維持性血液透析患者皮膚瘙癢影響因素的系統評價和Meta分析

[摘要]"目的"通過系統評價和Meta分析明確維持性血液透析（maintenance"hemodialysis，MHD）患者皮膚瘙癢的影響因素。方法"檢索PubMed、Web"of"Science、CINAHL、Medline、Embase、Cochrane"of"Library、中國知網、萬方數據知識服務平臺、維普中文期刊服務平臺、中國生物醫學文獻數據庫，檢索時間為建庫至2024年2月。由2名研究員獨立篩選文獻、提取資料及評價偏倚風險后，采用Stata"18.0對MHD患者皮膚瘙癢的影響因素進行Meta分析，其余影響因素進行描述性分析。結果"共納入14篇文獻，涉及5285例病例，共計30項影響因素，歸納為社會人口學因素和疾病相關因素2個主題。Meta分析結果顯示：C反應蛋白（OR=1.44，95%CI：1.04～2.00）為MHD患者皮膚瘙癢的影響因素（Plt;0.05）；血磷（OR=1.75，95%CI：1.02～2.99）為相關因素（Plt;0.05）。結論"MHD患者發生皮膚瘙癢的原因復雜，受研究數量和質量的限制，其他影響因素仍需高質量的研究予以驗證。

[關鍵詞]"維持性血液透析；皮膚瘙癢；影響因素；系統評價

[中圖分類號]"R459.5""""""[文獻標識碼]"A""""[DOI]"10.3969/j.issn.1673-9701.2024.36.010

A"systematic"review"and"Meta-analysis"of"factors"influencing"skin"pruritus"in"maintenance"hemodialysis"patients

WANG"Nan1，"WANG"Guorong2，"SHI"Wenting1，"LI"Qinglu1

1.School"of"Nursing，"Chengdu"University"of"Traditional"Chinese"Medicine，"Chengdu"611137，"Sichuan，"China;"2.Department"of"Nursing，"West"China"Fourth"Hospital，"West"China"School"of"Public"Health，"West"China"College"of"Nursing，"Sichuan"University，"Chengdu"610041，"Sichuan，"China

[Abstract]"Objective"The"influencing"factors"of"skin"pruritus"in"patients"with"maintenance"hemodialysis"（MHD）"were"identified"by"systematicnbsp;evaluation"and"Meta-analysis."Methods"The"PubMed，"Web"of"Science，"CINAHL，"Medline，"Embase，"Cochrane"of"Library，"China"National"Knowledge"Infrastructure，"Wanfang"Data"Knowledge"Service"Platform，"VIP，"and"Chinese"Biomedical"Literature"Databases"were"searched"from"the"database"establishment"until"February"2024."After"independent"screening"of"literature，"data"extraction"and"evaluation"of"risk"of"bias"by"two"fellows，"Meta-analysis"of"the"influencing"factors"of"pruritus"in"MHD"patients"was"performed"by"Stata"18.0，"and"the"remaining"influencing"factors"were"performed"by"descriptive"analysis."Results"A"total"of"14"articles"involving"5285"cases，"totaling"30"influencing"factors，"were"summarized"into"two"themes："Socio-demographic"factors"and"disease-related"factors."The"results"of"Meta-analysis"showed"that"C-reactive"protein"（OR=1.44，"95%CI："1.04-2.00）"was"the"influencing"factor"of"skin"pruritus"in"MHD"patients"（Plt;0.05）;"Blood"phosphorus"（OR=1.75，"95%CI："1.02-2.99）"was"the"disease-related"factor"（Plt;0.05）."Conclusion"The"complex"causes"of"skin"pruritus"in"MHD"patients"are"limited"by"the"quantity"and"quality"of"studies，"and"other"influencing"factors"still"need"to"be"verified"by"high-quality"studies.

[Key"words]"Maintenance"hemodialysis;"Skin"pruritus;"Influencing"factors;"Systematic"review

維持性血液透析（maintenance"hemodialysis，MHD）作為終末期腎臟疾病患者無法替代的治療方式之一，可在清除患者體內毒素的同時增加機體內部環境穩定[1]。由于各種疾病原因，MHD患者可出現便秘、不寧腿綜合征、肌無力、皮膚瘙癢等并發癥，其中皮膚瘙癢發病率高達50%～90%[2]。皮膚瘙癢可導致患者睡眠障礙、誘發神經衰弱及焦慮、抑郁等不良心態，降低患者的生活質量，增加住院率，癥狀嚴重時可導致患者自傷風險，因此需引起重視。皮膚瘙癢作為維持性血液透析患者常見癥狀，其影響因素較多，包括代謝失衡、內分泌失調、缺鐵性貧血、透析液功能不全、阿片類藥物系統受累及組胺和血清素受累等[3-6]。然而，目前其發生機制尚不明確，國內尚無MHD患者皮膚瘙癢影響因素的系統評價與Meta分析。本研究旨在通過Meta分析明確MHD患者皮膚瘙癢的影響因素，為MHD皮膚瘙癢患者提供循證依據。

1""資料和方法

1.1""文獻檢索策略

計算機系統檢索PubMed、Web"of"Science、CINAHL、Medline、Embase、Cochrane"of"Library、中國知網、萬方數據知識服務平臺、維普中文期刊服務平臺、中國生物醫學文獻數據庫。檢索時間自建庫至2024年2月。中文檢索詞：（腎透析OR維持性血液透析OR血液透析OR體外透析）AND（瘙癢癥OR瘙癢OR癢癥OR皮膚瘙癢）AND（危險因素OR影響因素OR相關因素）。英文檢索詞：[MHD"OR（renal"dialysis）OR"haemodialysis"OR（extracorporal"dialysis）]"AND[pruritus"OR"itchy"OR（itch"of"skin）]AND"[（risk"factors）OR（influencing"factors）OR（related"factors）]。國際系統評價前瞻性注冊庫平臺注冊號：CRD42024509599。

1.2""納入與排除標準

納入標準：①在醫院接受血液透析治療的患者（年齡≥18歲，透析時間≥3個月，透析頻次：2～4次/周、2～5h/次）；②皮膚瘙癢定義符合慢性腎臟病相關性瘙癢癥定義；③研究類型：隊列研究、橫斷面研究、病例對照研究；④結局指標：多因素Logistic回歸分析，且提供OR值及95%CI。

排除標準：①數據不完整或前后數據矛盾的文獻；②重復發表或無法獲取全文的文獻；③非中、英文文獻。

1.3""文獻篩選與質量評價

由2名經過培訓的研究者對納入文獻進行篩選和資料提取，當意見不統一時，尋求第3名研究者參與結果判定。研究者使用Endnote"21.2對文獻進行去重和初篩，對符合納入標準的文獻閱讀全文復篩確定納入的文獻篇數。采用Excel表格對資料進行提取，內容包括題目、作者、發表年份、地區、樣本量、診斷標準、瘙癢癥相關影響因素等。文獻質量評價按照紐卡斯爾–渥太華量表（the"Newcastle–OttawaScale，NOS）對隊列研究和病例對照研究進行文獻質量評分，文獻質量等級按0～4、5～6、7～9分段評分，分別為低、中、高質量文獻。根據美國衛生保健質量和研究機構（Agency"for"Healthcare"Research"and"Quality，AHRQ）推薦的質量評價標準對橫斷面研究進行文獻質量評分，文獻質量按0～3、4～7、8～11分進行評分，分別為低、中、高質量文獻。

1.4""統計學方法

采用Stata"18.0軟件進行Meta分析。對納入的文獻進行異質性檢驗，采用"I2評估異質性大小：若P≥0.05，I2lt;50%，采用固定效應模型；反之，則用隨機效應模型。采用改變效應模型和逐一剔除法進行敏感度分析，判斷結果的穩定性。采用Egger’s檢驗進行發表偏倚檢驗，若Pgt;0.05為發表偏倚可能性較小，Plt;0.05為差異有統計學意義。對無法進行Meta分析的影響因素數據進行描述性分析。

2""結果

2.1""文獻檢索結果

計算機系統檢索共獲得593篇文獻，其中英文文獻243篇，中文文獻350篇，經逐層篩選，最終納入文獻14篇[5，7-19]。文獻篩選流程見圖1。2.2""納入文獻的基本特征及質量評價

本研究共納入14[5，7-19]篇文獻，其中橫斷面研究11篇[5，7-10，12，14-15，17-19]，隊列研究2篇[11，13]，病例對照研究1篇[16]。共計樣本量5285例，涉及30項影響因素，其中高質量文獻6篇[10，13-16，18]，中質量文獻8"""篇[5，7-9，11-12，17，19]。納入文獻的基本特征及質量評價結果見表1。

2.3""MHD患者皮膚瘙癢影響因素的Meta分析結果

2.3.1""皮膚瘙癢影響因素的Meta分析""本研究從14"篇文獻中提取出30項影響因素，將文獻中≥2個影響因素效應量進行合并，Meta分析結果顯示C反應蛋白（C-reactive"protein，CRP）差異有統計學意義（Plt;0.05）；年齡、皮膚干燥、血紅蛋白（hemoglobin，Hb）、血磷、白蛋白、糖尿病史、甲狀旁腺激素（parathyroid"hormone，PTH）、血清鈣、尿素清除指數、抑郁評分的Meta分析合并結果不顯著，差異無統計學意義（Pgt;0.05），見表2、圖2、圖3。

2.3.2""敏感度分析""①改變效應模型：結果顯示CRP為MHD患者皮膚瘙癢的影響因素（Plt;0.05），其余影響因素合并結果不顯著（Pgt;0.05）；②逐一剔除法對影響因素中I2gt;50%且gt;2篇的研究進行敏感度分析，結果顯示CRP、血磷、PTH、血清鈣、尿素清除指數5項影響因素的異質性明顯降低；血磷在排除異質性后證明為該疾病相關因素（Plt;0.05），見表3。

2.3.3""發表偏倚分析""采用Egger’s檢驗進行發表偏倚檢驗。結果表明年齡、糖尿病史、CRP、血清鈣、PTH、尿素清除指數存在發表偏倚的可能性較小（Pgt;0.05），合并結果穩定；血磷存在發表偏倚（Plt;0.05）；其余4項影響因素因文獻數量偏少無法進行發表偏倚分析，見表4。

2.4""描述性分析

本研究對納入文獻lt;2篇的19項影響因素進行描述性分析。魏夢婷[7]研究顯示未吸煙（OR=0.709，95%CI：0.496～1.012）、紅細胞計數（OR=0.973，95%CI：0.089～0.484）、高密度脂蛋白（OR=0.881，95%CI：0.154～0.677）、居住地（城市）（OR=0.366，95%CI：0.261～0.513）是MHD皮膚瘙癢的影響因素（Plt;0.05）；何玉婷等[8]研究結果顯示血鎂（OR="3.533，95%CI：0.390～6.124）是MHD皮膚瘙癢的影響因素；陸耀玲等[9]研究發現β2微球蛋白（OR="1.451，95%CI：1.217～1.731）是MHD皮膚瘙癢的影響因素；鮑敏銳等[10]研究發現低水平全血錳（OR=0.94，95%CI：0.884～0.992）是MHD皮膚瘙癢的影響因素；Mei-Ju等[11]研究顯示中間單核細胞（OR=0.080，95%CI：0.010～0.160）是MHD皮膚瘙癢的影響因素；Asghar等[5]研究顯示皮膚過敏史（OR=8.100，95%CI：2.926～22.420）、磷酸鹽（OR="3.889，95%CI：1.118～15.532）、女性（OR=3.592，95%CI：1.337～9.655）均是MHD發生皮膚瘙癢的影響因素（Plt;0.05）；Min等[13]研究發現腹膜透析（OR="1.760，95%CI：1.200～2.570）、體質量指數（body"mass"index，BMI）（OR=1.060，95%CI：1.010～1.120）是MHD皮膚瘙癢的影響因素（Plt;0.05）；Kossuth-Cabrejos等[15]研究顯示丙型病毒性肝炎（OR=0.550，95%CI：0.330～0.890）是MHD皮膚瘙癢的影響因素；抗組胺藥物（OR=2.390，95%CI：1.510～3.750）是MHD皮膚瘙癢的影響因素；Azimi等[16]研究發現使用阿托伐他汀（OR=0.494，95%CI：0.256～0.954）是MHD患者皮膚瘙癢的影響因素；Li等[17]研究表明睡眠障礙（OR=1.310，95%CI：1.080～2.380）是MHD皮膚瘙癢的影響因素；Ozen等[19]研究發現白細胞計數（OR=1.730，95%CI：1.360～2.888）、居住地（農村）（OR=3.869，95%CI：1.099～13.622）是MHD皮膚瘙癢的影響因素（Plt;0.05）。

3""討論

3.1""社會人口學因素

①皮膚干燥：Hu等[20]和Alves等[21]研究發現MHD患者皮膚越干燥發生皮膚瘙癢的可能性越大，可歸因于皮膚中維生素A水平升高、皮脂腺和汗腺萎縮及自主神經功能障礙[22]。慢性腎臟病相關瘙癢、皮膚水合和皮膚屏障之間存在相互作用或關聯[23]。皮膚干燥本身不會引起瘙癢，但它可增加瘙癢的嚴重程度[24]。皮膚瘙癢作為維持性血液透析患者最常見的并發癥之一，常導致患者生活質量下降、睡眠障礙、抑郁等[25]。②抑郁評分：Nidhi等[26]研究表明抑郁評分越高的MHD患者，越容易發生皮膚瘙癢。瘙癢的嚴重程度與血液透析恢復時間較長、身體和精神水平較低存在相關性，患者抑郁癥狀加重最終導致睡眠質量較差、生活質量降低。"③年齡：在老年MHD患者中，皮膚瘙癢程度較嚴重，且gt;65歲老年患者持續透析過程中1年內死亡率為54.5%，癥狀嚴重程度隨年齡增長逐漸增加[27]。④糖尿病史：Mei-Ju等[11]研究發現患糖尿病的MHD患者更容易發生皮膚瘙癢。慢性腎病常合并糖尿病，其糖尿病相關性瘙癢發生率12.7%～49.0%。瘙癢通常是局部的，但也可能變成全身性，典型受累區域是頭皮、軀干、踝、足和生殖器[28]。

3.2""疾病相關因素

①CRP：本研究結果顯示CRP是MHD患者皮膚瘙癢的影響因素，與Abdallah等[29]研究結果一致。CRP是特異性炎性標志物，尿毒癥毒素和血液透析伴瘙癢患者的血清CRP、白細胞介素（interleukin，IL）-6和IL-31水平升高支持該疾病的炎癥性質。肥大細胞的增殖、脫顆粒和組胺釋放被認為是觸發瘙癢反應的關鍵事件。瘙癢刺激皮膚瘙癢受體或周圍神經末梢產生沖動，這些沖動通過C纖維集中傳遞，內源性阿片類藥物激活肥大細胞，引起瘙癢癥狀。真皮細胞、淋巴細胞、周圍神經和大腦中阿片受體水平和激活的不平衡可加劇瘙癢并使患者容易抓撓[30]。②白蛋白水平：在一項針對MHD患者的國際前瞻性隊列研究中，皮膚瘙癢患者一般年齡較大，存在低白蛋白水平等物質代謝紊亂[31]。Rayner等[32]研究發現白蛋白水平越高，皮膚瘙癢的程度越嚴重。③血磷、血鈣、PTH：本研究結果表明血磷為MHD患者皮膚瘙癢的相關因素。血鈣、血磷及PTH三者代謝紊亂關系密切，PTH升高，血清鈣、血磷和鈣磷乘積越高，瘙癢發生的頻率越高，患者皮膚瘙癢程度也越嚴重[33]。這與Qiuyu等[33]研究結果一致。PTH可間接導致代謝改變，隨后引起皮膚瘙癢，MHD患者甲狀旁腺切除后，患者皮膚瘙癢癥狀消失[34]。施雯等[35]發現血鈣及血磷紊亂可增加MHD皮膚瘙癢的嚴重程度。④Hb：Hb較低的患者更有可能出現中度至極度瘙癢，較低的Hb值通常被認為是營養狀況較差或炎癥的跡象[36]。""⑤尿素清除指數：研究發現較高的尿素清除指數表示較高的透析效果，可降低MHD患者皮膚瘙癢的患病率[37]。

CRP為MHD皮膚瘙癢的影響因素，血磷為該疾病的相關因素，其他影響因素對MHD患者皮膚瘙癢的影響尚需進一步驗證和探索。

綜上，MHD患者發生皮膚瘙癢的原因復雜，識別MHD皮膚瘙癢高危人群臨床意義重大。臨床醫護人員可參照本研究結果，針對性治療患者的皮膚瘙癢癥狀，減輕患者疾病負擔，改善其生活質量。本研究是一項涉及中國、秘魯、巴基斯坦、奧地利等國家/地區MHD患者皮膚瘙癢影響因素的系統評價，且該評價同時納入隊列研究和病例對照研究及橫斷面研究。但本研究納入的文獻多為橫斷面研究，且影響因素大多為單項影響因素，無法進行Meta整合，只能進行描述性分析，研究結果的可靠性有待探討。建議未來進行更多的前瞻性、多中心和大樣本量的研究，以便更全面更科學地評估MHD患者皮膚瘙癢的影響因素。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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