護理結局導向的關鍵環(huán)節(jié)護理對重癥加強護理病房機械通氣患者機械通氣時間和并發(fā)癥的影響

【摘要】 目的 觀察護理結局導向的關鍵環(huán)節(jié)護理對重癥加強護理病房（intensive care unit，ICU）機械通氣患者機械通氣時間和并發(fā)癥的影響。方法 回顧性抽取2022年1—8月和2022年9月—2023年3月廣信區(qū)人民醫(yī)院ICU機械通氣患者作為研究對象，分為對照組和觀察組，各30例。對照組實施常規(guī)護理，觀察組在常規(guī)護理的基礎上實施基于結局導向的關鍵環(huán)節(jié)護理，觀察2組患者的診治時間、生活質量、并發(fā)癥發(fā)生率和護理滿意度。結果 觀察組機械通氣時間、入住ICU時間、住院時間均短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05）；干預前，2組患者的軀體功能、社會功能、心理功能、物質生活狀態(tài)4項生活質量綜合評定量表（generic quality of life inventory 74，GQOLI-74）評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05），干預后，觀察組GQOLI-74評分明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05）；觀察組發(fā)生呼吸機相關性肺炎（ventilator associated pneumonia，VAP）、氣管高反應性（airway hyperresponsiveness，AHR）、機械通氣相關性肺損傷（ventilation-associated lung injury，VALA）、呼吸道梗阻情況均少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05）；觀察組護理滿意度為90.00%，明顯高于對照組的66.67%，差異有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05）。結論 護理結局導向的關鍵環(huán)節(jié)護理能夠減少ICU機械通氣患者的機械通氣時間、入住ICU時間和住院時間，降低并發(fā)癥發(fā)生率，提高患者的生活質量和對護理的滿意度。

【關鍵詞】 護理結局導向；關鍵環(huán)節(jié)護理；ICU患者；機械通氣

文章編號：1672-1721（2024）25-0102-04" " "文獻標志碼：A" " "中國圖書分類號：R473.5

機械通氣是ICU內一項重要的生命支持手段，主要用于為患者提供呼吸功能支持，可維持患者機體內環(huán)境穩(wěn)定，減少機體感染。但在長時間機械通氣的過程中，患者的生理狀態(tài)和心理狀態(tài)均發(fā)生改變，易導致各種并發(fā)癥的發(fā)生，比如氣管損傷、VAP、AHR、血流動力學不穩(wěn)定等[1-2]。因此，為減輕患者痛苦，提高患者的生活質量，需要給予科學、合理、有效的護理干預。縮短機械通氣時間、降低并發(fā)癥的發(fā)生率是臨床護理關注的重點。護理結局導向的護理模式是一種關注患者臨床結果的護理方法，該模式的核心是優(yōu)先考慮患者的需求和目標，強調從患者的角度出發(fā)，以患者為中心，即護士優(yōu)先考慮對患者的護理結果，將護理措施和行為與最終的臨床結局聯(lián)系起來，設計相應的護理方式，制定和實施個性化的護理計劃，以達到預期的護理結果，實現(xiàn)持續(xù)改善患者健康結局的目標[3-4]。關鍵環(huán)節(jié)護理是指，在護理過程中，以“預防-治療-康復”為護理目標和思路，以對患者安全、康復和護理結果具有決定性意義和重要性的環(huán)節(jié)，嚴格按照標準操作程序進行護理干預[5-6]。本研究旨在探討ICU機械通氣患者實施以護理結局導向關鍵環(huán)節(jié)護理的臨床效果，縮短患者的機械通氣時間、入住ICU時間和住院時間，降低不良情況發(fā)生率，提高患者的生活質量和護理滿意度，旨在為提高ICU機械通氣患者的護理質量提供參考，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性抽取2022年1—8月和2022年9月—2023年3月廣信區(qū)人民醫(yī)院ICU機械通氣患者作為研究對象，將其分為對照組和觀察組，每組30例。對照組男性15例，女性15例；年齡35～70歲，平均（54.64±6.75）歲；體質量指數(shù)（body mass index，BMI）20～27 kg/m2，平均（23.54±1.89）kg/m2；入住ICU時間2～5 d，平均（2.67±0.72）d；疾病類型，呼吸道感染6例，創(chuàng)傷或外傷12例，心血管疾病9例，呼吸系統(tǒng)疾病3例。觀察組男性16例，女性14例；年齡33～72歲，平均（53.48±6.73）歲；BMI 21～26 kg/m2，平均（23.29±1.93）kg/m2；入住ICU時間1～4 d，平均（2.78±0.55）d；疾病類型，呼吸道感染7例，創(chuàng)傷或外傷10例，心血管疾病8例，呼吸系統(tǒng)疾病5例。2組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05），具可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批。

納入標準：情緒穩(wěn)定、清醒的患者；男女不限，lt;75歲；治療及干預依從性較好；收治對象為內科、外科以及其他相關科室的重癥患者；臨床資料翔實。

排除標準：有心理障礙、心理疾病和表達障礙者；其他器質性疾病，腎、肝等器官嚴重病變、惡性腫瘤和凝血功能障礙；合并傳染性疾病，比如艾滋病、乙肝等；妊娠期、哺乳期女性。

1.2 方法

對照組實施常規(guī)護理。嚴格遵循手衛(wèi)生和無菌操作，定期更換呼吸機管道和過濾器。監(jiān)測患者的體溫、血常規(guī)等指標，及時發(fā)現(xiàn)和處理感染跡象。定期翻身和換位，避免壓力性潰瘍的發(fā)生；與患者及其家屬進行有效溝通，提供情緒支持和安慰，減輕焦慮和恐懼感；加強對呼吸機管道、呼吸機管路和VAP的監(jiān)測。

觀察組在常規(guī)護理的基礎上采用基于結局導向的關鍵環(huán)節(jié)護理。基于護理結局設置護理目標，醫(yī)師、藥師、護士共同分析患者的實際病情，加強機械通氣前評估，觀察患者的生命體征、意識狀態(tài)，結合ICU機械通氣患者實際狀況，將患者的護理結局梳理歸納為3類指標，并制定相應的護理目標及措施。（1）診治指標。縮短患者機械通氣時間、入住ICU時間和住院時間等，主要措施為促進撤機、營養(yǎng)干預等，比如實時明確患者的病情和生理指標，根據(jù)其血氣、水電酸堿平衡、臟器功能等評價是否達到撤機指征判斷患者是否適合撤機，及時進行間斷停機訓練，首先在白天短暫停機，之后晚間停機，且首次停機控制時間為數(shù)分鐘，之后逐漸延長停機時間，直至完全撤機；密切關注患者的皮膚狀況及胃液pH值、胃內殘留量等，采用螺旋形鼻腸管行多次、少量腸內營養(yǎng)，嚴格遵醫(yī)囑結合患者耐受程度調整營養(yǎng)液量、速度等；進行呼吸康復訓練，包括深呼吸、咳嗽和呼吸肌力訓練等，幫助患者恢復正常呼吸功能。（2）生理指標。加強并發(fā)癥的預防，降低VAP、AHR、VALA、呼吸道梗阻等并發(fā)癥發(fā)生率，主要措施包括口腔護理、氣管護理和呼吸機管理，比如用質量分數(shù)為0.1%的維酮碘紗布清潔口腔，注意口腔內、外側面、舌面、峽部等部位的全面清潔，牙刷先浸泡在維酮碘溶液中，然后再刷牙；將床頭適度抬高約20°，可以幫助氣管分泌物順利排出，確保沖洗液能夠充分沖洗凈氣管分泌物；優(yōu)先選擇密閉式吸痰，以免外界病菌進入氣管致氣管交叉感染；氣管分泌物予以間歇、頻繁抽吸，套管氣囊壓力盡可能保持在20 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa）以上，適時以熱濕交換器行氣管濕化；囑患者避免頻繁體位改變，如果需要翻身或活動，應由護理人員協(xié)助，以減少患者在移動過程中的不適并減小相關風險。（3）心理社會指標。關注患者生活質量是否得到提升、對護理過程的滿意程度等，主要措施為實施針對性心理支持，護理人員與患者進行密切、充分的溝通，鼓勵患者積極面對病情，保持樂觀的心態(tài)，引導患者訴說內心感受，通過轉移注意力，分享過往成功康復案例予以心理安慰，提升其治愈信心，幫助患者疏導及排解不良情緒，從而釋放焦慮、抑郁等情緒。生活上幫助患者搭配科學的膳食，飲食以清淡為主，禁食辛辣、過涼、含有咖啡因和酒精等食品，確保患者攝取足夠的蛋白質，以支持肌肉修復和免疫功能，蛋白質可以來自于肉類、魚類、家禽、豆類、乳制品等食物。對于無法吞咽的患者，可使用液體飲食或通過胃腸管進行喂養(yǎng)，多飲水，規(guī)律作息，以促進患者康復，同時注意提醒患者飲食有節(jié)。

2組患者連續(xù)干預至少2周。

1.3 觀察指標

（1）診治指標。記錄患者機械通氣時間、入住ICU時間和住院時間。（2）生活質量評估。干預前后，于患者病情穩(wěn)定時采用GQOLI-74量表[7]對患者的生活質量進行評估，包含物質生活狀態(tài)、軀體、社會、心理功能4個方面，每個維度下各有5個因子，每個因子共有5個等級，分別記為1分、2分、3分、4分、5分，總分100分，分值越高說明患者的生活質量越好。（3）患者滿意度。采用紐卡斯爾護理滿意度（Newcastle satisfaction with nursing scales，NSNS）[8]評估患者對護理的滿意度，總分100分，分為非常滿意（90～100分）、很滿意（70～89分）、一般滿意（50～69分）、不太滿意（35～49分）、非常不滿意（0～34分）。滿意率=非常滿意率+很滿意率。（4）并發(fā)癥發(fā)生情況。記錄患者在全程護理過程中出現(xiàn)的VAP、AHR、VALA、呼吸道梗阻等情況。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 26.0統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以百分比表示，行χ2檢驗，計量資料以x±s表示，行t檢驗，Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 診治指標比較

觀察組機械通氣時間、入住ICU時間、住院時間均短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05），見表1。

2.2 GQOLI-74評分比較

干預前，2組患者的軀體功能、社會功能、心理功能、物質生活狀態(tài)4項GQOLI-74評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05）；干預后，2組患者的GQOLI-74評分均提高，且觀察組GQOLI-74評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05），見表2。

2.3 護理滿意度比較

觀察組對護理的總體滿意度高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05），見表3。

2.4 并發(fā)癥發(fā)生情況

觀察組發(fā)生VAP、AHR、VALA、呼吸道梗阻的情況均少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05），見表4。

3 討論

ICU內收治的患者病情多危重且復雜，ICU內機械通氣是護理干預危重患者的重要手段，以保證患者各項指標的平穩(wěn)，但因機械通氣時間長、氣管開放、呼吸機管道等原因，易引發(fā)各種并發(fā)癥，影響患者預后[9]。長時間機械通氣也會導致醫(yī)療費用增加，給患者帶來較重的經(jīng)濟負擔，患者可能因疾病困擾和經(jīng)濟壓力產(chǎn)生不同程度的焦慮和抑郁情緒。機械通氣前的關鍵環(huán)節(jié)護理對縮短機械通氣時間、降低并發(fā)癥發(fā)生率具有重要意義，也是護理人員關注的重點[10]。以護理結果為導向的護理模式是一種新型的護理方案，護理結局評價注重對患者的護理結果，強調護理過程中的目標設定、干預措施和評估。基于護理結局設定觀察組的護理目標，能有目的地對患者實施護理措施，有利于保障各項護理措施順利、高效實施，保證護理質量[11]。關鍵環(huán)節(jié)護理是指在護理工作中對每一個影響患者結局的環(huán)節(jié)進行控制，以保證患者結局達到預定目標。以護理結局為導向設置關鍵護理環(huán)節(jié)，各個環(huán)節(jié)按照規(guī)定的質量標準和要求進行控制，更有利于達到預定目標[12-13]。

研究結果顯示，觀察組機械通氣時間、入住ICU時間、住院時間均短于對照組，經(jīng)過2周干預，觀察組4項生活質量評分高于對照組，且住院期間VAP、AHR、VALA、呼吸道梗阻情況少于對照組，護理總體滿意率（90.00%）明顯高于對照組（66.67%），提示護理結局導向的關鍵環(huán)節(jié)護理能有效控制ICU機械通氣患者并發(fā)癥的發(fā)生，縮短患者機械通氣、入住ICU時間和住院時間，提高患者的生活質量和護理滿意度。分析原因為，本研究護理結局導向的關鍵環(huán)節(jié)護理從診治、生理、心理社會3個方面入手，對患者開展針對性的護理措施。確定診治指標的目的在于縮短患者機械通氣時間、入住ICU時間和住院時間等，主要措施為促進撤機、營養(yǎng)干預等，故患者機械通氣時間、入住ICU時間、住院時間明顯縮短；確定生理指標的目的在于加強對并發(fā)癥的預防，降低VAP、AHR等并發(fā)癥發(fā)生率，主要措施包括口腔護理、氣管護理和呼吸機管理，定期進行口腔護理，刷牙、清潔口腔黏膜和舌頭，可以減少細菌滋生和感染，機械通氣患者通常需要使用氣囊面罩或氣管插管，這可能導致口腔分泌物和其他物質積聚在氣管中，定期吸痰、清潔口腔和清潔氣管分泌物，可以防止氣管堵塞，保持氣管通暢，有助于降低并發(fā)癥發(fā)生風險；確定心理社會指標的目的是提高患者的生活質量和對護理的滿意度等，主要措施為實施針對性的心理支持，針對患者憂慮的心理狀態(tài)進行心理疏解，給予患者關愛和陪伴，增加患者的勇氣，有效緩解患者的負性情緒，讓患者保持良好的情緒狀態(tài)，以增強患者的治療配合度，戰(zhàn)勝焦慮和恐懼心態(tài)，積極面對病情[14-15]。護理措施貫穿整個住院期間，指的是在患者入院后，從入院評估開始到出院后的跟蹤護理，包括了各個環(huán)節(jié)的護理措施和行為。全程護理可以使整體治療過程更加系統(tǒng)、充分，并且能夠理順護理過程中存在的問題。通過貫穿整個住院期間的護理措施，可以規(guī)范護理行為，確保護理人員按照標準程序進行護理操作，避免了隨意性和不規(guī)范性，很大程度上提高了護理質量。另外，全過程護理的關鍵在于不斷地反饋和改進。及時收集患者的反饋意見，對護理效果進行評估，護理人員可以根據(jù)實際情況調整和改進護理措施，以提高護理效果和患者的滿意度[16-17]。護理人員較高的專業(yè)技能和護理水平可為患者提供更為優(yōu)質的護理服務，預測相關不良情況的發(fā)生并提前做好應急預案，以及時發(fā)現(xiàn)和處理感染跡象，保證臨床治療的效果。護理人員扎實的專業(yè)知識和技能，熟知機械通氣的原理、操作和常見問題的處理方法，可以在不同時期根據(jù)患者的具體情況設置和調整機械的具體參數(shù)，監(jiān)測患者的生命體征和呼吸參數(shù)[18-19]；護理人員具備良好的溝通和協(xié)作能力，能夠與醫(yī)生、其他醫(yī)護人員密切合作，共同制定和執(zhí)行護理計劃，同時與患者及其家屬進行有效的溝通，解釋機械通氣的原理和操作過程，為患者及其家屬提供必要的心理支持和教育；護理人員具備良好的觀察和判斷能力，通過密切關注患者的呼吸狀態(tài)、氧合情況和并發(fā)癥的發(fā)生，及時發(fā)現(xiàn)和處理問題；護理人員采取的感染控制措施，比如正確的手衛(wèi)生、消毒和隔離措施，可以減小創(chuàng)口感染的風險，保證臨床治療效果[20-22]。以上措施利于患者及其家屬對護理人員工作做出更高評價，增強患者和家屬對醫(yī)院的信任、依賴，有效提高護理滿意度。

綜上所述，護理結局導向的關鍵環(huán)節(jié)護理模式能有效降低ICU機械通氣患者不良情況發(fā)生風險，縮短患者機械通氣時間、入住ICU時間和住院時間，改善患者的生活質量，提高患者及其家屬對護理的滿意度。

參考文獻

[1] 朱啟柱，劉蘭，易娟，等.多學科協(xié)作臨床康復一體化模式下早期肺康復治療對ICU機械通氣患者的影響[J].中國醫(yī)學創(chuàng)新，2023，20（2）：140-144.

[2] 陶遷，馬萍萍，江黎明，等.基于多學科協(xié)作的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛集束化護理對ICU機械通氣患者譫妄和轉歸的影響[J].臨床與病理雜志，2023，43（4）：819-826.

[3] 王淑芳，成晶，陳瓊，等.早期目標導向康復鍛煉聯(lián)合ABCDEF集束化策略對ICU機械通氣患者獲得性衰弱的預防效果觀察[J].齊魯護理雜志，2023，29（4）：59-62.

[4] 馬玉琴.以護理結局為導向的多學科合作模式護理對胃癌患者術后護理干預效果探究[J].山西醫(yī)藥雜志，2020，49（20）：2839-2841.

[5] 雷群芳.以患者結局為導向的強化護理干預對冠心病經(jīng)皮冠狀動脈介入治療術患者自護技能治療依從性的影響[J].中國藥物與臨床，2020，20（7）：1202-1204.

[6] 郭秀辰，裴芳玉.創(chuàng)新護理流程聯(lián)合認知行為重建在ICU病房中的應用效果[J].護理實踐與研究，2022，19（8）：1230-1233.

[7] 陳靜，文艷麗，彭均偉，等.治療性溝通系統(tǒng)干預對肺癌患者圍術期心理狀態(tài)、應對方式及生活質量的影響[J].中國健康心理學雜志，2023，31（4）：509-513.

[8] 牟丹，黃石華，李志月，等.延續(xù)性護理在神經(jīng)內科重癥患者轉出ICU后的應用研究[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結合雜志，2022，31（1）：113-119.

[9] 林月娟，甘增，林月容，等.改良集束干預策略在ICU機械通氣患者呼吸機相關性肺炎預防中的應用[J].福建醫(yī)藥雜志，2022，44（6）：132-134.

[10] 薛友儒，郭丙秀，邵慧慧，等.ICU機械通氣患者早期活動護理質量敏感指標的構建[J].中華護理雜志，2020，55（1）：16-21.

[11] 孫愛雪，潘影娜，楊麗.結局導向型教育聯(lián)合疼痛睡眠管理對鼻內鏡術患者術后并發(fā)癥及睡眠質量的影響[J].護理實踐與研究，2021，18（15）：2303-2305.

[12] 周靈紅，鐘雪瑤.基于早期目標導向活動的機械通氣護理管理模式在ICU機械通氣患者中的應用[J].醫(yī)療裝備，2023，36（6）：131-133.

[13] 伏瑜，辛玲，鄧忠玲，等.目標導向性康復護理對ICU高血壓腦出血患者神經(jīng)功能的影響[J].臨床與病理雜志，2020，40（9）：2463-2468.

[14] 高亮，王瑩.以結局為導向的一體化零缺陷護理模式在急性心肌梗死急診救治中的實踐研究[J].中國醫(yī)藥導報，2021，18（30）：168-171.

[15] 王麗，許華，單世君，等.集束化護理方案對ICU機械通氣患者譫妄發(fā)生和預后的影響[J].川北醫(yī)學院學報，2022，37（9）：1231-1234.

[16] 陳洋潔，楊輝，唐珊，等.應用護理結局分類評價量表評價住院腦卒中病人健康教育效果的研究[J].護理研究，2019，33（19）：3391-3394.

[17] 解曉燕，張貴梅，黃懷蕊.前饋風險控制的精細化護理干預對ICU機械通氣呼吸機相關性肺炎患者的影響[J].齊魯護理雜志，2022，28（12）：100-103.

[18] 王慧芳，李宗尚，張小盼.集束化護理干預對ICU重型顱腦損傷患者機械通氣時間及預后護理滿意度的影響[J].國際護理學雜志，2019，38（15）：2454-2456.

[19] 陳秀花，付延霞.以護理結局分類系統(tǒng)為導向的護理干預在胸腰椎體結核患者術后康復中的應用[J].中華現(xiàn)代護理雜志，2018，24（23）：2804-2807.

[20] 夏爽，賀文靜，楊旭紅.團隊式早期康復護理對預防危重癥機械通氣患者ICU綜合征及預后的影響[J].護理實踐與研究，2021，18（24）：3701-3704.

[21] 姜月華，韋秀霞，徐雯.以護理為主導的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜對ICU機械通氣重癥肺炎患者的影響[J].齊魯護理雜志，2021，27（21）：134-136.

[22] 劉曉玲，蔡麗碧，吳文娟，等.集束化護理對ICU經(jīng)口氣管插管患者機械通氣期間呼吸機相關性肺炎的影響[J].齊魯護理雜志，2021，27（5）：61-63.