慢性阻塞性肺疾病病人出院計劃的最佳證據總結

Summary of the best evidence on discharge planning for patients with chronic obstructive pulmonary disease

LI Yingting，WANG Weihong，LYU Qian，ZHAO Yuxiu，LIU Shuai，GUO WenxinCollege of Medicine，Hunan Normal University，Hunan 410081 ChinaCorresponding Author WANG Weihong，E-mail：wangweihong3001@163.com

Abstract Objective：To search and evaluate the relevant evidence of discharge planning for COPD patients，and to summarize the best evidence to provide evidence-based evidence for the construction of discharge planning for COPD patients.Methods：UpToDate、NICE、WHO、GIN、SIGN、ACPG、NGC、RNAO、AARC、Yimaitong，Dingxiangyuan，the Cochrane Library，PubMed，CINAHL，EMbase，CNKI，CBM，WanFang Database were searched by computer.The search period was from database establishment to June 1，2022.The evaluation was conducted independently and item by item by 2 researchers according to the evaluation criteria.Results：A total of 12 articles were included，and 22 best evidences were obtained from 3 aspects：project purpose，project principle and project content.Conclusion：The evidence summary of COPD discharge plan is scientific and standardized，and hospitals at all levels can formulate standardized，effective and personalized discharge plan on this basis to promote the safe and effective discharge of patients.

Keywords chronic obstructive pulmonary disease;discharge plan;evidence-based nursing;summary of evidence

摘要 目的：檢索、評價慢性阻塞性肺疾病（COPD）病人出院計劃的相關證據，并匯總最佳證據，為構建COPD出院計劃方案提供循證依據。方法：計算機檢索UpToDate、英國國家衛生與臨床優化研究所、世界衛生組織、國際指南協作網、蘇格蘭院際指南網、澳大利亞指南網、美國國立指南庫、加拿大安大略注冊護士協會、美國呼吸護理學會、疾病預防與控制中心（CDC）、醫脈通、丁香園、the Cochrane Library、PubMed、CINAHL、EMbase、中國知網、中國生物醫學文獻數據庫、萬方數據庫。檢索時限為建庫至2022年6月1日。由2名研究人員根據評價標準獨立、逐條進行評價。結果：共納入12篇文獻，最終從出院計劃目的、計劃原則、計劃內容3個方面形成22條最佳證據。結論：COPD出院計劃的證據總結科學規范，各級醫院可在此基礎上制訂規范、有效、個性化的出院計劃方案，以促進病人安全有效出院。

關鍵詞 慢性阻塞性肺疾病；出院計劃；循證護理；證據總結

doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2024.14.007

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一種以氣流受限為特征的可預防、可治療的常見呼吸系統疾病，其呈持續性進展［1］。有研究顯示，2020年我國大于20歲人群的COPD患病率為8.6％，大于40歲的COPD患病率為13.7％［2］。

COPD急性加重期病人出院1個月內的再入院率為8％～20％［3］，COPD病人反復入院增加了病人、家庭、社會的經濟負擔［4］，同時肺功能進行性下降嚴重影響病人的生活質量。從入院到出院，規范的護理可提高COPD病人自我管理能力、減少急性發作、降低再入院率。因此，開展COPD病人出院計劃成為醫護人員關注的重點。出院計劃（dischargeplanning）是指在病人入院后，盡早評估病人出院后的照顧需求，在醫護人員的幫助下，整合所有醫療資源，使病人及家屬在準備充分的狀態下出院，并且在病人出院后繼續提供相應的照護［5-6］。國內外研究顯示，出院計劃有利于提高病人及其家屬的滿意度、縮短住院時間，降低COPD病人再入院的風險［7-8］。但國內外有關COPD出院計劃的研究內容分布不集中，存在有關出院后自我管理的散在證據，如何規范及細化出院計劃仍需研究，尚未形成系統的針對COPD病人出院計劃的最佳證據總結和推薦意見。本研究通過循證的方法，系統檢索COPD病人出院計劃的相關文獻，對文獻進行評價、提取和總結，最終從出院計劃目的、計劃原則、計劃內容3個方面形成最佳證據，為臨床醫護人員對COPD病人開展出院計劃提供依據。

1 資料與方法

1.1 文獻納入和排除標準

應用復旦大學循證護理中心的循證問題確立PIPOST［9］，構建證據總結的具體問題，根據具體問題界定納入標準：研究對象為COPD病人，干預方法為出院計劃有關的措施;應用證據的人員為臨床護理人員；結局指標包括住院時間、再入院率等；證據應用場所為呼吸內科；證據類型為臨床決策、指南、系統評價、Meta分析、證據總結、專家共識、隨機對照試驗（RCT）等;發表語言為英文、中文。排除標準：信息不全的文獻、發表重復的文獻、質量較低的文獻。

1.2 文獻檢索策略

按照金字塔“6S”模型［10］進行檢索，計算機檢索UpToDate、英國國家衛生與臨床優化研究所（National Institute for Health and Care Excellence，NICE）、世界衛生組織（World Health Organization，WHO）、國際指南協作網（Guidelines International Network，GIN）、蘇格蘭校際指南網（Scottish Intercollegiate Guidelines Network，SIGN）、澳大利亞臨床實踐指南網（Australian Clinical Practice Guidelines，ACPG）、美國國立指南網（NGC）、加拿大安大略注冊護士協會（Registered Nurses′ Association of Ontario，RNAO）、美國呼吸護理學會（American Association for Respiratory Care，AARC）、疾病預防與控制中心（CDC）、醫脈通、丁香園、the Cochrane Library、PubMed、CINAHL、EMbase、中國知網、中國生物醫學文獻數據庫（CBM）、萬方數據庫，并手動檢索部分相關文獻的參考文獻，英文數據庫，以 PubMed為例，采用主題詞和自由詞相結合的方式進行檢索;英文檢索詞為：chronic obstructive lung disease/COAD/chronic obstructive pulmonary diseases/COPD/chronic obstructive airway disease/chronic obstructive pulmonary disease/airflow obstruction，chronic/airflow obstructions，chronic/chronic airflow obstructions/chronic airflow obstruction；discharge，patient/discharges，patient/patient discharges/discharge planning/discharge plannings/planning，discharge/ plannings，discharge。中文檢索詞為：“慢性阻塞性肺疾病/COPD/慢性氣道阻塞/肺氣腫/慢性阻塞性肺病/慢阻肺”“出院計劃/延續護理/出院準備計劃/出院準備服務”。檢索時限為建庫至2022年6月1日。

1.3 文獻質量評價

應用臨床指南研究與評價系統（Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation，AGREEⅡ）［11］評價指南，該評分工具包括6個領域、23個條目，各條目評分為1～7分（完全符合計7分，不符合計1分），各領域標準化百分比=（實際得分－最低可能得分）/（最高可能得分－最低可能得分）×100％。依據各領域標準化百分比劃分等級，得分百分比均≥60％為A級，得分百分比≥30％的個數≥3個為B級，得分百分比＜30％的個數≥3個為C級。系統評價應用澳大利亞JBI循證衛生保健中心的系統評價方法學質量評價工具（2016版）［12］進行評價，該工具包括11個條目，每個條目評價標準為“是”“否”“不清楚”“不適用”。專家共識應用澳大利亞Joanna Briggs Institute（JBI）循證衛生保健中心的專家共識文獻質量評價工具（2016版）［12］進行評價。該工具包含6個條目，每個條目評價標準為“是”“否”“不清楚”“不適用”。臨床決策的質量評價需追溯證據的原始出處，依據原始文獻類型選擇評價標準。本研究納入的臨床決策均來源于系統評價，采用澳大利亞JBI循證衛生保健中心的系統評價方法學質量評價工具（2016版）［12］評價。由2名具有循證護理背景的研究人員根據評價標準獨立、逐條進行評價，當2名研究者意見不一致時，請第3名研究者介入評價。

1.4 證據提取及分級

在證據提取過程中如存在沖突，與小組成員商討。當來源不同的證據矛盾時，優先循證證據、高質量證據、最新發表證據、權威文獻的原則［13］。采用澳大利亞JBI循證衛生保健中心證據預分級系統（2014）［13］對納入文獻進行預分級，分為5級（Level 1～Level 5）。根據證據的有效性、可行性、適宜性和臨床意義，將證據推薦意見分為2個等級，A級為強推薦，B級為弱推薦。

2 結果

2.1 文獻檢索結果

共獲得6 791篇文獻，篩選后最終納入12篇文獻［7，14-24］，其中2篇臨床決策、5篇指南、4篇系統評價/Mate分析，1篇專家共識。文獻篩選流程及結果見圖1。

2.2 納入文獻的基本特征（見表1）

2.3 納入文獻的質量評價結果

納入指南5篇［16-20］，推薦級別均為A級，見表2。納入系統評價/Meta分析4篇［7，21-23］，整體評價質量較高，見表3。納入專家共識1篇［24］，評價質量高，所有條目均評為“是”。納入2篇臨床決策［14-15］，追溯到3篇系統評價［25-27］，質量評價結果見表3。

2.4 證據匯總

通過對COPD出院計劃證據進行提取、整合、匯總，最終從計劃目的、計劃原則、計劃內容3個方面形成22條最佳證據，見表4。

3 討論

3.1 證據總結對臨床實踐有重要的指導意義

實施出院計劃可降低COPD病人再入院、改善生活質量。然而，在我國實施出院計劃尚處于初級階段，質量較高的循證證據不多。本研究系統檢索了COPD病人出院計劃的相關文獻，通過循證的方法進行匯總。此證據總結包括出院計劃目的、出院計劃原則、出院計劃內容3個方面，總結較全面，醫務人員可參考證據總結制訂有效的COPD病人出院計劃。如在COPD病人入院后盡早進行評估，了解病人、照護者對COPD疾病相關知識的掌握情況及出院后的需求，從而在病人住院期間盡早進行針對性的指導，為出院后的照護做好安排，保證照護的延續。同時，以病人為中心，多學科團隊合作制訂出院后的護理方案。出院后，繼續為病人進行電話隨訪、家訪、遠程監測，提高病人自我管理能力。

3.2 出院計劃目的、出院計劃原則、出院計劃內容

3.2.1 出院計劃目的

關于出院計劃目的的證據來自2篇系統評價［21-22］。隨著人口老齡化，COPD發病率逐年上升，2014年，WHO發表的一項研究顯示，在全球疾病負擔中COPD排名第5位［22］。多數COPD病人因出院后肺功能進行性減退、病情反復發作和出院后照護需求得不到滿足而再次入院，不僅加重家庭經濟負擔，而且增加社會醫療負擔。出院計劃旨在病人住院期間盡早評估并早期實施病人的照護需求，以保證病人在出院后能得到繼續照護，提高病人生活質量，降低病人再入院率［5］。

3.2.2 出院計劃原則

出院計劃原則的相關證據來源于4篇系統評價［7，21-23］。病人入院后應盡早對病人進行需求評估有利于提高出院計劃的時效性。意大利醫院心臟病專家協會在意見書中指出所有入院的病人理想情況是在入院后24 h內進行完整的評估并制定出院計劃，以盡早發現實施出院計劃的障礙，獲取充足的時間采取糾正措施［28］。出院計劃為多學科相互協作的過程，需成立一個包括醫生、護士、呼吸治療師等相關專業人員的跨專業團隊，同時邀請病人和家屬積極參與，為病人制訂個性化的照護需求［29］。此外，由于病人在住院期間接受多名專業人員的護理，容易導致接受信息的中斷。因此，應確定一名團隊成員負責溝通協調，以支持和促進多學科團隊的工作［28］。

3.2.3 出院計劃內容

出院計劃內容的相關證據來源于2篇臨床決策［14-15］、5篇指南［16-20］、3篇系統評價［21-23］和1篇專家共識［24］。證據9聚焦于病人教育，病人教育可以提高病人對醫護人員的滿意度［23-24，28-30］。Becker等［31］在系統評價中提出，病人教育的不足與較高再入院風險有關。此系統評價納入了60項RCT，研究結果表明，病人教育干預與較低的再入院率和更高的病人滿意度顯著相關。證據10、證據11聚焦于藥物管理，為使用吸入器的COPD病人提供指導并示范正確的吸入技術是非常重要的［17-24，28-32］。Mueller等［33］在系統評價中報道了與藥師相關的藥物整合干預措施，成功干預的關鍵內容包括藥師參與并針對高危人群進行干預。證據12～證據20關注于非藥物管理，非藥物管理是COPD管理的重要組成部分，與藥物治療起到協同作用［20-24］。其中，證據13、證據14聚焦于肺康復，GOLD指南推薦肺康復為一線非藥物治療方法［18］。Osadnik等［34］的系統評價顯示，通過氣道廓清技術可緩解COPD病人呼吸困難癥狀，改善運動耐力。魏莉莉等［19］的指南提出，對進行高強度運動時的低氧血癥病人提供氧氣可使病人的運動耐力提升。研究結果顯示，地面行走鍛煉可改善穩定期COPD病人的呼吸困難、運動能力和肺功能［35］。Liao等［36］的Meta分析結果顯示，抗阻訓練可改善病人呼吸情況。Gloeckl等［37］指出，對于不能行運動訓練的COPD病人，通過呼吸訓練可以提高其運動耐受力。COPD病人多伴有營養不良，營養不良可引起病人活動耐力、肺功能下降、再入院率增高、住院時間延長，嚴重影響病人的預后［38］。研究表明，給營養不良的COPD病人適當的營養支持，可改善病人營養狀態、加速康復［39］。長期氧療可延緩COPD病人低氧血癥的進展，是COPD病人重要的管理措施［40］。Ontario［41］的系統評價顯示，早期隨訪與常規護理相比，能降低COPD病人的再入院率、急診次數和死亡率。用遠程監測設備對生理指標進行遠程監測可降低病人再入院率［15］。欒慶浩［42］采用遠程醫療技術對COPD病人進行干預的研究發現，遠程監測可顯著提升穩定期COPD病人的自測健康。

3.3 將證據總結應用于臨床的注意事項

本研究是基于循證形成證據總結，過程科學、嚴謹，但在證據應用過程中不可直接照搬。應結合醫院的環境和條件、決策者意愿、病人意愿等，充分考慮證據的可行性、適宜性。許多國家出院計劃發展較成熟，并且已應用廣泛，醫務人員和病人均對出院計劃有一定的認知。然而，在我國，出院計劃處于初級階段，醫護人員和病人對相關知識了解較少。因此，在應用證據前建議結合醫院、病人的具體情況、證據的可行性和適用性，制訂個性化的、科學有效的出院計劃方案，以確保病人照護的連續性，提高護理工作質量。

3.4 本研究的局限性

本研究存在局限性，如僅納入語種為中文和英文的文獻，有可能遺漏高質量的證據，且多為國外文獻，與國內存在地域及文化差異。

4 小結

本研究總結了COPD出院計劃的最佳證據，并從出院計劃目的、計劃原則、計劃內容3個方面提出實踐建議，旨在促進醫務人員依照最佳證據，規范出院計劃實踐行為。下一步將開展COPD病人出院計劃最佳證據的應用，推動證據的實施，讓病人受益。

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（收稿日期：2023-09-18；修回日期：2024-06-22）

（本文編輯賈小越）

作者簡介 李映亭，主管護師，碩士研究生在讀

*通訊作者 王衛紅，E-mail：wangweihong3001@163.com

引用信息 李映亭，王衛紅，呂倩，等.慢性阻塞性肺疾病病人出院計劃的最佳證據總結［J］.循證護理，2024，10（14）：2511-2516.