rTMS聯合舍曲林對首發抑郁癥伴軀體疼痛青少年患者認知功能的影響

李明鋒 鐘瓊

*基金項目：贛州市指導性科技計劃項目（20222ZDX9785）

【摘要】 目的：探究重復經顱磁刺激（rTMS）聯合舍曲林應用于首發抑郁癥伴軀體疼痛的青少年患者認知功能的效果。方法：選取2022年10月—2023年9月贛州市第三人民醫院收治的首發抑郁癥伴軀體疼痛青少年共計80例，采用隨機數字表法將上述研究對象分為觀察組（n=40）及對照組（n=40）。對照組接受舍曲林治療，觀察組在對照組方案的基礎之上聯合rTMS進行治療。記錄并比較兩組治療效果、數字評價量表（NRS）評分、漢密爾頓抑郁量表-17項（HAMD-17）評分、漢密爾頓焦慮量表（HAMA）評分、蒙特利爾認知評估量表（MoCA）評分、臨床記憶量表（CMS）評分及不良反應發生率。結果：觀察組治療總有效率為95.00%，顯著高于對照組的77.50%（P<0.05）。治療后，兩組NRS、HAMD-17、HAMA評分相比治療前均降低，且觀察組均低于對照組（P<0.05）；兩組MoCA評分、CMS評分相比治療前均升高，且觀察組均高于對照組（P<0.05）。兩組不良反應發生率比較，差異無統計學意義（P>0.05）。結論：rTMS聯合舍曲林治療能夠緩解青少年抑郁癥患者軀體疼痛、改善認知功能。

【關鍵詞】 首發抑郁癥 重復經顱磁刺激 舍曲林 軀體疼痛 認知功能

Effect of rTMS Combined with Sertraline on Cognitive Function in Adolescent Patients with First-episode Depression and Somatic Pain/LI Mingfeng， ZHONG Qiong. //Medical Innovation of China， 2024， 21（14）： 0-086

[Abstract] Objective： To explore the effects of repetitive transcranial magnetic stimulation （rTMS） combined with Sertraline on cognitive function in adolescents with first-episode depression and somatic pain. Method： A total of 80 adolescents with first-episode depression and somatic pain admitted to the Third People's Hospital of Ganzhou were enrolled from October 2022 to September 2023. According to random number table method， they were divided into observation group （n=40） and control group （n=40）. The control group was treated with Sertraline， while observation group was additionally treated with rTMS. Clinical effect， scores of numerical rating scale （NRS）， Hamilton depression scale 17-item （HAMD-17）， Hamilton anxiety scale （HAMA）， Montreal cognitive assessment （MoCA） and clinical memory scale （CMS）， and the incidence of adverse reactions in the two groups were recorded and compared. Result： The total effective rate of treatment in observation group was 95.00%， which was significantly higher than 77.50% in control group （P<0.05）. After treatment， scores of NRS， HAMD-17

and HAMA in both groups were decreased compared to those before treatment， those in the observation group were lower than those in control group （P<0.05）; the scores of MoCA and CMS in both groups were increased compared to those before treatment， those in the observation group were higher than those in the control group （P<0.05）. There was no significant difference in the incidence of adverse reactions between the two groups （P>0.05）. Conclusion： rTMS combined with Sertraline can relieve somatic pain and improve cognitive function in adolescents with depression.

[Key words] First-episode depression Repetitive transcranial magnetic stimulation Sertraline Somatic pain Cognitive function

First-author's address： Department of Psychosomatic Medicine， the Third People's Hospital of Ganzhou， Ganzhou 341000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.14.020

抑郁癥患者產生軀體疼痛的原因同抑郁狀態下腦部神經生化異常存在關聯，神經遞質紊亂為其主要誘發原因。神經遞質紊亂可引起患者疼痛閾值的下降，因此在正常生理狀態下不會察覺到的痛感，在此時即可引起明顯的疼痛[1-2]。在正常情況下，大腦會自動屏蔽掉部分較為輕微的痛感。然而在抑郁癥患者，上傳部位出現異常的激活與活躍，會有更多不良信號釋放進入大腦。另外，抑郁癥可以導致患者意志活動減退，因為運動量減少、食欲不振等各種原因引起免疫功能低下，亦可能造成機體疼痛[3]。與此同時，認知障礙也是抑郁癥患者的常見并發癥，患者可合并思維遲緩、記憶力下降、注意力障礙、眼手協調減退等多種臨床癥狀。上述癥狀不僅會對患者的日常生活造成負面影響，還可能誘發抑郁癥狀的加重，進而使得患者的抑郁癥狀進一步惡化[4]。舍曲林適用于治療抑郁癥相關癥狀，具體可包括焦慮、強迫癥狀等。重復經顱磁刺激（rTMS）治療作為一種應用廣泛的電生理治療方法，能夠對神經元發揮一定的刺激作用，調節不良情緒，進而對抑郁癥患者具有一定的治療效果[5]。本研究旨在探究上述方案聯合應用于抑郁癥青少年的臨床效果，以期為患者治療方案的選取提供參考。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2022年10月—2023年9月贛州市第三人民醫院收治的首發抑郁癥伴軀體疼痛青少年共計80例。納入標準：（1）符合首發抑郁癥的診斷標準（根據《精神障礙的診斷和統計手冊第五版（DSM-5）》診斷）[6]；（2）年齡12～18周歲；（3）合并軀體疼痛癥狀持續時間超過7 d；（4）合并認知功能障礙持續時間超過14 d。排除標準：（1）合并嚴重的精神異常、長期昏迷、攻擊性傾向以至無法配合治療；（2）在接受本次研究干預的1個月內曾使用疼痛抑制類藥物；（3）在接受本次研究干預的1個月內曾使用神經調節藥物；（4）合并嚴重內分泌紊亂；（5）合并器質性疾病。采用隨機數字表法將上述研究對象分為觀察組及對照組，各40例。上述研究對象家屬對本研究內容知情且簽署了知情同意書。本研究經本院醫學倫理委員會審議并批準通過。

1.2 方法

對照組使用舍曲林（生產廠家：輝瑞制藥有限公司，批準文號：國藥準字H10980141，規格：50 mg/片）治療，初始劑量為50 mg/d。全部研究對象統一于每日清晨7：00服藥，根據患者病情進行后續調整。密切關注患者癥狀發展情況及不良反應，在治療開始后的第二周，逐漸調整至100 mg/d。觀察組在上述治療方案的基礎之上聯合rTMS治療，設置參數：磁場強度500 Gs，頻率≤0.2 Hz，開啟抑郁癥治療-GABA刺激模式，單次治療時間為30 min（每治療10 min后停止，間隔5 min后進行下一輪治療）。1次/d，5次/周，上述治療方案連續進行2周。

1.3 觀察指標與評價標準

（1）兩組研究對象的治療總有效率。（2）采用數字評價量表（NRS）評價患者接受治療前后的疼痛狀態，NRS評分范圍0～10分，0分表示無痛感、10分表示劇烈疼痛。檢測過程要求受試者根據自身疼痛狀態進行評分，分值越高表示疼痛越劇烈[7]。（3）漢密爾頓抑郁量表-17項（HAMD-17）評分：共17項，大部分項目采用0～4分五級評分方法；少數項目采用0～2級的3級評分法，完成全部評分后計算總分。總分分值范圍為0～52分，評價兩組治療前后抑郁情緒的變化；總分≥24分提示可能為嚴重抑郁，17～23分提示中度抑郁，7～16分提示輕度抑郁；小于7分提示沒有抑郁癥狀[8]。（4）漢密爾頓焦慮量表（HAMA）：共14項，用0～4分5級評分方法，分值為0～56分，評價兩組治療前后焦慮情緒的變化[9]。（5）蒙特利爾認知評估量表（MoCA）：該量表包括8個維度的評估，總分30分；分值越低表示認知功能越差[10]。（6）臨床記憶量表（CMS）：該量表包含5項內容評價，滿分100分，分值越高表示受試對象的記憶功能越好[11]。（7）兩組研究對象接受治療后的不良反應發生率對比。（8）臨床療效的評價標準：按照HAMD-17評分的減分率進行療效評定，分值降低幅度≥75%評定為痊愈，50%≤分值降低幅度<75%評定為顯效，25%≤分值降低幅度<50%評定為有效，未達到上述標準評定為無效。分值降低幅度=（治療前總分-治療后總分）/治療前總分×100%。最后計算總有效率，總有效率=（痊愈+顯效+有效）例數/總例數×100%。

1.4 統計學處理

采用SPSS 21.0統計軟件分析，計量資料以（x±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對t檢驗；計數資料以率（%）表示，采用字2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 基線資料

觀察組男19例，女21例；年齡12～18歲，平均（15.13±1.53）歲；體重指數16.98～24.04 kg/m2，平均（20.51±1.80）kg/m2。對照組男18例，女22例；年齡12～18歲，平均（14.98±1.65）歲；體重指數16.98～23.92 kg/m2，平均（20.45±1.77）kg/m2。兩組基線資料對比，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 臨床效果

觀察組治療總有效率明顯高于對照組

（字2=5.165，P=0.023），見表1。

2.3 疼痛狀態與抑郁、焦慮

治療前，兩組NRS、HAMD-17、HAMA評分比較，差異均無統計學意義（P>0.05）；治療后，兩組上述評分相比治療前均降低，觀察組均低于對照組（P<0.05）。見表2。

2.4 認知功能

治療前，兩組MoCA、CMS評分比較，差異均無統計學意義（P>0.05）；治療后，兩組上述評分相比治療前均升高，觀察組均高于對照組（P>0.05）。見表3。

2.5 不良反應發生情況

兩組不良反應發生率比較，差異無統計學意義（字2=0.287，P=0.592），見表4。

3 討論

由于大腦對疼痛感受閾的變化及神經遞質傳遞的異常，抑郁癥患者相比正常青年存在更加顯著的軀體疼痛癥狀。另外，青少年抑郁癥患者失常伴有嚴重的認知功能障礙，具體可表現為執行力、語言功能、定向力的減退及記憶力的衰落[12]。不僅對日常生活與學習造成嚴重困擾，上述癥狀若長期存在還可進一步加重抑郁，對治療進程造成負面影響。目前，關于青少年抑郁癥的藥物治療缺乏共識，舍曲林被證實用于治療青少年焦慮、抑郁障礙有效。然而，單獨使用特定種類的抗抑郁藥物的治療效果并不理想。因此，多種治療方案的聯合應用是十分重要的。rTMS通過脈沖磁場作用于中樞神經系統能夠對中樞神經類損傷疾病發揮輔助治療效果，進而緩解患者的臨床癥狀。本研究旨在探究rTMS聯合舍曲林治療青少年抑郁癥伴的臨床效果，旨在為抑郁患者治療方案的選取提供參考。

本研究結果顯示，觀察組治療總有效率高于對照組，且觀察組的NRS、HAMD-17、HAMA評分相比對照組出現了更顯著的下降，表明接受聯合治療的患者軀體疼痛癥狀獲得了更顯著的改善，且其焦慮、抑郁癥狀得到了更顯著的緩解。分析其原因，從致病機制上看，合并軀體疼痛的抑郁癥患者存在大腦感覺門控功能下降，以及疼痛閾值降低的特點，這會導致患者對疼痛的敏感性增加[13]。舍曲林作為一種在臨床上應用較為廣泛的抗抑郁藥，能夠為5-羥色胺的再攝取發揮抑郁作用。在上述作用下，突觸間隙中的5-羥色胺濃度可獲得提升，同時也可延長并增強其作用，在上述機制的調節下，患者所感受到的疼痛感可獲得抑制。有研究分析指出，作用于背外側前額葉皮層（DLPFC區域）的rTMS能夠減輕抑郁癥患者軀體感知的疼痛[14]。程素滿等[15]研究指出，對軀體疼痛患者左側DLPFC進行18次高頻rTMS，患者的疼痛感相比對照研究對象出現了更顯著的改善。黃佳茜等[16]在一項針對70例持續性軀體形式疼痛障礙的抑郁癥患者的研究中也獲得了類似結論。目前，采用rTMS誘導鎮痛的作用機制尚且還在研究中。作用于DLPFC的rTMS能夠調控與疼痛信號相關的腦網絡，實現對丘腦、腦干等多個部位的可塑性調節。而明顯在神經醫學領域流行的上行-下行鎮痛假說指出[17-18]，大腦的DLPFC區域具有調節下行纖維的功能，進而發揮鎮痛作用。

另外，兩組研究對象的認知功能指標對比顯示，觀察組的MoCA評分、CMS評分相比對照組出現了更顯著的提升，表明聯合治療方案有助于改善抑郁癥患者的認知功能。另外，足夠強度且作用于特定部位的rTMS治療能夠促進腦神經生長因子的表達、有效改善神經遞質水平，在一定程度上促進認知功能的恢復[19-20]。由于神經遞質水平的變化在抑郁癥的病情發生于發展中具有重要作用，其中5-羥色胺同患者的行為、認知與情緒存在密切關聯；而舍曲林的作用機制在于調節5-羥色胺水平，因而可對抑郁癥患者的認知功能發揮一定的作用。總而言之，舍曲林及rTMS治療通過兩種不同的機制作發揮作用，得以從雙重渠道實現抑郁癥患者軀體疼痛的抑制，因此，觀察組患者接受治療后的疼痛緩解情況更加理想。另外，本研究結果顯示，兩組研究對象的不良反應發生率無明顯差異，表示聯合治療的方案具有較高的安全性，值得在臨床上進行進一步推廣與觀察。本研究的不足之處在于，所選取的研究對象病例數有限，部分統計學結論難以反映出大樣本數據的統計結果，因此結果難免存在一定偏差，更確切的檢查結果還有待大樣本數據的證實。

綜上所述，rTMS聯合舍曲林應用于青少年抑郁癥患者可幫助緩解軀體疼痛、改善認知功能。

參考文獻

[1] TANG B，MENG W，H?GG S，et al.Reciprocal interaction between depression and pain： results from a comprehensive bidirectional Mendelian randomization study and functional annotation analysis[J/OL].Pain，2022，163（1）：e40-e48.https：//pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34924553/.

[2]王蘋，王芳，陶英華，等.青少年情感障礙患者主要照料者心理健康狀況研究[J].精神醫學雜志，2020，33（4）：269-272.

[3] REIS F，GUIMAR?ES F，NOGUEIRA L C，et al.Association between pain drawing and psychological factors in musculoskeletal chronic pain： a systematic review[J].Physiother Theory Pract，2019；35（6）：533-542.

[4]婁肖杰.作業療法干預對老年抑郁癥恢復期伴輕度認知障礙患者精神狀態智力水平及執行功能的影響[J].中國藥物與臨床，2021，21（18）：3124-3126.

[5]王鴻健，陳思宇，易春艷，等.重復經顱磁刺激聯合抗抑郁藥對抑郁癥首次發病患者的早期療效及認知功能的影響[J].中外醫學研究，2018，16（19）：1-3.

[6]楊友，金星明.美國精神障礙診斷和統計手冊第五版對兒童孤獨癥譜系障礙診治的影響[J].中國兒童保健雜志，2015，23（12）：1278-1280.

[7] CASTARLENAS E，S?NCHEZ-RODR?GUEZ E，VEGA RDE L，

et al.Agreement between verbal and electronic versions of the numerical rating scale （NRS-11） when used to assess pain intensity in adolescents[J].Clin J Pain，2015，31（3）：229-234.

[8]楊曉帆，祁娜，馮媛，等.基于圖像認知的心理測評技術與17項漢密爾頓抑郁量表的相關性研究[J].神經疾病與精神衛生，2021，21（4）：249-254.

[9]張宇翔，郭蓉娟，耿東.基于關聯規則和熵聚類算法的抑郁癥肝郁脾虛證患者漢密爾頓抑郁/焦慮量表研究[J].北京中醫藥大學學報，2018，41（9）：781-786.

[10] JIA X，WANG Z，HUANG F，et al.A comparison of the mini-mental state examination （MMSE） with the Montreal cognitive assessment （MoCA） for mild cognitive impairment screening in Chinese middle-aged and older population： a cross-sectional study[J].BMC Psychiatry，2021，21（1）：485.

[11]楊雅琴，程衛華，邢德利.臨床記憶量表在帕金森病患者中的內部信度和結構效度分析[J].中國康復理論與實踐，2013，19（11）：1010-1012.

[12] ROZENMAN M，PIACENTINI J，O'NEILL J，et al.

Improvement in anxiety and depression symptoms following cognitive behavior therapy for pediatric obsessive compulsive disorder[J].Psychiatry Res，2019，6（27）：115-123.

[13]方鋒峰，藍莉萍，賴允娟，等.馬來酸氟伏沙明片合并小劑量米氮平片對伴軀體疼痛抑郁癥患者的抑郁癥狀、軀體疼痛及生活質量的影響[J].中國當代醫藥，2021，28（33）：61-63，75.

[14]李京民，蔣同伯，楊道海，等.醒神開竅針刺法聯合經顱磁刺激對腦卒中后認知功能和運動功能的影響[J].世界中西醫結合雜志，2022，17（9）：1881-1885.

[15]程素滿，陳金峰.氟西汀聯合經顱磁刺激治療腦卒中后抑郁的療效研究[J].中國康復醫學雜志，2011，26（10）：980-981.

[16]黃佳茜，白新剛，郭鴻，等.舍曲林聯合重復經顱磁刺激治療對持續性軀體形式疼痛障礙患者神經電生理的影響[J].精神醫學雜志，2021，34（5）：391-395.

[17]張永剛，王培，王傳鵬.經顱磁刺激聯合舍曲林對卒中后抑郁的臨床療效[J].中國醫師進修雜志，2022，45（6）：498-501.

[18]沈巍，李健強，王乙翔，等.MRI靜息態腦功能成像對頸型頸椎病針刺后鎮痛效應的研究[J].針灸臨床雜志，2021，37（8）：10-15.

[19] CASH R F H，COCCHI L，LV J，et al.Functional magnetic resonance imaging-guided personalization of transcranial magnetic stimulation treatment for depression[J].JAMA Psychiatry，2021，78（3）：337-339.

[20] ZRENNER B，ZRENNER C，GORDON P C，et al.Brain oscillation-synchronized stimulation of the left dorsolateral prefrontal cortex in depression using real-time EEG-triggered rTMS[J].Brain Stimul，2020，13（1）：197-205.

（收稿日期：2023-11-23） （本文編輯：白雅茹）