機械通氣患者規范化翻身作業流程的臨床應用

【摘要】" 目的" 探討機械通氣患者規范化翻身流程在臨床中的應用效果。方法" 收集2020年4月- 2023年6月省級2家三級綜合醫院神經重癥監護室60例機械通氣患者的臨床資料，根據組間基線資料均衡可比的原則，結合患者是否愿意接受規范化翻身作業流程的意愿，將患者分為對照組和觀察組，各30例。對照組實施常規危重患者護理，觀察組實施規范化翻身作業流程護理。比較兩組患者ICU住院時間、機械通氣時間、保護性約束時間、冷凝水逆流引起的呼吸機相關性肺炎（VAP）發生率、非計劃性拔管發生率及壓力性損傷發生率。結果" 護理干預期間，觀察組患者ICU 住院時間、機械通氣時間及保護性約束實施時間均短于對照組，差異有統計學意義（Plt;0.05）；觀察組患者非計劃性拔管發生率低于對照組，差異有統計學意義（Plt;0.05）；觀察組患者冷凝水漏倒發生率、VAP發生率、壓力性損傷發生率均低于對照組，差異有統計學意義（Plt;0.05）。結論" 機械通氣患者規范化的翻身作業流程可以規范患者體位管理操作、減少機械通氣患者翻身相關不良事件的發生，提升護理質量較少機械通氣并發癥發生。

【關鍵詞】" 機械通氣；規范化翻身；保護性約束；呼吸機相關性肺炎

中圖分類號" R472.2" "文獻標識碼" A" " 文章編號" 1671-0223（2024）18--04

機械通氣是在呼吸機幫助下，以維持氣道通暢、改善通氣和氧合、防止機體缺氧和二氧化碳蓄積，為使機體有可能度過基礎疾病所致的呼吸功能衰竭，為治療基礎疾病創造條件。隨著醫學的不斷發展進步，對危重癥患者實施搶救時已經廣泛地使用機械通氣，且機械通氣已成為搶救患者生命的必要手段。呼吸機相關性肺炎（VAP）是機械通氣患者最常見的并發癥[1]，Meta分析結果顯示，VAP發生率為7.5%～70.0%[2]。據報道，機械通氣患者的體位改變相關并發癥及不良事件在重癥監護病房的發生率均較高，主要包括VAP、壓力性損傷、非計劃拔管等幾個方面，嚴重影響到機械通氣患者的護理安全和護理質量[3-5]。一直以來，人工氣道以及機械通氣患者翻身作業的規范化管理成為護理危重癥患者人員的工作重點及難點。有研究證實，體位和VAP的發生有密切的關系，提示患者體位管理以及更換體位在VAP的預防中起著舉足輕重的作用[6]。患者由于疾病因素及各種診療操作因素，體位變換需求相對頻繁，患者管道多、配合度差、翻身難度大，而國內尚沒有關于機械通氣患者體位管理的規范。為了降低機械通氣患者相關并發癥及不良事件發生率，本研究建構了規范化機械通氣患者的翻身作業流程，并應用于臨床護理實踐，獲得了較為理想的臨床效果，現將結果報告如下。

1" 對象與方法

1.1" 研究對象

收集2020年4月- 2023年6月省級2家三級綜合醫院神經重癥監護室60例機械通氣患者的臨床資料，根據組間基線資料均衡可比的原則，按照是否愿意接受規范化翻身作業流程的意愿將患者分為對照組和觀察組，每組各30例。觀察組男22例，女8例；平均年齡42.63±4.28歲；文化程度：小學5例，初中12例，高中及以上13例；外傷性疾病11例，非外傷性疾病19例。對照組男19例，女11例；平均年齡44.16±3.79歲；文化程度：小學3例，初中16例，高中及以上11例；外傷性疾病15例，非外傷性疾病15例。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義（Pgt;0.05），具有可比性。本研究通過醫院倫理委員會批準；患者均簽署知情同意告知書。

（1）納入標準：均使用人工氣道進行機械通氣患者（經口/鼻氣管插管和氣管切開），機械通氣時間≥48h；傷后無吸入性肺炎發生；非翻身禁忌證患者。

（2）排除標準：使用人工氣道進行機械通氣患者（經口/鼻氣管插管和氣管切開），機械通氣時間＜48h；入院時已有吸入性肺炎史；需要絕對臥床，禁止翻身的患者；精神障礙或不能配合者；間斷脫機（每天使用呼吸機＜12h）者。

1.2" 干預方法

1.2.1" 對照組" 實施危重患者常規護理及常規機械通氣患者翻身技術，每2～3h翻身1次[7]。

1.2.2" 觀察組" 在對照組的基礎上，實施規范化翻身作業流程，給予機械通氣患者每2～3h翻身作業流程1次[7]。規范化翻身作業流程如下。

（1）操作前評估

1）患者評估：病情評估，生命體征、體位、皮膚狀況、各種管道狀態、肺部聽診情況、是否使用鎮靜或鎮痛治療；重點評估人工氣道開放模式，氣囊壓力等。

2）操作人員：參與人員數量、參與人員資質。

3）設備評估：電源是否良好；護理人員是否熟練掌握護理機使用模式及各參數；呼吸機是否預留管道長度；呼吸機冷凝水是否有逆流風險。

4）環境評估：病室內溫度、濕度是否適宜，操作空間是否寬敞，有無限制，是否需要保護患者隱私。

5）物品核實：翻身墊1個，軟枕數個，冷凝水傾倒桶，聽診器，丁腈手套。

（2）操作實施過程

1）護理人員準備：有專業資質護理人員3人，做好個人防護，認真評估患者病情，熟練掌握呼吸機模式及各參數值。

2）患者準備：清理氣道，用開放式或者密閉式吸痰法，對氣道進行清理；人工氣道以外吸痰順序為口腔→聲門下、囊上→口腔。

3）體位變化前準備：首先檢查并調整呼吸機管道位置，使人工氣道處于管道最高位，嚴防呼吸機管道內冷凝水逆流入人工氣道，第二步檢查其他管道是否固定妥當，根據管道類型選擇合適的固定方式、必要時夾閉，防止脫出或逆行感染，第三步根據翻身幅度預留各管道長度，防止在翻身時牽拉脫出移位，第四步倒盡冷凝水，保證在翻身過程中無逆流，最后調節患者體位，撤去軟枕及翻身墊等。

4）操作過程：A護士站在床頭，調整呼吸機位置，檢查呼吸機參數，觀察管道預留長度，檢查冷凝水情況，必要時傾倒冷凝水，檢查氣囊壓力，一般為3～5ml，25～30mmHg，去枕，其一手托住患者頭頸部，一手固定人工氣道與呼吸機相連接管道，保證人工氣道與呼吸機管道連接良好。B護士站在患者一側，檢查其他管道是否固定穩妥，必要時夾閉，聽診肺部情況，必要時吸痰，一手置于患者肩胛部，另一手置于患者髖部。C護士站在患者另一側，解除患者保護性約束，去除軟枕及翻身墊，給予患者擺放體位，一手置于患者肩胛部，另一手置于患者髖部。由A護士發令，ABC護士合力將患者平移至目標側對側后，BC護士合力將患者翻身至目標側。

5）操作完畢檢查：A護士檢查呼吸機參數，呼吸機管路是否牽拉，給予固定及擺放，再次檢查冷凝水水杯，保證積水杯于地面垂直，防止其傾斜，避免冷凝水逆流。B護士給予患者背部放軟枕，翻身墊，頭部放置枕頭，聽診后必要時吸痰。C護士首先打開管路，檢查各管路通暢，保證其妥善固定，必要時給予患者保護性約束。對患者進行各肢體良肢位擺放。整理床單元。最后根據病情將床頭搖起至30°～40°。

（3）操作后記錄及評價

1）記錄內容：翻身開始時間及結束時間；翻身過程中患者呼吸道情況，吸出痰液的性質，顏色及量；翻身過程中有無不良反應等；患者皮膚狀況；翻身后的生命體征及呼吸機參數。

2）評價：操作中是否注意人文關懷；操作的有效性和必要性；操作是否達到預期效果；操作是否引起其他并發癥的發生。

1.3" 觀察指標

（1）ICU住院時間、機械通氣時間、實施保護性約束時間。

（2）非計劃性拔管發生率：包括氣管導管、胃腸導管、導尿管、中心靜脈導管（CVC）、經外周靜脈穿刺中心靜脈置管（PICC）、血腫腔/腦室引流管。

（3）冷凝水逆流引起VAP情況：其診斷標準符合中華醫學會危重病分會2013版《呼吸機相關肺炎診治導則》，其中重點收集冷凝水傾倒和漏倒次數及壓力性損傷發生情況。其中壓力性損傷參照《成人壓瘡預測和預防實踐指南》中的壓力性傷害的判斷標準。

1.4" 數據分析方法

運用SPSS 20.0統計學軟件分析處理數據，計數資料計算百分率（％），組間率比較采用χ2檢驗；計量資料用“均數±標準差”表示，組間均數比較采用獨立樣本t檢驗。以Plt;0.05為差異有統計學意義。

2" 結果

2.1" 兩組患者ICU患者住院時間、機械通氣時間及保護性約束實施時間比較

干預期間，觀察組患者ICU 住院時間、機械通氣時間及保護性約束實施時間均短于對照組，差異有統計學意義（Plt;0.05），見表1。

2.2" 兩組患者ICU常見導管非計劃性拔管發生情況比較

干預期間，觀察組患者非計劃性拔管發生率低于對照組，差異有統計學意義（Plt;0.05），見表2。

2.3" 兩組患者冷凝水漏倒、VAP、壓力性損傷發生率比較

干預期間，觀察組患者冷凝水漏倒發生率、VAP發生率、壓力性損傷發生率均低于對照組，差異有統計學意義（Plt;0.05），見表3。

3" 討論

機械通氣是目前臨床治療重癥患者的重要措施之一，30%～88%的重癥患者需接受機械通氣來維持氣道通暢和改善氧合，減輕呼吸肌疲勞，降低呼吸工作量，保護肺部免受進一步損傷，從而維持氧氣和二氧化碳的平衡，提高患者的生存率和生活質量[8]。但由于機械通氣過程中，發生VAP這一主要并發癥的發病率高達18%～60%，死亡率高達3%[9]。管理危重患者機械通氣方法及研究VAP發生影響因素，預防VAP的發生成為重癥管理人員的重點及難點工作。研究發現，將VAP發生的影響因素分為8類進行討論分析，其中機械通氣患者，ICU住院時間及護理成為重點影響因素，且護理過程包括吸痰方式的選擇，聲門下分泌物引流，口腔護理等方面，各種影響因素對VAP發生的影響并沒有直接性，且影響力大小有爭議[10]。機械通氣患者在護理操作過程中細節管理不到位也可造成患者的損傷，在機械通氣患者體位改變過程中的不規范操作或護理人員對機械通氣患者的管道管理不規范時均可造成管路中冷凝水或聲門下分泌物逆流至下呼吸道，從而引起VAP的發生或加重肺部感染的程度[11]。因此，為了避免聲門下分泌物積聚造成肺部感染的發生，專家建議插管超過3d的患者都應該采用聲門下吸痰，以清除聲門下分泌物。研究顯示，采用聲門下吸痰管連續性吸引，可令VAP的發生率降低50％[6]。成人氣道分泌物吸引專家共識也推薦聲門下吸痰[9]。且有研究表明，機械通氣患者管路中冷凝水的管理方法得當，可以明顯降低因冷凝水產生而導致的VAP，避免呼吸機誤觸發、人機對抗等危害[12]。本研究針對機械通氣患者規范化體位管理及冷凝水處理兩方面因素對預防VAP發生進行研究，兩組患者均選取開放式吸痰方法進行吸痰護理，且在體位改變前均使用聲門下吸引的方法清除患者聲門下分泌物，觀察組對此兩種護理方法的給予時機進行了限定，常規組在此兩種護理方法的時機選擇上采用隨機方法。結果顯示觀察組冷凝水漏倒數、VAP發生例數及壓力性損傷發生例數均低于對照組，表明對機械通氣患者實施規范化翻身作業流程能有效提高患者體位管理的質量，減少患者壓力性損傷的發生，特別是針對經口/鼻氣管插管后側俯臥位患者顏面部壓力性損傷的發生；且對冷凝水及聲門下分泌物逆流引起的VAP發生，有一定的預防作用。

機械通氣患者常規需要入住ICU進行24h持續觀察。患者病情危重，大多數患者意識不清，處于昏迷或嗜睡狀態，只能進行被動體位變換；且需要建立人工氣道（其中包括經口/鼻氣管插管及氣管切開），身體需要建立多路管道，如中心靜脈或經外周中心靜脈導管以保證藥物治療及靜脈高營養治療；胃腸管以保證有效胃腸減壓或進行鼻飼需要；尿管以有效控制尿潴留或尿失禁，準確記錄尿量；其他治療使用引流管，以保證身體各種機能正常運轉。非計劃性拔管是較常見且后果較為嚴重的不良事件，與ICU病死率的增加直接相關[14]。對機械通氣患者進行體位管理過程中，由于患者病情危重，身體管道多且置入部位不同，在更換體位過程中難度較大，對護理人員專業性及責任心提出較高要求。由于ICU患者發生非計劃性拔管意外事件的影響因素多，且呈獨立趨勢[15]，本研究在制訂翻身作業流程中針對觀察組患者使用導管評估表，對于意識興奮性高的患者進行規范化的鎮靜、鎮痛治療，以保證規范化翻身作業流程的準確實施。通過對比兩組患者氣管插管、胃腸導管、導尿管、CVC導管、PICC導管及血腫腔/腦室引流管6種管道的非計劃性拔管發生例數，結果顯示觀察組非計劃性拔管例數低于對照組，表明對機械通氣患者實施規范化翻身能有效預防機械通氣患者發生非計劃性拔管，保證患者治療有效性、避免意外拔管帶來的機體損傷及二次插管給患者帶來的痛苦，確保患者安全。

本研究所進行的機械通氣患者標準翻身作業流程的構建基于ICU機械通氣患者翻身操作的現狀，結合機械通氣患者規范化管理的要求制定問卷，對相關問題進行梳理、歸納、對照，以循證護理理念為指導，查閱國內外相關文獻資料，并作分析評價，確定機械通氣患者翻身操作前、中、后存在的潛在風險，從“人機物法環”幾個要素出發制定具有針對性的機械通氣患者標準翻身流程[11-15]。然后以RCT為研究方法，收集機械通氣患者標準翻身流程在臨床應用中相關數據并進行結果分析。發現通過對此流程的實施，降低機械通氣患者相關并發癥及護理意外事件的發生率。進一步提高機械通氣患者的護理質量，保證他們的護理安全。通過此項目的實施可以指導年輕護理人員工作，避免經驗性帶教的盲從性，且為臨床護理工作提供理論指導和操作依據。

本研究由于樣本量較小，且整個研究樣本收集時間較長（部分樣本在收集過程中出現變異，有退組情況），得出具有統計學意義的數據可能與大樣本結論有一定差距。且由于針對機械通氣發生VAP、非計劃性拔管等并發癥的相關影響因素多且復雜多變[10，12，15]，本研究只對部分影響因素進行分析，可能會限制研究的可靠性和外推性。本研究只對規范化翻身作業流程構建及臨床應用進行了分析研究，并未對操作實施者進行有效問卷調查，未對護理人員在操作過程中時效性及護理人員接受程度進行統計學分析。此類研究的實施需要進行雙向研究和評價。針對機械通氣患者的長期跟蹤可以幫助評估規范化翻身作業流程在患者康復和預后方面的影響。未來將進行更大規模、多中心的臨床試驗，以驗證規范化翻身作業流程在不同患者群體中的效果，并提供更強有力的證據支持。進行更多與傳統翻身方法相比的對照研究，以評估規范化翻身作業流程的優勢和劣勢。也需要進一步開展研究，探討機械通氣患者規范化翻身的最佳實踐、效果評估以及操作方法的改進方案，以不斷提高翻身操作的質量和效率。

4" 參考文獻

[1] Kourbeti IS，Vakis AF，Papadakis JA，et al.Infections in traumatic brain injury patients[J].Clin Microbiol Infect，2012，18（4）：359-364.

[2] Ding CY，Zhang YL，Yang ZR，et al.Incidence，temporal trendandfactorsassociatedwithventilator-associated pneumonia in mainland China：A systematic reviewand Meta-analysis[J].BMC Infectious Diseases，2017，17（1）：468.

[3] 王君，吳玥.標準化團隊式早期康復護理對危重癥機械通氣患者ICU綜合征的預防效果[J].中國標準化，2023（20）：265-268.

[4] Hanneman SK，Gusick GM，Hamlin SK.Manual vs automated lateral rotation to reduce preventable pulmonary complications in ventilator patients[J].Am J Crit Care，2015，24（1）：24-32.

[5] 葛向煜，徐建鳴，朱曉玲，等.氣管插管非計劃拔管危險因素的系統評價[J].護理學雜志，2014，29（1）：80-84.

[6] 張旭媛.體位策略與呼吸機相關性肺炎的循證護理進展[J].中華護理雜志，2011，46（12）：1238-1240.

[7] 覃碧瓊，徐品賢，覃金蘭，等.有創機械通氣患者早期重癥康復的研究進展[J].微創醫學，2023，18（3）：357-360，364.

[8] 蔡衛新.蘇丹.機械通氣管路中冷凝水的管理[J].護理學雜志，2010，45（6）：552-553.

[9] Hall KD，Clark RC.A prospective，descriptive，quality improvement study to investigate the impact of a turn-and-position device on the incidence of hospital-acquired sacral pressure ulcers and nursing[J].Ostomy Wound Manage，2016，62（11）：40-44.

[10] 張麗玉，王翠麗，張穎惠，等.機械通氣病人呼吸機相關性肺炎影響因素的研究進展[J].全科護理，2023，21（10）：1333-1337.

[11] 秦玉榮，胡玉蘭，朱守俊.翻身前行口咽部吸引預防呼吸機相關性肺炎的效果觀察[J].臨床護理雜志，2012，11（3）：25-27.

[12] 陳仁輝，陶福正，陳英姿，等.呼吸機相關性肺炎的危險因素與病原菌分析[J].中華醫院感染學雜志，2014，24（24）：6042-6044.

[13] 王超，王斌，黃曄，等.早期腸內營養標準化治療流程管理對重癥肺炎機械通氣患者血糖變異度指標及預后的影響[J].中國醫藥科學，2023，13（7）：149-153.

[14] 柴維霞，周江文.32例意外拔管事件的原因追蹤與整改[J].中醫藥管理雜志，2018，26（1）：12-13，17.

[15] 楊麗琴，唐璐，張茜，等.重癥監護室患者非計劃性拔管的相關因素分析及對策研究[J].中西醫結合護理（中英文），2022，8（10）：145-147.

基金項目：甘肅省衛生健康行業科研計劃項目（編號：GSWSHL2020-36）