謝和體溫的高低[26]。腠理為人體抵御外邪的門戶,若腠理閉郁,毛竅閉塞,肺氣不宣,衛氣不得外達,在表的風寒之邪難出,邪衛相爭,可引發惡寒發熱,無汗等臨床表證;若腠理郁結不通,久之則局部津液代謝失常、氣血運行不流暢,從而出現郁結,久而成瘤[27]。腠理以通為順,通則安,閉郁則病,過于疏松亦病。凡各種因素導致的腠理郁滯,均會影響衛氣營血、津液、真氣的代謝、流通及灌輸,使得臟腑功能發生障礙,從而引發機體各種病變,總之,腠理不通則百病起。

5.3 調腠理開闔以防治百病 《素問·生氣通天論篇》曰：“氣血以流,腠理以密……長有天命。”腠理固密,衛氣營血運行通暢,竅道無堵塞,則氣血平正,百病自消,長有天命。運動健身之人,其腠理較常密固,開合自如,可避虛邪賊風,故平素加強鍛煉,可預防腠理疾病的發生。若已得腠理病,《黃帝內經》中有詳細記載,并提出“開鬼門,潔凈府”二法,開鬼門,是啟玄府之氣也,有提壺揭蓋之功;潔凈府,謂膀胱水去也,則清除郁結積滯,恢復腠理正常生理功能。因腠理閉郁引起的表寒證,需要解表散寒,開通腠理,祛邪外出,經典方劑為荊防敗毒散,由中醫經典方劑人參敗毒散加減而成[28]。李杲認為腠理多不足,治腠理病就是解肌,常用桂枝湯來解邪在腠理?！督饏T要略》對腠理病論治如下：若外感邪氣,腠理閉郁,致津液聚集肌膚體表,肌膚不通,久之成為風濕,可用發汗、利尿的方法祛風除濕,解除痹證,使腠理開闔恢復正常。若腠理虛不得榮,當責之于營衛,以補營衛之氣。營衛之氣的充盈與脾的運化密切相關,脾臟化生水谷精微,脾氣虛弱則營衛之氣生化無源,故腠理疏松不榮,當健脾益氣、充實衛氣、調和營衛。

6 小結

“通”字面意思是通暢、沒有郁滯,臟腑氣血,貴在通暢。人體的“通”從整體到局部、從宏觀到微觀,包括五臟六腑、經絡及玄府,均需保持通暢?！巴▌t不病”,所以中醫的內外治法,從方法到目的都是在恢復人體“通”的狀態。六腑以通為用,保持腸腑通暢,則能受納谷物,泌別清濁,傳化糟粕,大腸小腸功能恢復正常。人體脈絡通則氣血運行通暢,無外形阻礙物滯留于形體脈絡中,則各種積聚瘀血不得生,可使經絡通利。腠理通則使腠理致密,開合自如,虛邪賊風不得入內,人體氣機清利,內外和諧,陰平陽秘,方能抵擋自然界外邪的侵襲?！巴ā笔蔷S持生命活動正常的必要條件,實當通,虛亦然。凡冷飲、瘀血、積聚,均采用祛邪以為通;凡氣血陰陽虛損,均以通調為宜。

7 討論

中醫“治未病”強調天人一體,方式多種,包括養精神、練形體、適寒溫、慎房事、調飲食等,方法也隨著四時氣候變化而改變,達到增強體質、預防疾病、頤養生命的目的。上古之人“百歲乃去”,而今時之人“半百而衰”,實則上古之人度百歲乃去,是有方法可循的。今時之人深受上古之人養生思想的影響,積極養生,最后能做到身體安健,陰平陽秘,關鍵還是達到身體竅道通利的狀態。中醫有內治法和外治法,無論使用哪種方法,關鍵均在于保持人體生命“通”的狀態。無論從局部到整體還是從理論到臨床,“通”始終貫徹在整體中醫學體系中。臨床中醫師在遣方用藥時要注重五臟六腑、經絡、腠理以通為用,合理使用能使氣血通暢的藥物,才能達到“見肝之病,知肝傳脾”的效果。中醫師臨床經驗存在差異,診療時辨證標準參差不齊,臨床治療效果也存在偏差。部分中醫師在臨床診治過程中,只希望患者直接獲得“通”的臨床療效,對于其中“通”的原理不甚理解,有時把虛證當成實證治療,對患者造成不可逆的損害。歸根結底,中醫師在臨床診治時,應識別疾病的病因病機,精準辨證,靈活運用中醫“通”的理論,使患者氣血通暢、陰陽調和,從而達到治愈的效果。

利益沖突聲明：無。