內科住院醫師在住培結業考核中病人接診能力評價與分析

［摘 要］ 通過評價金華市內科住院醫師病人接診能力，為教學改革提供依據。收集金華市142位內科住院醫師病人接診考站的成績，以得分率評價和分析各項接診能力。病人接診考站總通過率為97.18%。病史采集中，三項得分率最低的為醫患溝通（得分率為87.14%±19.79%），問題主要在“總結病史信息，主動進行病情溝通”“主動了解患者家庭經濟支付能力和醫療保障情況”兩項（得分率分別為81.74%±19.79%、76.08%±41.66%）。體格檢查中，得分率最低為重點查體（得分率為78.02%±14.09%）。經過規范化培訓，金華市內科住院醫師已具備一定的病人接診能力，針對不足，相應調整教學課程，以期提高培訓質量。

［關鍵詞］ 住院醫師規范化培訓；病人接診能力；標準化病人；教學改革

［基金項目］ 2021年度金華市科技計劃項目“以崗位勝任力為導向的內科專業基地教學課程改革的探索”（2021-4-367）

［作者簡介］ 徐曉東（1985—），男，浙江金華人，碩士，浙江大學醫學院附屬金華醫院副主任醫師，內科基地教學秘書（通信作者），主要從事內分泌代謝相關疾病臨床診治及住院醫師規范化培訓內科基地教學工作研究；駱健峰（1972—），男，浙江金華人，碩士，浙江大學醫學院附屬金華醫院主任醫師，教學科科長，主要從事呼吸系統相關疾病臨床診治及住院醫師規范化培訓教學管理工作研究；陳麗紅（1969—），女，浙江金華人，碩士，浙江大學醫學院附屬金華醫院主任醫師，教學科副科長，主要從事眼科相關疾病臨床診治及住院醫師規范化培訓教學管理工作研究。

［中圖分類號］ C962 ［文獻標識碼］ A ［文章編號］ 1674-9324（2024）26-0021-04 ［收稿日期］ 2023-12-27

住院醫師規范化培訓的目標是為各級醫療機構培養具有良好的職業道德、扎實的醫學理論知識和臨床技能，能獨立、規范地承擔本專業常見多發疾病診療工作的臨床醫師。病人接診能力包括病史問診、體格檢查，以及貫穿其中的醫患溝通和人文關懷，是合格住院醫師必備的基礎技能［1］。現對金華市2022年、2023年結業的住院醫師規范化培訓內科住院醫師在臨床實踐考核中病人接診考站的表現進行評價與分析，針對不足，做出相應教學改革，以提高教學質量。

一、對象與方法

（一）研究對象

我市2022年、2023年參加住院醫師規范化培訓結業考核的142名內科住院醫師，均為本科及以上學歷，其中男性68人，女性74人。

（二）研究方法

1.評價機制。病人接診考站主要包括病史采集和體格檢查兩部分，各100分，80分以上為合格，采用浙江省住院醫師規范化培訓臨床實踐能力結業考核病史采集、體格檢查評價表。病史采集主要包含疾病問診（60分）、問診技巧（18分）和醫患溝通（22分）三部分；體格檢查主要包括系統查體（80分）、重點查體（15分）和整體評價（5分）三部分。

2.考核方法。每位內科住院醫師接診1位標準化病人（Standard Patient，以下簡稱SP），進行病史采集和體格檢查，時長20分鐘。病史采集包括了疾病問診、總結病史、互動問答及針對性宣教，體格檢查包括系統查體和重點查體。評分者通過直接觀察住院醫師的病人接診過程，根據評分細則進行評分。考核所選擇的病種均在大綱要求范圍之內，病例均為臨床表現比較典型的常見病、多發病。

3.質量控制。SP由持證培訓師統一選拔、培訓，反復多次強化病例要點及問答技巧。所有考官均經過統一培訓，具有浙江省住培結業考核病人接診考站考官資質。每個考間配備2位來自我市不同醫療機構的考官，獨立打分后取平均值。

（三）統計學方法

應用SPSS26.0統計軟件對數據進行分析，計數資料采用c2檢驗，計量資料采用t檢驗，各項得分率對比采用方差分析，p＜0.05代表差異有統計學意義。

二、結果

（一）病史采集評價

142名住院醫師平均得分為91.15±6.15分，不合格4人，通過率97.18%。表1為病史采集各項得分，其中，醫患溝通得分率顯著低于疾病問診和問診技巧（F值分別為3.55、4.26，p＜0.01）。進一步對醫患溝通的子項目進行分析評價（見表2），住院醫師在“主動了解患者家庭經濟支付能力和醫療保障情況”子項目中的得分率最低，與“醫患溝通和藹，表述專業到位”“針對患者提問，耐心提供專業意見”有顯著差異（F值分別為3.99、3.63，p＜0.01），與“總結病史信息，主動進行病情溝通”相比差異無統計學意義（F值為1.10，p＞0.05）。“總結病史信息，主動進行病情溝通”與第一、三項相比有顯著差異（F值分別為7.02、5.39，p＜0.01）。

（二）體格檢查評價

142名內科住院醫師體格檢查平均得分為89.98±6.57分，不合格3人，通過率97.89%。在體格檢查各項目中（見表3），重點查體得分率顯著低于系統查體和整體評價（F值分別為10.80、7.85，p＜0.01）。系統查體和整體評價相比，差異無統計學意義（F值為0.12，p＞0.05）。

三、討論

病人接診是醫生日常工作的主要形式，是疾病診療的開始和基礎。良好的病人接診能力是形成初步診斷和診療計劃的關鍵，也是住院醫師規范化培訓的重點［2-3］。我市內科住院醫師結業考核病人接診考站總體通過率為97.10%，說明經過2～3年的規范化培訓，這批住院醫師大都具備了一定的病人接診能力。但通過對各項得分匯總的分析，在某些項目中仍存在一定不足，需要在將來的住培教學中進一步加強指導。

病史采集中，醫患溝通項得分率低于疾病問診和問診技巧，這也是目前國內住院醫師規范化培訓正在大力提升的弱勢項目［4-5］。進一步分析醫患溝通的四個方面，“總結病史信息，主動進行病情溝通”“主動了解患者家庭經濟支付能力和醫療保障情況”的得分率顯著低于其他兩項。考官在實際考核中發現，一些住院醫師只是機械地參照考核細則詢問病史，而無法在短時間內較好地總結病史，更沒有積極主動地與SP進行病情溝通。做好醫患溝通工作，建立良好的醫患關系，是醫務人員的本職工作之一，是醫療服務本身的客觀需求，也是減少不必要的醫患矛盾的良藥［6-8］。“總結病史信息，主動進行病情溝通”這一子項目的失分，其實不僅反映出部分住院醫師缺乏積極溝通、主動交流，更反映出這部分住院醫師概括病史、提煉精要能力尚有待提高。住培結業考核所選擇的病種均選自大綱要求范圍，病例均為臨床常見病、多發病，病情單一，表現典型。這樣的病例病史總結得分率只有80%左右，可以想象，面對臨床上表現多變、病情繁雜的病例，一些住院醫師可能更加毫無頭緒。“主動了解患者家庭經濟支付能力和醫療保障情況”這一子項目在現實醫療活動中可能被患者所忌諱，怕醫生會區別對待，所以住院醫師可能很少看到帶教教師在公共場合主動詢問患者的經濟情況。但醫生在選擇治療藥物和制定醫療決策時的確需要考慮到患者的經濟支付能力，設身處地為患者著想，制訂最適合的治療方案，不僅能提高治療的滿意度，還能避免很多不必要的醫療投訴和糾紛［9-10］。

體格檢查中，重點查體得分率顯著低于系統查體和整體評價。浙江省體格檢查評分表中，系統查體部分各體查項目是固定的，且已標注得分要點，住院醫師只需按要求做好每一項，得分較容易。重點查體需要住院醫師具有一定的臨床思維能力，結合SP所表現的實際病例特點，快速選擇正確的重點查體，完成足夠合理的檢查項目才能得分，而且重點查體步驟需要能體現診斷思路和鑒別關鍵點，得分相對增加難度。臨床典型、病情單一的常見病重點查體得分率尚不足80%，提示我市結業的部分內科住院醫師臨床技能和思維能力尚有待進一步磨煉。

針對以上不足，浙江大學醫學院附屬金華醫院教學科于2023年下半年開始將SP引入病人接診課程，并進一步強化開展門診教學。SP教學模式在臨床醫學教育和醫患溝通中發揮的重要作用正在日益凸顯［11-12］。我院招募的社會化SP經過專門培訓后，以標準化形式向住院醫師傳達病史、癥狀、陽性體征和情緒，進一步提高了一、二年級住院醫師的重點查體和醫患溝通能力。三年級住院醫師則開始進入教學門診，在指導醫師的全程觀察和指導下接診真實患者，在真實的門診情景下錘煉住院醫師的接診技巧、重點查體和醫患溝通能力。雖然課程改革時間較短，通過針對性的強化培訓，從模擬考核中發現住院醫師的接診能力有了提高，期待在2024年的住培結業考核中能有更好的表現。

本研究顯示2022年、2023年我市結業的內科住院醫師已具備一定的病人接診能力，但在病史總結、積極主動進行病情溝通、重點查體等方面還有提升空間。我院教學主管部門隨即調整教學方案，針對住院醫師表現出的不足，在病人接診教學中進一步引入基于SP的臨床診療、人文素質實踐培訓，強化開展門診教學，以期逐步提高培訓質量。

參考文獻

［1］王世強，陳素珍，樓黎明，等.以問題為導向的模擬門診教學法對提高規培醫師接診能力效果觀察［J］.中國中醫藥現代遠程教育，2018，16（6）：26-28.

［2］羅雯，張鍵.醫生如何做好接診工作［J］.繼續醫學教育，2015（11）：83-84.

［3］李文豪，陳冬榮，李少娟.關于中醫規培醫師接診能力培養的思考［J］.光明中醫，2023，38（10）：1997-1999.

［4］張雪鳳，彭雯佳，汪軍，等.情景模擬教學法在影像基地住院醫師醫患溝通培訓中的應用［J］.中國繼續醫學教育，2023，15（17）：70-75.

［5］張永哲，吳私，趙自霞，等.住院醫師規范化培訓中加強醫學人文教育的探究［J］.衛生職業教育，2022，40（21）：152-154.

［6］周宏，郝志梅.醫鬧問題的國內外研究現狀［J］.中國衛生產業，2019，16（2）：113-114+117.

［7］唐寧娟.基于醫患關系中矛盾產生的調查分析及干預對策研究［J］.中國社區醫師，2021，37（28）：191-192.

［8］李景林，崔雯菁，崔云甫.多維視角下對醫患矛盾中非技術因素的梳理與分析［J］.衛生軟科學，2023，37（3）：74-77.

［9］高鵬，周彩.醫患關系、健康水平與醫療經濟負擔［J］.西安交通大學學報（社會科學版），2023，43（1）：163-174.

［10］胡思夢，侯志遠.基于行為經濟學理論的醫患關系與醫生決策行為研究［J］.中國衛生經濟，2023，42（4）：1-3.

［11］WILBUR K， ELMUBARK A， SHABANA S. Systematic review of standardized patient use in continuing medical education［J］. The journal of continuing education in the health professions， 2018，38（1）：3-10.

［12］熊良圣，郭玉華，秦忠萍.標準化病人在醫學教育中的應用現狀與思考［J］.中國高等醫學教育，2020（9）：117-118.

Assessment and Analysis of the Results of Clinical Consultation Competence of Internal Medicine

Residents After Standardized Training

XU Xiao-dong， LUO Jian-feng， CHEN Li-hong

（Teaching Department， Jinhua Hospital Affiliated to Zhejiang University School of Medicine， Jinhua， Zhejiang 321000， China）

Abstract： To assess the clinical consultation competence of internal medicine residents in our municipality after Standardized Training， and provide reference basis for teaching reform， the scores of clinical consultations of 142 internal medicine residents from our city are collected. Score rate defined as actual score of each item divided by total score was employed to assess competence of internal medicine residents in varied aspects. The total pass rate was 97.18%. The lowest scoring rate of the three items was Doctor-patient Communication （the score rate was 87.14%±19.79%） in the medical history collection. The main problems exsited in two areas： “summarizing medical history information， communicating with patients on their own initiative” （81.74%±19.79%） and “understanding patients’ financial ability and medical security situation” （76.08%±41.66%）. In physical examination， the lowest score rate was Specialty Physical Examination （78.02%±14.09%）. Internal medicine residents from our municipality acquired quite good ability in clinical consultation competence after Standardized Resident Training. For deficiencies， our hospital will adjust the teaching courses in order to improve the further training quality.

Key words： standardized resident training; clinical consultation competence; standardized patient; teaching reform