非器械輔助呼吸訓練對慢性心力衰竭患者康復效果的Meta分析

【摘 要】目的：系統(tǒng)評價非器械輔助呼吸訓練對慢性心力衰竭（CHF）患者的康復效果。方法：計算機檢索PubMed、The Cochrane Library、Web of Science、EBbase、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學數(shù)據(jù)庫等數(shù)據(jù)庫的中英文文獻，搜索非器械輔助呼吸訓練應(yīng)用于CHF患者的隨機對照試驗（RCT），檢索時限均從建庫至2024年1月。由兩名研究者獨立篩選文獻、提取資料并評價納入研究的偏倚風險后，采用RevMan 5.4軟件進行Meta分析。結(jié)果：共納入13項RCT，包括1268例患者。Meta分析結(jié)果顯示：非器械性呼吸訓練在提高CHF患者的左心室射血分數(shù)（LVEF）和用力肺活量（FVC）、優(yōu)化患者的6 min步行試驗（6WMT）、改善患者的睡眠質(zhì)量等方面均優(yōu)于對照組（P＜0.01）。結(jié)論：非器械輔助呼吸訓練可改善CHF患者的心肺功能，增強患者的運動耐量，提高患者的睡眠質(zhì)量和生活質(zhì)量。

【關(guān)鍵詞】心力衰竭；呼吸訓練；運動耐力；隨機對照試驗；Meta分析

中圖分類號：R473.5 文獻標識碼：A DOI：10.3969/j.issn.1006-7256.2024.13.032 文章編號：1006-7256（2024）13-0108-05

心力衰竭簡稱心衰，是由于各種原因?qū)е滦募〕霈F(xiàn)損傷，心臟的舒縮功能障礙，心室的射血功能不再滿足人機體代謝的需要而產(chǎn)生的一系列臨床綜合征；有研究顯示，在我國年齡≥35歲的居民中，被確診為心力衰竭的患者約有1370萬，其患病率在過去的15年里上升了44%，心力衰竭已經(jīng)成為全球嚴重的公共衛(wèi)生問題，提高心衰患者的預(yù)后成為醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的熱點問題。大部分心衰患者由于心臟收縮乏力，心室排血量減少，從而引發(fā)一系列心衰的癥狀，當患者存在呼吸困難時還會影響運動耐力，使得其日常生活受限，生存質(zhì)量降低；因此，為加強患者的運動耐力，改善患者的生存質(zhì)量，應(yīng)積極尋求有效的護理康復措施。臨床指南建議，除了傳統(tǒng)的藥物治療外，適當?shù)腻憻捒梢暂o助心衰患者病情的康復。本文所探討的非器械輔助呼吸訓練是一種無需借助外力，能夠在任何時間、任何地點進行練習的訓練方法，如縮唇腹式呼吸、快吸慢呼、深呼吸等呼吸訓練方式的聯(lián)合應(yīng)用。非器械輔助呼吸訓練相對于器械輔助呼吸訓練，具有操作簡單、臨床依從性高的特點，且不受器械的限制，能夠在醫(yī)院及院外環(huán)境下實施，從而改善慢性心衰患者的預(yù)后，促進患者的康復。近年來，非器械輔助呼吸訓練在各種疾病中已被廣泛應(yīng)用，如腦卒中、慢性阻塞性肺疾病等，且對患者的治療有著顯著效果；已有研究證明有效的呼吸功能鍛煉能夠改善慢性心力衰竭（CHF）患者的心肺功能，增強心衰患者的呼吸能力和活動耐受力^［1］。目前，國內(nèi)鮮有非器械輔助呼吸訓練對于心衰患者影響的系統(tǒng)評價或Meta分析，因此，本研究采用Meta分析對非器械性呼吸訓練對CHF患者的干預(yù)效果進行系統(tǒng)評價，以期為CHF患者的康復治療提供循證依據(jù)。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 文獻納入及排除標準 納入標準：①研究類型為隨機對照試驗；②研究對象年齡≥18歲，按照美國紐約心功能分級標準，心功能分級為Ⅰ～Ⅲ級的CHF患者；③干預(yù)措施為對照組采用常規(guī)護理或抗心衰治療。實驗組在對照組的治療基礎(chǔ)上，同期采取非器械輔助呼吸訓練，主要包括縮唇腹式呼吸、深吸慢呼、深呼吸等；呼吸訓練的干預(yù)時長、周期、頻率不限；④結(jié)局指標：包括左心室射血分數(shù)（LVEF）、用力肺活量（FVC）、6 min步行試驗（6WMT）、生活質(zhì)量與睡眠質(zhì)量，五者滿足其一即可。排除標準：①非中文或英文文獻；②重復發(fā)表文獻；③無法獲取原文的文獻；④統(tǒng)計方法有誤；⑤干預(yù)措施表述不清；⑥干預(yù)措施為器械輔助呼吸訓練。

1.2 文獻檢索策略 計算機檢索中文和外文數(shù)據(jù)庫中公開發(fā)表的隨機對照試驗，其中中文數(shù)據(jù)庫包括中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫和中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫，外文數(shù)據(jù)庫包括PubMed、the Cochrane Library、Web of Science、Embase；檢索時限為建庫至2024年1月。手工檢索納入研究的參考文獻，以補充獲取相關(guān)文獻。檢索采用主題詞和自由詞結(jié)合的方式進行，中文檢索詞包括“慢性心力衰竭/慢性心衰/心力衰竭/心衰”“呼吸鍛煉/呼吸肌訓練/呼吸訓練”，英文檢索詞包括“heart failure/chronic heart failure”“respiratory muscle training/breathing exercises/exercise training/respiratory muscle/musle trainning”。以PubMed為例，具體檢索策略如下：#1“heart failure”O(jiān)R“chronic heart failure”O(jiān)R“cardiac failure”O(jiān)R“heart decompensation”O(jiān)R“congestive heart failure”O(jiān)R“HFNEF”O(jiān)R“HFPEF”O(jiān)R“HFREF”O(jiān)R“HF NEF”O(jiān)R“HF PEF”O(jiān)R“HF REF”；#2“respiratory muscle training”O(jiān)R“breathing exercises”O(jiān)R“exercise training”O(jiān)R“respiratory muscle”O(jiān)R“musle trainning”；#3 #1 AND #2。

1.3 文獻篩選與資料提取 由2名研究人員按照納入和排除標準獨立遴選文獻，進行資料的提取并交叉核對。如有意見分歧時，則通過討論或第三方協(xié)商解決。遴選文獻時，首先瀏覽文章題目，將不相關(guān)文獻剔除后，再通過進一步閱讀摘要和全文，判斷是否符合本研究的納入標準。資料提取內(nèi)容主要包含：①納入文獻的基本信息：文獻題目、第一作者、發(fā)表年份等；②研究對象一般資料、樣本量、干預(yù)措施等；③偏倚風險評價的關(guān)鍵要素；④所關(guān)注的結(jié)局指標和相關(guān)測量數(shù)據(jù)。

1.4 文獻質(zhì)量評價 2名研究人員依據(jù)Cochrane 5.1.0系統(tǒng)評價手冊建議的隨機對照試驗評價標準，獨立評估所納入研究的方法學質(zhì)量，如有意見分歧，則共同協(xié)商或咨詢第3名研究人員。納入文獻若滿足所有評估標準為A級，即低偏倚風險；部分滿足為B級，即中等偏倚風險；全都不滿足為C級，即高偏倚風險。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用 RevMan 5.4軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料采用均方差（MD）為效應(yīng)分析統(tǒng)計量，各效應(yīng)量均提供其95%CI。各研究間異質(zhì)性通過χ²檢驗的P值和I²判斷，當P＞0.10、I²＜50％認為異質(zhì)性較小，采用固定效應(yīng)模型，反之則采用隨機效應(yīng)模型。明顯的臨床異質(zhì)性采用亞組分析或敏感性分析等方法進行處理，或只行描述性分析。使用漏斗圖評估發(fā)表偏倚。

2 結(jié)果

2.1 文獻篩選流程及結(jié)果 初篩獲得相關(guān)文獻2489篇。經(jīng)逐層篩選，結(jié)果納入13項RCT研究（中文10篇，英文3篇），共1268例患者。文獻篩選流程及結(jié)果見圖1。

2.2 納入文獻的基本特征 共納入13篇文獻，其中中文10篇，英文3篇，共1268例患者。納入研究的基本特征見表1。

2.3 納入文獻的方法學質(zhì)量評價 采用Cochrane 5.1.0系統(tǒng)評價手冊對所有納入文獻進行方法學質(zhì)量評價，其中13篇文獻^［1-13］質(zhì)量等級均為B級。對13項研究的方法學質(zhì)量評價見表2。

2.4 Meta分析結(jié)果

2.4.1 非器械輔助呼吸訓練對CHF患者左心室射血分數(shù)（LVEF）的影響 5項研究^{［2，3，6，8，9］}評價了非器械輔助呼吸訓練對CHF患者LVEF的影響，各研究間存在明顯臨床異質(zhì)性（I²=93%，P＜0.01），故采用隨機效應(yīng)模型。Meta結(jié)果顯示，實驗組與對照組相比較，LVEF有統(tǒng)計學差異［MD=6.37，95%CI=（3.07，9.67），P＜0.001］，非器械輔助呼吸訓練有利于提升患者LVEF，見圖2。

2.4.2 非器械輔助呼吸訓練對CHF患者FVC的影響 6項研究^{［1，3-6，13］}評價了非器械輔助呼吸訓練對CHF患者FVC的影響，各研究間不存在明顯異質(zhì)性（I²=0%，P=0.60），通過固定效應(yīng)模型進行分析，非器械輔助呼吸訓練改善患者FVC的效果優(yōu)于對照組［MD=0.34，95%CI=（0.26，0.41），P＜0.001］，見圖3。

2.4.3 非器械輔助呼吸訓練對CHF患者6WMT的影響 10項研究^{［1，3-6，8，9，11-13］}評價了非器械輔助呼吸訓練對CHF患者6WMT的影響，各研究間存在較大的臨床異質(zhì)性（I²=74%，P＜0.01），故采用隨機效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果顯示，實驗組和對照組的6WMT有統(tǒng)計學意義［MD=47.90，95%CI=（43.44，52.37），P＜0.001］，非器械輔助呼吸訓練能夠提高患者的6WMT，見圖4。

2.4.4 非器械輔助呼吸訓練對CHF患者睡眠質(zhì)量的影響 3項研究^［7-9］使用匹茲堡評估了非器械輔助呼吸訓練對CHF患者睡眠質(zhì)量的影響，各研究間無明顯異質(zhì)性（I²=10%，P=0.33），故采用固定效應(yīng)模型，結(jié)果顯示，非器械輔助呼吸訓練能夠改善患者的睡眠質(zhì)量，合并效應(yīng)具有統(tǒng)計學意義［MD=-2.20，95%CI=（-2.40，-2.00），P＜0.001］見圖5。

2.4.5 非器械輔助呼吸訓練對CHF患者生活質(zhì)量的影響 3項研究^{［2，11，13］}將明尼蘇達心力衰竭生活質(zhì)量問卷評分作為非器械輔助呼吸訓練對慢性心衰患者生活質(zhì)量的評價指標。各研究間統(tǒng)計學異質(zhì)性較大（I²=95%，P＜0.001），故進行敏感性分析，逐一剔除勾選文獻，當去除陳茜等^［13］的研究時發(fā)現(xiàn)I²由95%降成0%，P=0.48，閱讀原文后發(fā)現(xiàn)，異質(zhì)性較大的原因可能是由于樣本量較少造成的。故采用固定效應(yīng)模型，結(jié)果顯示，實驗組的生活質(zhì)量優(yōu)于對照組［MD=-7.46，95%CI=（-8.74，-6.18），P＜0.001］，表明非器械輔助呼吸訓練能夠改善患者的生活質(zhì)量，見圖6。

2.5 發(fā)表偏倚 采用漏斗圖進行發(fā)表偏倚風險評估，結(jié)果顯示漏斗圖分布基本對稱，表明該Meta分析不存在發(fā)表偏倚。

3 討論

3.1 非器械輔助呼吸訓練可以改善CHF患者的心肺功能 本研究結(jié)果顯示，非器械性呼吸訓練能夠改善患者的心肺功能，提高CHF患者的LVEF以及FVC水平，該結(jié)果與以往的研究結(jié)果^［9］一致。LVEF是目前臨床上最常用的心臟收縮功能指標之一，心肌收縮功能越強，LVEF越大^［14］；用力肺活量是反映肺容量的一個常用指征。臨床中主要以縮唇呼吸、腹式呼吸等訓練方式應(yīng)用于CHF患者的康復治療，當患者進行腹式呼吸時，腹肌和膈肌通過其共同作用使得患者的呼吸肌得到充分的休息，供血也進一步加強，深呼吸改善了患者的血流通氣比值，促進了氣體的彌散和交換，使患者的呼吸困難癥狀得到緩解，與此同時，呼吸訓練可以降低骨骼肌交感神經(jīng)的興奮，從而使得心率降低，心排血量和回心血流量增加，緩解患者液體潴留等心力衰竭的癥狀^［6］。因此，護理工作者在指導患者進行非器械輔助呼吸訓練時，要重點觀察患者的呼吸方式是否正確，也要加強對于護理人員相關(guān)技能的培訓，重視非器械輔助呼吸訓練在臨床上的應(yīng)用效果。已有研究表明，非器械輔助呼吸訓練可以加強患者的膈肌、呼吸肌、腹肌的力量，改善肺容量，增強心肌收縮力，加快血流速度，恢復心肺功能。

3.2 非器械輔助呼吸訓練可以增強CHF患者的運動耐力 本研究結(jié)果顯示，非器械輔助呼吸訓練可以增強患者的運動耐力，提高患者的6WMT，與胡慕春^［1］的研究結(jié)果一致。6WMT其本質(zhì)是一種運動量較小的次級量運動試驗，作為反映患者運動耐量的評價標準之一，具有易于管理、耐受性好、可重復性高且簡單安全的優(yōu)點^［15］。臨床研究發(fā)現(xiàn)，非器械輔助呼吸訓練可以加強呼吸肌力量，增強患者的攜氧能力，通過非器械輔助呼吸訓練，可以使患者提高潮氣量，增加肺泡通氣量，以此改善血氣交換率；有規(guī)律的呼吸練習不僅可以增加心排血量，也使得骨骼肌得到有效的灌注，從而促進CHF患者的心肺功能，增強患者的運動耐力。

3.3 非器械輔助呼吸訓練可以提高CHF患者的生活質(zhì)量和睡眠質(zhì)量 本研究結(jié)果顯示，非器械輔助呼吸訓練可以提高患者的生活質(zhì)量和睡眠質(zhì)量，促進患者的恢復，該結(jié)果與已有的研究結(jié)果一致^［2，7］。生活質(zhì)量是評價患者治療有效性的重要指標之一，CHF患者由于疾病的發(fā)病率高、病死率高的特點導致患者生活質(zhì)量受到嚴重影響，本文使用明尼蘇達心力衰竭生活質(zhì)量問卷（MLHFQ）進行評價，非器械輔助呼吸訓練有利于心衰患者生活質(zhì)量的改善，緩解患者的不良情緒，從而進一步完善患者的延續(xù)性護理^［2］。睡眠障礙已經(jīng)成為困擾心衰患者的主要癥狀之一，睡眠障礙不但降低了患者的生活質(zhì)量，并且增加了患者的病死率^［16］；非器械輔助呼吸訓練作為一種簡單可行的康復運動，可以最大程度地調(diào)動心衰患者的運動潛力，減輕了患者對于康復治療依從性差、參與率低的問題，調(diào)節(jié)心衰患者心率變異率和血管副交感神經(jīng)活動，使得患者呼吸困難和疲乏癥狀得到改善，由此減輕疾病不適帶給患者的壓力，進一步改善患者的睡眠質(zhì)量和生活質(zhì)量，降低患者病死率。

3.4 本研究的局限性 ①本研究僅檢索了中、英文文獻，可能存在文獻收錄不完整，使納入文獻的方法學存在一定程度的局限性。②本研究共納入13篇文獻，整體質(zhì)量均為B級，缺少高質(zhì)量文獻的納入，可能會影響Meta分析結(jié)果的可靠性。③部分研究未明確報道或?qū)嵤┟しê头峙潆[藏，可能會導致測量方法、實施等方面存在偏倚。④本研究中呼吸訓練的頻率、時間、訓練形式上存在差異，因此可能會產(chǎn)生一定的臨床異質(zhì)性。

當前證據(jù)表明，非器械輔助呼吸訓練與常規(guī)護理相比較，對CHF患者的康復效果更加顯著，該措施能夠有效提高患者的心肺功能，增加患者的運動耐量，改善患者的生活質(zhì)量和睡眠質(zhì)量。受納入研究的質(zhì)量和數(shù)量的限制，上述結(jié)論還需更多的高質(zhì)量、范圍廣和多樣本的相關(guān)研究進一步驗證，以此探討出更有效的呼吸訓練方式，從而為CHF患者實施非器械輔助呼吸訓練提供更多的循證依據(jù)。

參 考 文 獻

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本文編輯：姜立會 2024-01-02收稿