不同物理預(yù)防方法對顱腦損傷病人術(shù)后凝血功能、下肢深靜脈血栓形成和預(yù)后的影響

朱贇 朱柳花 蔡鳳婷 陳黎蕓

作者簡介?朱贇，護(hù)師，本科

*通訊作者?陳黎蕓，E-mail：liyun_chen@126.com

引用信息?朱贇，朱柳花，蔡鳳婷，等.不同物理預(yù)防方法對顱腦損傷病人術(shù)后凝血功能、下肢深靜脈血栓形成和預(yù)后的影響［J］.循證護(hù)理，2024，10（11）：2025-2029.

摘要?目的：分析比較不同物理預(yù)防方法，包括間歇充氣加壓（IPC）、逐級加壓彈力襪（GCS）和IPC+GCS，對顱腦損傷病人術(shù)后凝血功能、下肢深靜脈血栓（DVT）形成和預(yù)后的影響。方法：選取2021年12月—2022年12月我院收治的90例顱腦損傷病人，隨機(jī)分為IPC組、GCS組和IPC+GCS組，各30例。于術(shù)前24 h和術(shù)后24 h、7 d時，測定凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血活酶時間（APTT）、纖維蛋白原（FIB）和D-二聚體（D-D）水平。于術(shù)前24 h和術(shù)后12 h、24 h時，利用彩色多普勒超聲技術(shù)檢測下肢股靜脈管徑和血液流速。于術(shù)前24 h和術(shù)后24 h時，采用全自動血液黏度分析儀，檢測全血高切黏度、全血低切黏度和紅細(xì)胞聚集指數(shù)（EAI）。于術(shù)后3、7 d時，統(tǒng)計下肢DVT發(fā)生率。結(jié)果：術(shù)后24 h、7 d時，IPC+GCS組PT、APTT水平高于IPC組和GCS組（P<0.05），F(xiàn)IB、D-D水平低于IPC組和GCS組（P<0.05），IPC組和GCS組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)后12、24 h時，IPC+GCS組下肢股靜脈管徑和血液流速大于IPC組和GCS組（P<0.05），IPC組下肢股靜脈管徑和血液流速大于GCS組（P<0.05）。術(shù)后24 h時，IPC+GCS組全血高切黏度、全血低切黏度、EAI均低于IPC組和GCS組（P<0.05），IPC組全血高切黏度、全血低切黏度、EAI低于GCS組（P<0.05）。術(shù)后3 d，3組下肢DVT發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后7 d，IPC+GCS組下肢DVT發(fā)生率低于IPC組和GCS組（P<0.05），IPC組和GCS組的下肢DVT發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：IPC與GCS 聯(lián)合應(yīng)用較單獨應(yīng)用IPC或GCS更能有效改善顱腦損傷病人術(shù)后凝血功能，提高下肢靜脈血液流動性，降低下肢血液黏稠度，減少下肢DVT的發(fā)生，有利于病人預(yù)后。

關(guān)鍵詞?物理預(yù)防；顱腦損傷；凝血功能；下肢深靜脈血栓；預(yù)后

doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2024.11.024

顱腦損傷是由于外力作用引起的顱骨和腦組織的結(jié)構(gòu)和功能損傷，手術(shù)干預(yù)在重度顱腦損傷病人的救治中發(fā)揮著重要作用，但術(shù)后凝血功能紊亂、加之病人長時間臥床休息、活動受限以及機(jī)體炎癥反應(yīng)等因素，極易導(dǎo)致深靜脈血栓（deep vein thrombosis，DVT）的形成［1］。血栓形成后，很難自行消退且大部分會向深靜脈近端移動，引發(fā)慢性血管疾病，影響病人的預(yù)后，而一旦發(fā)生血栓脫落導(dǎo)致肺栓塞，將危及病人生命安全［2-3］。研究發(fā)現(xiàn)，顱腦損傷病人下肢DVT的發(fā)生率高達(dá)30%［4］。由于DVT的癥狀和體征通常非特異性，且神經(jīng)外科病人多意識不清，處于昏迷狀態(tài)，無法自述下肢不適，故不能早期發(fā)現(xiàn)并及時干預(yù)。藥物預(yù)防雖然能降低下肢DVT的發(fā)生率，但顱腦損傷病人術(shù)后顱內(nèi)出血風(fēng)險較高，應(yīng)用藥物抗凝會增加出血風(fēng)險［5-7］。因此，探索有效的物理預(yù)防方法對于減少顱腦損傷病人下肢DVT的發(fā)生，改善病人術(shù)后預(yù)后具有重要意義。間歇充氣加壓（intermittent pneumatic compression，IPC）和逐級加壓彈力襪（graduated compression stockings，GCS）是兩種常見的DVT物理預(yù)防方法。IPC通過周期性充氣和放氣來促進(jìn)下肢血液循環(huán)，而GCS則通過提供外部壓力來降低下肢DVT形成的風(fēng)險［8-9］。然而，關(guān)于IPC和GCS在顱腦損傷病人中的應(yīng)用研究較少，故本研究將顱腦損傷病人進(jìn)行隨機(jī)分組，分別采用IPC、GCS及IPC+GCS進(jìn)行圍術(shù)期物理預(yù)防，并觀察不同物理預(yù)防方法對顱腦損傷病人術(shù)后凝血功能、下肢DVT形成和預(yù)后的影響。

1?對象與方法

1.1?研究對象

選取2021年12月—2022年12月我院收治的90例顱腦損傷病人，隨機(jī)分為IPC組、GCS組和IPC+GCS組，各30例。納入標(biāo)準(zhǔn)：1）明確有顱腦外傷史；2）經(jīng)CT確診并行手術(shù)治療；3）進(jìn)組前經(jīng)超聲檢測無下肢DVT。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）存在血液系統(tǒng)疾病；2）存在凝血功能障礙；3）進(jìn)組前服用過抗栓藥物；4）既往有DVT病史；5）存在重度肝腎功能不全。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會審查同意，倫理批號為RA-2024-283，病人及家屬均簽署知情同意書。

1.2?方法

1.2.1?IPC組

病人取平臥位，將壓力套筒套于雙下肢（包括大腿、小腿和足），將套筒氣管連接壓力泵，接通電源，調(diào)節(jié)壓力范圍30～60 mmHg。IPC將由足踝至大腿，自下而上充氣加壓，到達(dá)額定壓力后開始放氣，如此循環(huán)進(jìn)行。入院當(dāng)日便開始使用IPC，每日3次，分別于上午、下午、晚睡前各1次，每次1 h。手術(shù)當(dāng)天從麻醉開始至麻醉清醒全程使用。術(shù)后每天堅持使用4～6 h。

1.2.2?GCS組

病人取平臥位，測量其小腿最細(xì)處和最粗處的周徑，選取相應(yīng)規(guī)格的GCS為病人正確穿戴，以保證足踝處壓力最大，沿小腿自下而上壓力逐漸減小。入院當(dāng)日便開始24 h（包括術(shù)中）穿戴GCS。

1.2.3?IPC+GCS組

病人入院后，每日除使用IPC的時間外，其余時間均穿戴GCS。手術(shù)當(dāng)天從麻醉開始至麻醉清醒全程穿戴GCS的基礎(chǔ)上加用IPC。

1.3?觀察指標(biāo)

1）凝血功能指標(biāo)：3組病人分別于術(shù)前24 h和術(shù)后24 h、第7天時，于空腹?fàn)顟B(tài)下抽取外周血。采用凝固法測定凝血酶原時間（prothrombin time，PT）、活化部分凝血活酶時間（activated partial thromboplastin time，APTT）、纖維蛋白原（fibrinogen，F(xiàn)IB）水平，采用免疫比濁法測定D-二聚體（D-dimer，D-D）水平。2）下肢股靜脈管徑和血液流速：于術(shù)前24 h和術(shù)后12 h、24 h時，利用彩色多普勒超聲技術(shù)檢測下肢股靜脈管徑和血液流速。3）血液流變學(xué)指標(biāo)：于術(shù)前24 h和術(shù)后24 h時，采用全自動血液黏度分析儀，檢測全血高切黏度、全血低切黏度和紅細(xì)胞聚集指數(shù)（erythrocyte aggregation index，EAI）。4）下肢DVT發(fā)生率：于術(shù)后第3天、第7天時，行下肢靜脈彩超檢查確認(rèn)是否發(fā)生下肢DVT。

1.4?統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，符合正態(tài)分布的定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，行t檢驗或方差分析；定性資料采用例數(shù)、百分比（%）表示，行χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2?結(jié)果

2.1?3組一般資料比較（見表1）

2.2?3組凝血功能指標(biāo)比較

組間比較，術(shù)前24 h 3組PT、APTT、FIB和D-D水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后24 h、7 d時，IPC+GCS組PT、APTT水平高于IPC組和GCS組（P<0.05），F(xiàn)IB、D-D水平低于IPC組和GCS組（P<0.05），IPC組和GCS組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。組內(nèi)比較，術(shù)后24 h3組PT、APTT水平均低于術(shù)前24 h（P<0.05），F(xiàn)IB、D-D水平均高于術(shù)前24 h（P<0.05）；術(shù)后7 d時，IPC組和GCS組PT、APTT水平仍低于術(shù)前24 h（P<0.05），F(xiàn)IB、D-D水平仍高于術(shù)前24 h（P<0.05），而IPC+GCS組PT、APTT、FIB、D-D水平與術(shù)前24 h比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

2.3?3組下肢股靜脈管徑和血液流速比較

組間比較，術(shù)前24 h 3組下肢股靜脈管徑和血液流速比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后12 h、24 h時，IPC+GCS組下肢股靜脈管徑和血液流速大于IPC組和GCS組（P<0.05），IPC組下肢股靜脈管徑和血液流速大于GCS組（P<0.05）。組內(nèi)比較，術(shù)后12 h時，IPC組和GCS組下肢股靜脈管徑和血液流速均小于術(shù)前24 h（P<0.05），IPC+GCS組下肢股靜脈管徑和血液流速與術(shù)前24 h比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后24 h時，IPC組和GCS組下肢股靜脈管徑和血液流速仍小于術(shù)前24 h（P<0.05），IPC+GCS組下肢股靜脈管徑和血液流速與術(shù)前24 h比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表3。

2.4?血液流變學(xué)指標(biāo)比較

組間比較，術(shù)前24 h 3組全血高切黏度、全血低切黏度、EAI比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后24 h時，IPC+GCS組全血高切黏度、全血低切黏度、EAI均低于IPC組和GCS組（P<0.05），IPC組全血高切黏度、全血低切黏度、EAI低于GCS組（P<0.05）。組內(nèi)比較，術(shù)后24 h時3組全血高切黏度、全血低切黏度、EAI均低于術(shù)前24 h（P<0.05）。見表4。

2.5?3組下肢DVT發(fā)生率比較

術(shù)后3 d，3組下肢DVT發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后7 d，IPC+GCS組下肢DVT發(fā)生率低于IPC組和GCS組（P<0.05），IPC組和GCS組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表5。

3?討論

靜脈壁受損、血液高凝狀態(tài)和血液流速緩慢是DVT形成的三大危險因素［10］。研究表明，顱腦損傷后24 h內(nèi)，90%以上的病人凝血功能處于正常狀態(tài)，但隨著時間推移，病人受損的腦組織將誘導(dǎo)機(jī)體產(chǎn)生大量的反應(yīng)蛋白，引起機(jī)體炎癥反應(yīng)，并釋放大量炎癥介質(zhì)，觸發(fā)凝血級聯(lián)反應(yīng)，激活凝血酶并加速纖維蛋白凝塊的形成［11-12］。盡管手術(shù)治療可以有效減輕顱腦損傷病人的癥狀和提高生存率，但手術(shù)過程中全身麻醉以及手術(shù)的有創(chuàng)操作，會造成血管內(nèi)皮受損，內(nèi)皮下膠原暴露，血小板會被激活，其黏附、釋放、聚集等功能增強(qiáng)，形成血栓，并吸引脂肪沉積在內(nèi)皮下，使局部血管變窄［13-14］。另外，由于病人長時間臥床，肌肉活動減少，肌肉泵的擠壓作用減弱，靜脈回流速度減慢，加上心臟泵血功能下降，也會增加血栓形成的風(fēng)險［15］。本研究結(jié)果顯示，與術(shù)前24 h比較，術(shù)后24 h 3組PT、APTT縮短，F(xiàn)IB和D-D升高，表明病人處于高凝血功能狀態(tài)，這可能與全身麻醉、手術(shù)創(chuàng)傷激活機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)有關(guān)。術(shù)后7 d時，IPC組和GCS組的凝血功能指標(biāo)雖有所改善，但與術(shù)前24 h比較仍存在明顯差異，IPC+GCS組PT、APTT、FIB和D-D均恢復(fù)至術(shù)前24 h水平；另外，組間比較，術(shù)后24 h、7 d時，IPC+GCS組PT、APTT水平高于IPC組和GCS組，F(xiàn)IB、D-D水平低于IPC組和GCS組，說明IPC和GCS聯(lián)合應(yīng)用能有效改善顱腦損傷病人術(shù)后凝血功能。3組下肢DVT發(fā)生率比較發(fā)現(xiàn)，術(shù)后7 d，IPC+GCS組下肢DVT發(fā)生率明顯低于IPC組和GCS組，說明IPC和GCS聯(lián)合應(yīng)用預(yù)防術(shù)后DVT形成的效果最佳。病人穿戴GCS為雙下肢施加壓力，從足踝處沿小腿，自下而上逐級減壓，可促進(jìn)血液回流，降低血液淤滯的風(fēng)險。IPC也是為雙下肢施加壓力，不同的是壓力套筒可調(diào)節(jié)壓力范圍，并通過循環(huán)的充氣和放氣，模擬人體肌肉泵的作用，增加血流剪切力來促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞的正常功能，從而預(yù)防下肢DVT形成。朱夢春等［16］研究發(fā)現(xiàn)，IPC與GCS聯(lián)合應(yīng)用能有效改善人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后的凝血功能，降低DVT的發(fā)生率，表明了IPC和GCS聯(lián)合應(yīng)用預(yù)防DVT的有效性。

顱腦手術(shù)病人在全身麻醉狀態(tài)下，周身靜脈擴(kuò)張導(dǎo)致血管內(nèi)血液流速減慢，同時麻醉作用使肌肉失去收縮功能，無法對靜脈進(jìn)行擠壓作用，尤其以下肢為甚，加之病人長時間臥床休息，下肢肌肉處于松弛狀態(tài)，致使血流滯緩誘發(fā)下肢DVT形成［17-18］。本研究術(shù)后12、24 h時，IPC+GCS組下肢股靜脈管徑和血液流速大于IPC組和GCS組，IPC組下肢股靜脈管徑和血液流速大于GCS組，說明IPC和GCS聯(lián)合應(yīng)用能有效提高下肢靜脈血流速度，且單獨使用時IPC的效果優(yōu)于GCS。這可能是因為GCS對下肢施加的是固定壓力，而IPC可以調(diào)節(jié)壓力范圍，并且通過循環(huán)充氣和放氣，模擬了人體運動時的肌肉狀態(tài)，更有利于血液的回流，預(yù)防股靜脈狹窄，IPC與GCS聯(lián)合使用發(fā)揮協(xié)同增效作用。唐正科等［19］研究發(fā)現(xiàn)，相比GCS，采用IPC預(yù)防直腸癌病人術(shù)后下肢DVT的效果更明顯。翟娟娟等［20］在一項關(guān)于不同物理預(yù)防措施對婦科腫瘤病人術(shù)后DVT的影響研究中指出，聯(lián)合組股靜脈管徑和血液流速大于IPC組和GCS組，與本研究結(jié)果一致。另外，本研究還發(fā)現(xiàn)，術(shù)后24 h時，IPC+GCS組全血高切黏度、全血低切黏度、EAI均低于IPC組和GCS組，IPC組全血高切黏度、全血低切黏度、EAI低于GCS組，進(jìn)一步證實了IPC和GCS聯(lián)合應(yīng)用協(xié)同增效的作用，GCS通過對雙下肢施加壓力，促進(jìn)血液回流，IPC模擬下肢運動，提高血流速度，聯(lián)合應(yīng)用利用機(jī)械性原理提升血管彈性的同時減少下肢靜脈血流的滯留，降低下肢血液黏稠度，從而更有效地預(yù)防下肢DVT形成。

綜上所述，圍術(shù)期IPC和GCS聯(lián)合應(yīng)用對顱腦損傷病人的術(shù)后凝血功能和下肢DVT形成具有積極影響，有利于病人預(yù)后。

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（收稿日期：2023-06-12；修回日期：2024-05-10）

（本文編輯薛佳）