多學科協作下糖尿病腎病病人護理質量評價體系的構建與應用研究

Construction and application of nursing quality evaluation system for diabetic nephropathy patients under multidisciplinary collaboration

XU Yun，DAI Jing，ZHANG Yiting，JI XingyaoSuzhou Municipal Hospital，Jiangsu 215000 ChinaCorresponding Author JI Xingyao，E-mail：13915531084@163.com

Abstract Objective：To establish a multidisciplinary nursing quality evaluation system for patients with diabetes nephropathy and apply it in clinical practice.Methods：Through literature search，we screened the literature related to nursing quality evaluation of diabetes nephropathy patients，read the full text of the literature to select the evaluation indicators of nursing quality of diabetes nephropathy patients，and after Delphi method expert letter evaluation，revised the evaluation indicators of nursing quality of diabetes nephropathy patients，finally formed the evaluation system of nursing quality of diabetes nephropathy patients under multidisciplinary cooperation.Since March 202 the nursing quality evaluation system for diabetes nephropathy patients under multidisciplinary cooperation had been applied.Previously，the conventional nursing mode was used.The diabetes nephropathy patients admitted from January 2021 to February 2022 were set as the control group，and the diabetes nephropathy patients admitted from March 2022 to April 2023 were set as the observation group，with 53 cases each.Compared the blood glucose control effect，quality of life，and nursing satisfaction between two groups of patients.Results：The results of Delphi correspondence showed that the recovery rate of the two rounds of correspondence was 100%，the authority of the correspondence experts was 0.845，0.85 and the Kendall concordance coefficient of the two rounds of correspondence was 0.372 （Plt;0.001），0.428（Plt;0.001），respectively.The nursing quality evaluation system for diabetes nephropathy patients under the multidisciplinary cooperation finally formed included 3 first level indicators，8 second level indicators，38 third level indicators，and the coefficient of variation of indicators was rang 0.086 to 0.170.The application results of the evaluation system showed that before intervention，there were no statistically significant differences in fasting blood glucose，2 h postprandial blood glucose，glycated hemoglobin，incidence of hypoglycemia，patient quality of life specific scale evaluation and nursing satisfaction evaluation between the two groups （Pgt;0.05）.After intervention，the incidence of fasting blood glucose，2 h postprandial blood glucose，glycated hemoglobin and hypoglycemia in observation group was lower than that in control group;the quality of life specific scale of observation group was higher than that of control group;the nursing satisfaction of patients in observation group was higher than that in control group.The differences were statistically significant （Plt;0.05）.Conclusion：The evaluation system of nursing quality for patients with diabetes nephropathy under multidisciplinary cooperation is scientific and reliable.The application of this evaluation system in clinical practice can continuously evaluate and improve the quality of nursing，strengthen the effect of nursing intervention，help improve the rehabilitation life of patients，and improve nursing satisfaction.

Keywords diabetic nephropathy;multidisciplinary collaboration;nursing quality;evaluation system;Delphi method

摘要 目的：構建多學科協作下糖尿病腎病病人護理質量評價體系，并在臨床中進行應用。方法：通過文獻檢索篩選糖尿病腎病病人護理質量評價相關文獻，閱讀文獻全文以遴選糖尿病腎病病人護理質量評價指標，并經德爾菲法專家函詢評價、修訂糖尿病腎病病人護理質量評價指標，最終形成多學科協作下糖尿病腎病病人護理質量評價體系。自2022年3月起應用多學科協作下糖尿病腎病病人護理質量評價體系，2021年1月—2022年2月收治的采用常規護理模式的糖尿病腎病病人設為對照組，2022年3月—2023年4月收治的糖尿病腎病病人設為觀察組，各53例。比較兩組病人血糖控制效果、生活質量及護理滿意度。結果：德爾菲法函詢結果顯示，兩輪函詢回收率均為100%，函詢專家權威程度分別為0.845，0.85 兩輪函詢肯德爾和諧系數分別為0.372（Plt;0.001）、0.428（Plt;0.001），最終形成的多學科協作下糖尿病腎病病人護理質量評價體系包含一級指標3個、二級指標8個、三級指標38個，指標變異系數為0.086～0.170。評價體系應用結果顯示，干預前，兩組病人空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白、低血糖發生率、病人生存質量特異性量表評分、護理滿意度評分比較，差異無統計學意義（Pgt;0.05）；干預后，觀察組病人空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白、低血糖發生率均小于對照組；且病人生存質量特異性量表評分高于對照組；病人護理滿意度評分高于對照組，差異均有統計學意義（Plt;0.05）。結論：多學科協作下糖尿病腎病病人護理質量評價體系科學性、可靠性表現較好，該評價體系在臨床中的應用，能持續評價、改進護理質量，強化護理干預效果，有助于改善病人康復生活，并提高護理滿意度。

關鍵詞 糖尿病腎病；多學科協作；護理質量；評價體系；德爾菲法

doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2024.15.005

糖尿病腎病是2型糖尿病病人中的主要微血管并發癥之一，是指因糖尿病病情進展而引起的腎臟結構、功能損害的病變［1-2］。臨床暫未明確糖尿病腎病發生的確切機制，認為其發生受代謝、遺傳、血流動力學及環境等多因素影響［3］。臨床針對糖尿病腎病病人提出了防治一體化模式，要求加強對病人的血糖監測管理、飲食生活指導，以延緩糖尿病腎病的發生與進展，降低腎功能損害［4］。臨床護理是糖尿病腎病病人防治一體化模式中的重要組分，但當前臨床護理服務個性化與針對性不足，導致病人血糖、并發癥控制效果均較差，故需積極探索有效的協作性護理模式；而多學科協作模式是對各專科人力資源進行融合，根據病人實際情況制定全面、有效、科學的護理措施，并加以實施［5］。現有研究圍繞糖尿病腎病病人護理工作開展了大量研究［6-7］，但缺乏多學科協作護理模式的探究，未能形成相應的護理質量評價指標體系，難以實現對糖尿病腎病病人護理質量的持續性評價、改進。鑒于此，本研究嘗試構建多學科協作下糖尿病腎病病人護理質量評價體系，并在臨床中進行應用，以檢驗其效果，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 多學科協作下糖尿病腎病病人護理質量評價體系構建方法

1.1.1 文獻檢索

計算機檢索中國知網、中國生物醫學文獻服務系統、萬方數據庫、中華醫學期刊全文數據庫、維普數據庫、PubMed、UpToDate、Web of Science等。中文檢索詞為：多學科協作、糖尿病腎病、護理/護理管理/護理質量/護理評價，英文檢索詞為：multidisciplinary、collaborative、diabetic nephropathy care/care management/care quality/care evaluation。考慮文獻內容的時效性，綜合院內專家意見，確定文獻檢索時限為建庫至2021年12月。根據以上檢索詞在相應數據庫實施檢索，并篩選出檢索時限內發表的文獻，最終得到英文文獻34篇、中文文獻114篇。

1.1.2 文獻篩選

納入標準：1）研究對象為糖尿病腎病病人；2）研究內容為臨床護理、護理管理及護理質量評價等；3）研究類型為描述性研究、干預性研究、綜述類及臨床實踐指南；4）文獻語言為中、英文；5）可獲取文獻全文。排除標準：1）檢索文獻內容高度相似或重復；2）文獻結構缺失或缺乏證據支持；3）文獻結論與臨床實際不符；4）資訊類、會議類、專利類文獻；5）臨床指南研究與評價系統［8］評價文獻為C級。選取2名研究人員獨立閱讀文獻全文，根據以上納入和排除標準對文獻實施篩選，記錄剔除文獻名稱、說明剔除原因，要求3 d內完成文獻篩選，而后比較兩人篩選結果，如對部分文獻的納入、排除存在異議，則邀請第3人重新閱讀文獻并篩選，以此為最終結果。研究共剔除中文文獻38篇、英文文獻16篇，最終得到中文文獻76篇、英文文獻18篇。

1.1.3 評價指標的確定

選取2名研究人員閱讀篩選后納入的中、英文文獻，提取文獻信息、糖尿病腎病病人護理質量評價指標，文獻信息有標題、作者、發表期刊、發表時間、獲取途徑等，糖尿病腎病病人護理質量評價指標涉及護理制度、護理流程、護理環境、護理團隊、護理操作、護理結局等；結束后，比較兩人提取結果，如某篇文獻提取結果差異較大，則經小組討論后確定；研究人員根據評價指標性質對其進行分類，總結、歸納指標共性，得到二級指標，并按“結構-過程-結果”三維質量模式對指標進行歸納、分類，形成多學科協作下的糖尿病腎病病人護理質量評價體系初稿，包含一級指標3個、二級指標9個、三級指標43個。

1.1.4 編制函詢問卷

研究編制的函詢問卷分為3個部分。1）前言。介紹研究目的及意義，說明函詢匿名性及保密性原則，強調問卷填寫注意事項。2）重要性評價。指標評價采取Likert 5級評分法，由“非常不重要”至“非常重要”分別計1～5分，評分越高，表明指標越重要；每個指標下均留有空白框，以便專家補充指標增刪原因、修訂意見。3）專家信息調查。調查內容包括專家一般信息、專家熟悉程度、函詢判斷依據，一般信息包含性別、年齡、學歷、工作時限、工作崗位、職稱、函詢經歷；專家熟悉程度用于評價專家對函詢內容的了解情況，由“非常不熟悉”至“非常熟悉”5個級別［9］；函詢判斷依據為理論分析、主觀判斷、臨床經驗、國內外文獻參考4項，每項依據對函詢判斷的影響分為大、中、小3級［10］。

1.1.5 遴選函詢專家

研究邀請內分泌科、老年科、腎內科、血液透析室等科室的臨床醫師、護理管理者、臨床護士共19名，組建函詢專家組。專家納入標準：1）學歷為本科及以上；2）工作時間＞10年；3）職稱為副高級及以上；4）對研究感興趣且自愿加入；5）既往有函詢參與經歷；6）保證全程參與。排除標準：1）指標重要性評價全選同一選項；2）專家熟悉程度評價為“不熟悉”“非常不熟悉”。

1.1.6 組織專家函詢

考慮函詢便利性，征詢全部專家同意，確定以電子郵件方式實施函詢，每輪函詢時間為1周，問卷整理時間為1周。研究人員提前收集函詢專家的電子郵箱，于2022年1月正式開展函詢，同一天向各專家郵箱發送電子版函詢問卷，通過電話、微信方式提醒專家及時下載問卷并按時返回，1周后統計郵箱返回問卷，整理問卷內容，包括指標重要性評分、專家意見，據此對問卷實施修訂，并繼續實施函詢，如專家意見趨于一致，則結束函詢。本研究共進行了兩輪函詢。

1.2 多學科協作下糖尿病腎病病人護理質量評價體系的應用

1.2.1 研究對象

自2022年3月起應用多學科協作下糖尿病腎病病人護理質量評價體系，此前采用常規護理模式。將2021年1月—2022年2月收治的糖尿病腎病病人設為對照組，2022年3月—2023年4月收治的糖尿病腎病病人設為觀察組，各53例。納入標準：1）符合糖尿病腎病診斷標準［11］；2）糖尿病腎病分期≤Ⅲ期；3）認知、溝通能力正常；4）有基本的自我管理能力，自愿加入研究。排除標準：1）合并其他腎臟功能疾病；2）合并惡性腫瘤或其他重要臟器功能異常；3）既往有精神疾病史；4）終末期腎病病人，接受血液透析治療；5）中途轉院或其他原因退出；6）臨床資料缺失病人。對照組中，男33例，女20例；年齡為（59.38±14.24）歲；文化程度：高中及以下27例，專科及以上26例；糖尿病病程為（5.28±3.19）年；糖尿病腎病分期：Ⅰ期14例，Ⅱ期23例，Ⅲ期16例。觀察組中，男35例，女18例；年齡為（59.73±14.17）歲；文化程度：高中及以下30例，專科及以上23例；糖尿病病程為（5.30±14.21）年；糖尿病腎病分期：Ⅰ期16例，Ⅱ期21例，Ⅲ期16例。兩組病人一般資料比較，差異無統計學意義（Pgt;0.05），具有可比性。

1.2.2 應用方法

1.2.2.1 對照組

采取常規護理模式。1）常規護理干預。包括血糖動態監測、健康宣教（通過健康手冊、微信等方式實施宣教，宣教內容涉及疾病、治療、自我管理等）、日常生活管理（包括飲食管理、運動管理等，如推薦健康食譜、設計運動處方等）、用藥指導等［12］。2）常規護理培訓。組織護士開展護理工作總結會議，通過自評、他評2種方式評價護士護理表現，據此確定培訓護士名單、明確護理培訓內容，組織開展護理培訓，1年1次。培訓教師1名，資質要求為具有培訓資質、主管護師及以上職稱。培訓內容包括基礎護理操作、專科護理操作、護患溝通技巧等。培訓課時為4～6課時。培訓考核采用現場問答法，共10題，全部答對則考核合格。3）常規護理管理。護理管理人員觀察糖尿病腎病病人護理操作，結合科室現行護理規范或制度對操作執行及時性、規范性進行評價；同時，面向病人開展調查，圍繞護理項目執行情況、護理操作規范度、護理服務態度3個方面展開討論，如實記錄臨床護理問題及病人反饋意見，間隔2周召開1次護理工作會議，總結問題、分析原因、確定對策，并督促護士落實改進措施。

1.2.2.2 觀察組

在對照組基礎上應用多學科協作下糖尿病腎病病人護理質量評價體系，具體如下。1）清賬式糖尿病腎病護理。研究基于多學科協作下糖尿病腎病病人護理質量評價體系建立糖尿病腎病病人護理臺賬，共有4個護理項目，即過程指標下二級指標，分別為病人狀況評估、健康教育、多學科協作護理、院外隨訪管理，共24個執行條目，即過程指標下三級指標，護理項目、執行條目后均設置有執行評價欄，包含執行狀況、操作規范2項，均有“√”“×”2個選項，分別表示已執行（或操作規范）、未執行（或操作不規范）。將糖尿病腎病病人護理臺賬下發至各護士，通過現場演示法介紹糖尿病腎病病人護理臺賬使用方法，引導護士練習，如能規范使用糖尿病腎病病人護理臺賬及相應護理操作，則準許參與臨床護理。護士根據糖尿病腎病病人護理臺賬開展糖尿病腎病護理工作，包括評估病人一般情況、疾病認知、自我管理行為、病情狀況、心理狀況，面向病人開展宣教，宣教內容包括糖尿病知識、糖尿病腎病知識、自我管理知識及隨訪內容，按要求開展多學科協作護理、院外隨訪，單項護理操作后，如實進行評價，實現清賬，每月提交1次臺賬，以總結臨床護理工作。2）持續性糖尿病腎病護理評價。根據多學科協作下糖尿病腎病病人護理質量評價體系設計多學科協作下糖尿病腎病病人護理評價清單，清單包含評價項目、評價選項2個部分，評價項目有護理制度流程、護理團隊建設、病人狀況評估、健康教育、多學科協作護理、院外隨訪管理6項，共33個條目，評價選項有“√”“×”2個，分別表示“達標”“未達標”。護理管理人員觀察護士臨床表現，結合各指標閾值或操作要求進行評價，并在清單評價欄如實記錄，每月整理1次多學科協作下糖尿病腎病病人護理評價清單，統計“×”對應項目，與對應護士進行討論，并繪制魚骨圖，從病人、護士、護理管理、制度流程、設備環境5個方面入手，分析未達標原因，據此確定護理改進對策，如開展護理培訓、完善護理制度、優化護理流程、改善護理環境。

兩組分別干預2個月。

1.2.3 觀察指標

1）血糖控制效果。干預前后分別于空腹狀態、餐后2 h取病人靜脈血送檢，測定空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白等指標，連續監測3 d，每日1次，取均值為最終結果［13］。2）生活質量。干預前后采用糖尿病病人生存質量特異性量表［14］對病人實施評價，該量表包括生理、心理/精神、社會關系、治療4個維度，共27個條目，采用Likert 5級評分法，總分為27～135分，評分越高，表明生活質量越好，總量表的Cronbach′s α系數為0.852。3）護理滿意度。干預后，采用自制的糖尿病腎病病人護理滿意度問卷進行調查，問卷包括專業操作、護理宣教、人文關懷、信息溝通4個維度，共20個條目，“非常不滿意”“不滿意”“滿意”“很滿意”“非常滿意”分別計1、2、3、4、5分，總分為20～100分，評分越高，表明護理滿意度水平越高；總問卷的Cronbach′s α系數為0.838。

1.3 統計學方法

采用SPSS 21.0統計學軟件進行統計分析，符合正態分布的定量資料用均數±標準差（x±s）表示，行t檢驗；定性資料采用頻數、百分比（%）表示，行χ2檢驗。專家積極性采用問卷回收率實施評價，專家權威度采用專家權威系數（Cr）評價，Cr=［判斷依據系數（Ca）+熟悉程度系數（Cs）］/2［15］，Cr＞0.7為可接受范圍，專家意見協調程度采用變異系數（CV）、肯德爾和諧系數評價，通常認為CV＜0.25。以Plt;0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 德爾菲法函詢結果

2.1.1 專家積極性

第1輪發放問卷19份，回收有效問卷19份，問卷回收率為100%；第2輪發放問卷19份，回收有效問卷19份，問卷回收率為100%。

2.1.2 專家權威程度

第1輪函詢Ca為0.85 Cs為0.838，Cr為0.845；第2輪函詢Ca為0.860，Cs為0.84 Cr為0.852。

2.1.3 專家意見協調程度

第1輪專家意見的肯德爾和諧系數為0.372（χ2=19.47 Plt;0.001），第2輪專家意見的肯德爾和諧系數為0.428（χ2=37.048，Plt;0.001），差異均有統計學意義（Plt;0.05），提示專家意見協調程度表現較好。

2.1.4 多學科協作下糖尿病腎病病人護理質量評價體系

根據兩輪函詢的指標重要性評分、CV及專家意見對糖尿病腎病病人護理質量評價指標進行篩選，指標增刪、修訂情況如下：1）第1輪函詢結果。根據指標評分、專家意見，該輪函詢刪除二級指標2個、三級指標9個，增加二級指標1個、三級指標4個，修訂二級指標3個、三級指標8個。2）第2輪函詢結果。根據指標評分、專家意見，該輪函詢無指標刪除、增加，修訂二級指標2個、三級指標7個。最終形成的多學科協作下糖尿病腎病病人護理質量評價體系包含一級指標3個、二級指標8個、三級指標38個，指標CV范圍為0.086～0.170，指標CV均＜0.25，提示專家意見較為集中，見表1。

2.2.2 生活質量（見表3）

2.2.3 干預后護理滿意度（見表4）

3 討論

3.1 多學科協作下糖尿病腎病病人護理質量評價體系具有可靠性與科學性

本研究以“結構-過程-結果”三維質量模式為理論基礎，構建多學科協作下糖尿病腎病病人護理質量評價體系，該理論在各專科、單病種護理質量評價體系構建中得到了廣泛應用，其可行性及可靠性得到充分驗證［16］。同時，本研究基于循證方法搜集研究主題相關的高質量文獻，閱讀、篩選文獻并提取相關指標，據此構建多學科協作下糖尿病腎病病人護理質量評價體系初稿，并通過德爾菲法對多學科協作下糖尿病腎病病人護理質量評價指標進行篩選、修訂，最終確立多學科協作下糖尿病腎病病人護理質量評價體系，能實現對既往成果的總結，有效統一領域內專家觀點或意見，由此形成的多學科協作下糖尿病腎病病人護理質量評價體系能集中反映領域主流觀點，充分體現了研究的科學性。

多學科協作下糖尿病腎病病人護理質量評價體系可靠性由專家積極性、專家權威性及函詢意見一致性共同決定。本研究結果顯示，第1輪和第2輪函詢問卷回收率均達到了100%，表明專家能全身心投入函詢，并積極提出修訂意見，專家積極性表現出色。本研究對函詢專家提出了較高要求，最終納入專家工作經驗豐富，且學歷、職稱均較高，函詢結果顯示，第1輪和第2輪函詢專家Cr分別為0.845，0.85 而一般認為專家權威系數＞0.7為可接受［17］，表明專家熟悉函詢內容，且函詢判斷依據可靠，據此做出的函詢評價、給出的函詢意見具有較強的可靠性。本研究兩輪函詢中專家意見肯德爾和諧系數分別為0.37 0.428，差異有統計學意義（Plt;0.05），且指標CV均＜0.25，提示專家意見協調程度、集中程度表現出色，最終形成的多學科協作下糖尿病腎病病人護理質量評價體系能集中體現專家觀點。

3.2 多學科協作下糖尿病腎病病人護理質量評價體系有較好的應用效果

3.2.1 評價體系的應用可改善血糖控制效果及病人生活質量

本研究結果顯示，干預前，兩組病人空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白、低血糖發生率、病人生存質量特異性量表評分比較，差異無統計學意義（Pgt;0.05）；干預后，觀察組病人空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白、低血糖發生率均小于對照組，觀察組病人生存質量特異性量表評分高于對照組，差異有統計學意義（Plt;0.05），提示多學科協作下糖尿病腎病病人護理質量評價體系的應用可改善病人血糖控制效果及生活質量。《糖尿病腎臟疾病臨床診療中國指南》［18］指出，血糖水平控制是糖尿病腎病病人的診療要求，有效控制血糖能延緩病情進展，而血糖控制則依賴于監測、控制。“血糖監測執行率”“多學科協作降（控）糖護理執行率”是多學科協作下糖尿病腎病病人護理質量評價體系的三級指標，指標重要性評分均較高，肯定了血糖監測的重要性，而通過清賬式糖尿病腎病護理、持續性糖尿病腎病護理評價促進血糖監測行為執行，能實現對病人血糖水平的動態監測。同時，糖尿病腎病病人血糖控制還依賴于自我管理行為，而“自我管理知識宣教執行率/達標率”“自我管理計劃制定實現率”“多學科協作飲食管理執行率”“多學科協作心理護理執行率”“多學科協作運動管理執行率”均屬于多學科協作下糖尿病腎病病人護理質量評價體系下的三級指標，且指標重要性評分偏高；本研究根據多學科協作下糖尿病腎病病人護理質量評價體系設計糖尿病腎病病人護理臺賬，督促護士切實執行相應護理措施，能缺乏自我管理知識宣教、自我管理行為切實執行，可提升病人自我管理能力，從飲食、用藥、運動多方面干預，以降低病人血糖水平，有助于提高其生活質量。

3.2.2 評價體系的應用能提升病人護理滿意度

本研究結果顯示，干預前，兩組病人護理滿意度評分比較，差異無統計學意義（Pgt;0.05）；干預后，觀察組病人護理滿意度評分高于對照組，差異有統計學意義（Plt;0.05），提示多學科協作下糖尿病腎病病人護理質量評價體系的應用能提升病人護理滿意度。本研究構建的多學科協作下糖尿病腎病病人護理質量評價體系包含了護理宣教、基礎護理、專科護理、病情信息交流等內容，并根據多學科協作下糖尿病腎病病人護理質量評價體系設計糖尿病腎病病人護理臺賬、持續性糖尿病腎病病人護理評價清單，督促護士及時、規范開展護理宣教、執行多學科協作護理、病情信息交流，要求護理管理者監督護士切實執行相關操作，能保證相關護理措施得到及時、規范執行，有助于改善病人對專科操作、護理宣教、人文關懷及信息溝通的滿意度。胡馨羽等［19］在糖尿病腎病病人中應用基于目標導向的護理干預，以目標為導向，督促護士執行護理操作，確保護理目標得以實現，其作用機制與本研究相同，結果顯示，干預組病人護理滿意度高于對照組，肯定了護理干預的有效性，證實了本研究結論的實用性。

4 小結

綜上所述，多學科協作下糖尿病腎病病人護理質量評價體系科學性、可靠性表現較好，該評價體系在臨床中的應用，能持續評價、改進護理質量，強化護理干預效果，有助于改善病人康復生活，并提高護理滿意度。

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（收稿日期：2024-01-30；修回日期：2024-07-12）

（本文編輯薛佳）