A健康險TPA公司團體健康險理賠問題對策研究

摘" "要：中國商業健康保險理賠業務中存在許多問題，為了解決這些問題，我國積極學習美國、英國等其他國家的成熟健康保險模式，引入第三方健康管理，即TPA模式。以A健康險TPA公司處理團體健康險X項目為例，采用文獻研究法、案例分析法，對X項目的理賠情況分析后發現，A健康險TPA公司在理賠中存在理賠系統不夠完善、理賠人員專業知識欠佳、與保險公司合作交流不足等問題，進而提出完善理賠系統、狠抓理賠隊伍建設、提高理賠人員服務質量、加強與保險公司的溝通交流等方面的對策建議。

關鍵詞：A健康險TPA公司；團體健康險；理賠問題；對策建議

中圖分類號：Ｆ８４" " " " 文獻標志碼：A" " " 文章編號：1673-291X（2024）23-0126-04

一、研究背景

TPA（Third Party Administrator）是一種獨立的第三方健康管理服務，它將后端服務（如醫療服務、理賠管理等）外包給提供健康保險相關咨詢和賠償服務的機構，以實現更高效的服務。團體健康保險是健康保險的重要組成部分，是填補基本健康保險覆蓋面窄的有效手段。保險公司及時準確地開展團體保險理賠業務，可以及時恢復團體的生產和穩定，促進社會生產的順利運行和社會生活的穩定。TPA健康保險企業作為健康保險行業的第三方，可以解決我國團體健康保險承保、理賠結算、風險控制等業務流程中的問題。本文分析A健康險TPA公司處理特定項目的理賠工作，重點關注該項目理賠的現狀以及理賠中遇到的問題，進而提出有針對性的建議和對策，以提高理賠效率和服務質量。

二、A健康險TPA公司團體健康險理賠現狀

（一）A健康險TPA公司簡介

A健康險TPA公司是一個專門負責健康險理賠業務的公司，理賠主要以線上和線下相結合的模式為主，理賠業務主要通過“SMART系統”及標準化運營流程，為保險公司提供全面的理賠服務，包括數據采集、理算審核、理賠分析以及系統定制等一系列流程服務。借助流程再造、集中作業、AI自動識別、自動理算、拍照理賠、拍照收單技術以及醫保庫、稅控系統和大數據分析等多項技術手段，提升了保險理賠服務的能力，同時降低了理賠作業成本，讓理賠服務更加貼心、輕松和便捷。

（二）A健康險TPA公司理賠現狀——以X項目為例

1.項目概述

A健康險TPA公司自2022年1月通過比選，與中國人壽保險有限公司達成合作，合作期限為1年，經中國人壽保險有限公司委托，由8個理賠人員（其中3人具有保險醫學背景）在規定的理賠時效2—5天內（一般不超過4天）處理有關云南X集團有限公司全體員工補充醫療保險的理賠服務，為X集團所屬的156家企業、5 218名在職及離退休員工提供補充醫療費報銷及健康管理服務，其中女性3 197人，男性2 021人；20—35歲有2 899人，36—55歲有1 917人，55歲以上有402人。涵蓋員工日常醫療費、補充住院醫療費報銷及住院醫療費一般津貼補助和ICU津貼補助、特殊病門診醫療費、慢性病門診醫療費、重大疾病輕癥和重癥的鑒定及審核、身故撫恤金補助、大額醫療補貼等七大服務保障責任。其中日常醫療費最高賠付限額為3 000元/年；住院醫療費最高賠付限額為20 000元/年；一般住院津貼賠付100元/天，ICU住院津貼200/天，且最高支付60天；特殊病門診醫療費最高賠付限額為2 000元/年，慢性病門診醫療費最高賠付限額為2 000元/年，重大疾病最高賠付限額：30 000元/年（初次確診），輕度疾病給付限額：9 000元/年（初次確診）；身故撫恤金補助為定額補助，賠付限額為10 000元/人。

2.項目理賠情況分析。

（1）X項目總體理賠情況

A健康險TPA公司通過拍照理賠、傳統理賠兩種方式實現“線上+線下”便捷理賠服務。2022年全年共處理X項目理賠案件2 281件，其中拍照理賠1 204件，傳統理賠1 077件。從2022年4個季度來看，第一季度屬于等續保階段，保險公司和A健康險TPA公司需要重新確定保險責任簽署協議和按照協議重新進行系統配置優化，因此第一季度的各責任理賠案件量少；第二季度已根據重新確定的協議開始進行理賠，但仍不夠熟練，對各項責任的理賠要求掌握不到位，因此處理案件的效率還較低，案件量較少；第三季度已能夠熟練地對各項責任進行判斷，對客戶的理賠申請能高效地處理，因此案件量多，賠付金額高；第四季度是接近保期期末，大部分客戶在這季度將把平時未報銷的日常醫療費用進行線上理賠，力求將每年的日常醫療費的給付限額用完，因此案件量較多，賠付金額較高。

（2）不同保障責任理賠情況

A健康險TPA公司X項目主要賠付責任有七類，2022年共處理案件2 281件，其中以日常醫療費報銷和有關住院醫療的費用報銷為主，其余責任的案件量較少，日常醫療費用和有關住院醫療的費用案件量多，賠付金額也高。而重大疾病醫療和員工身故補償責任雖然案件量少，但由于發生責任后所給付的金額高，因此在2022年的總體賠付金額中所賠付的金額也較高。

（3）理賠案件疾病分布情況

從2022年全年理賠案件來看，心臟病、肺炎、腰椎間盤突出、高血壓、糖尿病的發病率較高，占比47.74%，且發病較集中在女性。

（4）理賠案件處理時效

2022年全年共處理X項目案件2 281件，A健康險TPA公司與保險公司按照協議規定，案件理賠時效應控制在2—5天完成，X項目中98%的案件量都可在4天內完成，一些問題案件需要進行溝通或補交材料等會占用一定的時間，可能超過規定的時效，因此X項目的時效率未達到100%。

（5）理賠案件中退件案件情況

2022年所有理賠案件中，正常理賠2 172件，退件109件。退件主要的原因有9個，分別是余額不足（36件）、保司反饋需退件（5件）、材料不齊（20件）、無蓋章（11件）、重復提交（11件）、不在保期（10件）、姓名與事故人不符（5件）、登記保單錯誤（8件）、不符合報銷規則（3件）。在X項目中退件最主要的原因是余額不足和材料不齊，這是因為每年每位投保人根據保險公司的規定都有相同的固定的額度，一旦報銷的費用超過額度，那投保人所申請的案件將不能正常賠付，并且投保人在申請報銷時，如果所提交的證明材料不齊全，那也將不能正常賠付，通通按退件處理。

（6）理賠案件差錯情況

X項目的保障責任全面，因此要求理賠人員對理賠規則應有較高的掌握，但是根據數據整理和人工審核發現，2022年共產生203個差錯，差錯率約為8.90%，公司規定差錯率應不超過5%，差錯率較高。隨著案件量的增加，差錯量也在增加。經過分析可知37%的差錯是由系統造成的，53%的差錯是由所負責處理X項目的理賠人員造成的，造成差錯的原因主要是系統和理賠人員的問題。

三、A健康險TPA公司團體健康險理賠存在的問題

（一）理賠系統方面的問題

首先，智能識別系統不夠精準。系統的智能識別存在錄入不完全和不準確的問題。例如發票金額、醫保報銷金額、藥品名稱等都會有信息錄入錯誤的情況。其次，理賠系統功能模塊相關性差。審核工作并不能在一個界面內進行，必須要在多個界面之間來回切換幾次，才能完成最終的審核。這影響了理賠的效率和準確性。最后，理賠系統缺乏智能防欺詐風險功能。A健康保險TPA公司的理賠管理中，風險控制方法主要是事后控制，簡單的事后控制對風險防范與識別具有相當大的局限性。

（二）理賠人員方面的問題

理賠人員專業知識欠缺。在X項目中理賠人員共8名，但具有保險醫學知識的人僅3名。員工理賠時缺乏對醫療術語、診斷標準、治療方法的了解，導致理賠人員實際操作技能不足，不能快速準確地處理案件，對案件的準確性和時效性均產生影響。最后，理賠人員服務質量不佳。在A健康險TPA公司的理賠人員處理保險理賠事宜時，有時未能提供高質量的服務。如未及時回復客戶的疑問、未能正確理解客戶的理賠需求、未能按規定程序辦理理賠、未能及時支付理賠款項等。

（三）合作方面的問題

A健康保險TPA公司與委托保險公司溝通不足。在一些爭議案件中，由于溝通不足，導致理賠申請被滯留或誤處理，從而延長理賠的處理時間。再者，保險公司提供的保險條款和理賠規定可能與第三方理賠機構提供的信息存在不一致，若A健康保險TPA公司沒有和保險公司進行充分的溝通，會導致沒有統一的定責表，理賠結果不準確，給雙方造成不必要的損失。同時，A健康保險TPA公司與保險公司信息資源共享不足。由于保險公司數據庫管理的不斷升級和優化，以及考慮隱私權保護等問題，A健康保險TPA公司獲取真實、全面的理賠數據往往較難，這會給理賠效率和準確性帶來挑戰。

四、對策建議

（一）理賠系統方面

完善智能識別環節。優化理賠系統，強化對服務品質的控制。學習先進的人工智能技術，準確識別有效的文本信息，提高檢測精度和速度。不斷優化數據源，確保系統能夠訪問最完整、最準確的數據，確保高精度的智能識別。建立實時反饋機制，及時監控識別結果的準確性和效率，并對識別結果進行及時的矯正和修正，幫助智能識別系統不斷優化。其次，需要提高功能模塊相關性。定期分析系統日志和統計數據，建立清晰的模塊關系，以便確保不同功能模塊之間相互配合。最后，建立防欺詐風險體系，積極學習行業欺詐預防技術的成功經驗，結合大數據和人工智能構建防欺詐風險體系，并持續迭代升級。

（二）理賠人員方面

加強理賠隊伍建設，提高理賠人員專業知識。充分重視理賠人才儲備，培養優秀理賠人員，進行企業培訓時，既要重視專業技能的培訓，也要重視風險管理知識的培訓。提高理賠人員服務質量，要求理賠人員耐心及時地解答客戶的疑問，按流程對客戶的申請及時處理，以客戶體驗為主，堅持客戶思維，通過提高服務質量，提高客戶的滿意度和忠誠度，增強公司的競爭力。

（三）與保險公司合作方面

加強與保險公司的溝通，派出專人負責與保險公司溝通，定期與保險公司進行溝通交流，交換信息，處理問題，提升溝通質量與效率。保險公司應加強對保險條款的宣傳和解釋，加深客戶對承保條款和除外責任的理解。加強與保險公司信息資源的共享。與保險公司建立信息交流系統，共同分享和交流醫療數據及信息；及時交流并更新關于理賠過程中的工作進度、理賠結果以及理賠過程需要注意的事項，確保雙方具有對等信息，以便更好地進行理賠工作。

五、結束語

團體健康保險理賠一直是保險業研究的熱點，越來越多的保險公司就健康險理賠業務與健康險TPA企業展開合作。但健康險TPA企業開展業務時依然存在許多問題，包括理賠系統和員工理賠專業性等問題。因此健康險TPA企業應結合我國健康險市場現狀，探索適合自己的業務模式，提高理賠服務效率和質量，在保險業中形成自己獨特的優勢。

參考文獻：

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