基于作業成本法的公立醫院項目成本體系建設

摘 要：文章從政策方面介紹了公立醫院項目成本體系建設的背景，闡述了公立醫院項目成本建設的現狀，分析了作業成本法下項目成本核算存在的問題，并針對這些問題提出了對應的解決方案。提出科學的項目成本核算體系應以頂層設計為中心，以信息系統為工具，科室成本核算為基礎，作業資源庫為抓手，為醫院精細化管理提供數據支撐。

關鍵詞：項目成本核算 作業成本法 數據支撐

中圖分類號：F233" 文獻標識碼：A

文章編號：1004-4914（2024）08-049-03

引言

近年來，為推進健康中國戰略實施，滿足公立醫院高質量發展的要求，搭建中國特色公共衛生體系，多部門近幾年陸續出臺了多份成本文件，為加強醫院成本核算提供了依據，提出了要求。出臺距今較近的文件為2023年國家衛生健康委辦公廳、國家中醫藥管理局綜合司、國家疾控局綜合司聯合印發《關于印發lt;公立醫院成本核算指導手冊gt;的通知》（下稱指導手冊）（國衛辦財務函〔2023〕377號），介紹了公立醫院成本核算全流程并對成本核算重點難點進行詳細解析。除此之外，《指導手冊》要求到2025年底，爭取實現三級公立醫院全部開展醫療服務項目成本核算、病種成本核算、DRG成本核算。

一方面是各部委政策的要求，另一方面是醫保支付方式改革、醫療市場競爭加劇等市場環境也對醫院成本核算質量提出較高要求。面對醫保支付方式改變與醫院成本剛性持續增長的情況，公立醫院既要保持公益性，又要實現可持續發展，精細化成本管理勢在必行。

一、醫院成本核算現狀及方法

（一）醫院成本核算現狀

現階段，大部分公立醫院都制定了符合本院實際的賬務處理規范，實現了全成本核算，建立了符合本院實際的科室成本核算體系。但是以醫療服務項目為對象的成本核算尚未得到全面應用，無法提供醫療服務項目的成本消耗，未能及時、直觀的反映DRG付費模式下的成本。為滿足醫院內部管理需求，建立基于成本的支付價格形成機制提供數據支撐，現階段醫院必須推進醫療服務項目成本核算工作，細化成本核算顆粒度，進一步提高成本核算質量，為醫院成本核算對象從科室級別向醫療服務項目成本、病種成本核算轉變打好堅實基礎。

（二）項目成本核算方法

項目成本核算是以醫院開展的醫療服務項目為對象，歸集分配各項費用，計算出各項醫療服務項目單位成本的過程。項目成本的核算方法主要包括作業成本法、當量系數法、參數分配法。相對另外兩種方法，作業成本法能反映出項目之間的因果關系、難易程度以及資源消耗，同時能更準確的確認成本歸屬及分攤方式，從而更好地從源頭體現進而控制成本[1]。

作業成本法是指以“項目消耗作業、作業消耗資源”為原則，將醫療服務項目流程劃分為作業，分析其資源動因，根據動因把成本分配到各個作業中去。引入作業成本法到醫療服務項目成本核算中，有助于揭示成本發生和形成的過程，實現對醫院成本動因、成本構成要素、成本水平的詳細分析，識別出可能的成本降低點并加以控制。有助于識別提供醫療服務的過程中未被完全利用的資源和過度利用的資源，把有限的資源分配到提升醫院價值的地方。

二、存在的問題

（一）成本核算組織機構與制度缺失

當前醫院成本管控主要是財務部負責，缺乏專門的成本管控組織。以往成本核算以財務科為主，故而科室甚至院領導都認為成本核算是財務科的職責，未能從醫院層面考慮成本核算的重要性。臨床及醫技科室僅從自身績效考核方面考慮科室成本管控，職能科室僅考慮本科數據提供，致使各部門成本意識狹隘，全員醫院層面成本管控意識較差。另一方面醫院經濟業務日益復雜，成本核算的內容日新月異，相關的成本核算科室職責不明，承擔的成本管理任務邊界不清，這都為項目成本核算工作造成困難。

（二）基礎數據聯動困難且精細化程度較低

醫院的正常運行需要多種信息系統的配合，如臨床的HIS、LIS、PACS，以及行政科室的資產系統、物流系統、人力系統、績效系統等，這些系統中的數據均與成本管控直接相關。各系統根據主管科室的需求均存儲著大量數據，然而各系統之間的數據共享程度及數據顆粒度滿足不了現階段成本工作需求，需要的數據仍需人工調取整合以滿足工作需求。

（三）科室成本核算中分攤參數的選取造成數據差異較大

項目成本核算的基礎是二級分攤后的科室成本，這涉及到三次成本分攤，一是計算計入直接成本的分攤;二是一級成本分攤，即行政后勤類科室成本向臨床醫技醫輔科室分攤;三是二級成本分攤，即醫輔成本及醫輔分攤的行政后勤科室成本向臨床醫技科室分攤。三次成本分攤涉及較多的成本分攤參數，成本參數的選取對最終的成本數據影響較大。在選擇分攤參數時應盡量選擇與成本關聯性較大分攤參數予以分攤，但是部分醫院為了簡便，直接選取人員數量進行分攤，這樣做影響了成本數據的準確性與合理性。

（四）作業資源庫建立較難

運用作業成本法計算項目成本的難點在于作業庫和資源庫的建立。作業字典庫的建立有很強的主觀性，與臨床路徑緊密相關。資源消耗字典庫的建立主要依靠成本動因的確立，一個作業中心可能有多個成本動因，在選擇成本動因時，成本關聯度和資源消耗關聯度是影響成本動因精確度最主要的因素。兩種字典庫的建立都基于對臨床的深入了解，但是由于臨床科室對項目成本核算的積極性不高，醫務人員對作業庫建立過程參與度較差，缺乏充分的論證和校驗，導致作業資源庫的建立難度大。

三、作業成本法下項目成本順利開展的必備條件

（一）建立成本核算組織機構與完善成本核算制度

為建立系統、全面、相互銜接的成本核算體系，醫院首先需要成立成本核算領導小組，其次建立適合本院的成本管理制度，確立醫院成本核算的頂層設計，界定參與成本核算的科室與對應職責，定期完善成本核算規章制度，推動全體職工共同參與。醫院成本核算組織結構如圖1。明晰的部門職責有助于各部門更好地配合成本核算工作小組的工作，有助于成本核算相關政策的落地。科室成本核算職責分工情況如表1。

（二）構建聯動一體的信息平臺

醫院涉及的醫療業務項目有上千項，要實現項目成本全覆蓋，需要提供精細到每個項目、每個病人維度的收入、工作量、設備使用時長等詳細信息，這都需要強大的信息系統予以支持。為更好更快地實現項目成本，醫院可以引入第三方ERP系統，實現系統間的互聯互通，疏通信息淤堵，扎實項目成本數據庫，實現數據線上閉環處理，滿足數據精細、及時、準確的需求，實現業務與運營深度融合。引入第三方軟件并不等于當“甩手掌柜”，醫院成本核算專員也要深入參與軟件的設計和開發，增加軟件的個性化設計，建立符合醫院院情的成本核算管理決策系統。通過信息化整合業務流和數據流實現提速增效，建設具有引領作用的成本核算系統。

（三）探索科學的成本分攤體系

結合上文，我們知道項目成本核算的基礎是二級分攤后的科室成本，具體的項目成本核算范圍如圖2所示。在確定了項目成本核算成本范圍后，仍需制定合理的成本分攤參數，計算計入直接成本分攤參數如表2所示。一級分攤的分攤參數往往選取職工人數，并按照成本項目分項分攤結轉。二級分攤時，醫輔科室例如消毒供應中心、輸血科、營養科等科室，這些科室為臨床提供內部服務，故一般按照內部服務工作量作為分攤參數，其他的醫輔科室可以按照其為臨床醫技科室服務的內容進行分攤，例如，病案室可以按照門診和住院的收入比例分別分攤。確定好分攤參數后，醫院可以得到較為合理的醫療服務項目成本數據，為下一步計算每一個項目的成本提供科學準確的成本數據基礎。

（四）摸索臨床路徑下的作業資源庫建立

采用作業成本法核算項目成本的關鍵在于作業資源庫的建立。在建立項目作業庫時，針對臨床醫技科室對項目成本核算不重視、業務與項目成本核算脫節、項目難以入手以及核算結果差異性大等問題，醫院應從源頭出發，深入臨床醫技科室，以項目為核心開展臨床路徑分析，盡量細化流程中各項作業，使項目作業的劃分既符合臨床實際又體現資源消耗的關鍵節點。在建立資源消耗字典庫時，應將成本消耗情況作為項目開展的成本及資源動因端，包括項目職稱人員配置、操作時長、不單獨計費衛材使用量、設備使用時長等。在深入調研的同時，還應發揮典型案例的作用，可以選取使用頻次較多，代表性較強的項目作為填報典型，在全院范圍內宣講該項目的填報經驗，以點帶面帶動其他項目的有效科學申報。另一方面，還需組織相應的臨床專家探討填報好的作業流程作業資源庫的合理性與科學性，將項目名稱、作業流程、人員配置等要素結合專家經驗予以調整，并對不同科室同一項目的填報進行對比，減小相同項目間的差異，進一步優化作業資源庫。

總結

項目成本核算體系的建立是一個系統工程，需要從醫院層面頂層設計，以信息系統為工具，科室成本核算為基礎，作業資源庫為抓手，建立科學的成本核算體系為醫院精細化管理提供數據支撐。

[基金項目：山西省腫瘤醫院院級管理及護理專項項目：DRG支付體系下項目成本的體系搭建及應用研究——以腫瘤醫院為例（G200401）]

參考文獻：

[1] 李玲.公立醫院醫療服務項目成本的應用研究[J].財經界，2023（29）：39-41.

[2] 崔慕華，海日爾.大數據背景下作業成本法在公立醫院的應用研究[J].衛生經濟研究，2023，40（12）：49-52.

[3] 肖穎.公立醫院成本核算的影響因素及改進探索[J].中國衛生經濟，2023，42（03）：91-93.

[4] 楊陽，雷志勤，李建軍，等.公立醫院全維度成本核算優化升級實踐研究[J].中國衛生經濟，2024，43（05）：82-87.

[5] 廖思婕，汪迦聲.公立醫院項目成本核算方法的演進與對比分析[J].中國鄉鎮企業會計，2024（04）：103-105.

（作者單位：山西省腫瘤醫院 山西太原 030013）

（責編：若佳）